北京京城明鉴法医学研究院
文证审查意见书
 京法[2014]伤论字第99号
一、基本情况
委 托 人：XX
委托事项：患者XX左耳鼓膜穿孔是否与2013年12月24日乘坐飞机（海南航空-HU7709）之间存在因果关系。
受理日期：2014年12月1日
送检材料：1、XX受伤害简述复印件1份；2、广东省医疗机构门（急）诊通用病历复印件1份；3、广东省中医院大学城医院病历复印件1张。
审查日期：2014年12月1日～2014年12月10日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XX，男，出生日期：1974年6月3日。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人介绍及送检材料记载：患者XX经常因出差乘坐飞机。2013年12月24日（23:40~23:50）乘坐海南航空HU7709次航班由北京出发至深圳，飞机起飞后不久即感耳朵不适、耳鸣后剧烈疼痛，飞行过程中持续阵痛，待航班降落时疼痛再次加剧。抵达深圳后，因次日（12月25日）洽谈业务未去诊治，12月26日由同事陪同就诊于深圳市福华中西医结合医院，医师告知其为航空性高压创伤性耳膜穿孔。12月27日再次就诊于广东省中医院大学城医院急诊科，并接受输液治疗，12月29日返回北京并在通州区京通医院继续输液治疗。现委托人委托我处对此次乘坐飞机与左耳鼓膜穿孔之间的因果关系进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、广东省医疗机构门（急）诊通用病历摘：
病历内容：就诊时间：2013年12月26日。
左耳疼痛2~3天，乘飞机后。有过敏性鼻炎病史。
PE：左耳外耳道内见耵聍，鼓膜无法窥视。
2013年12月26日耳鼻喉科内窥镜影像诊断报告单镜下所见：左侧外耳道见耵聍阻塞。
Tone Audiogram（纯音测听）：Left：500Hz：60dB，1kHz：50dB，2kHz：55dB。
Tympanogram（鼓室导抗图）：显示鼓室负压。
2、2013年12月27日广东省中医院大学城医院病历摘：
PE：左侧外耳道通畅，鼓膜充血明显。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家参与会诊、研讨。
（三）体格检查
缺席查体。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）正常鼓膜解剖特点
鼓膜介于鼓室与外耳道之间，是中耳的一侧门户，它把外耳与中耳隔开，保护着中耳腔。鼓膜由3层组织组成，外层为上皮层，中间为纤维组织层，内层为粘膜层。其位于中间的纤维组织层又分为2层，浅层为放射状纤维、深层为环状纤维，使鼓膜构成半透明并富有一定弹性的薄膜。其厚度约为0.1mm。
（二）飞机起落期间因机舱内气压变化可引发重度航空性中耳炎（耳气压伤）即气压性鼓膜穿孔
航空性中耳炎是职业性航空病的一种。鼓膜穿孔的主要原因是咽鼓管通气功能不畅，鼓室内外气压不平衡，常因座舱失密封及快速下降时外界气压高于内耳，鼓膜承受压力过大时发生。当耳部受到气压冲击时，外耳道气压急剧改变，气压瞬间达到34．32KPa／cm2时鼓膜出现破裂，伤及中耳，压强大不但伤及鼓膜还可能伤及听骨链，引起听骨链脱位及骨折，严重者可能引起迷路损伤或震荡，而引起内耳损伤。因咽鼓管具有调节中耳气压与大气压平衡的作用，因此，正常情况下，鼓室内气压与外耳道气压相等为1个大气压。当外耳道内压力因为气压骤变如乘坐飞机、掌击、潜水时外耳道气压增加等，使外耳道内气体压力明显高于鼓室内1个大气压的压力时，造成鼓膜内、外巨大的压力差，从而使厚度仅0.1mm薄弱的鼓膜破裂，外耳道的气体压力能量得以在鼓膜破裂处释放，临床即表现为鼓膜穿孔。中耳腔内气压突然急剧上升，也会发生鼓膜内外气压不平衡，如用力擤鼻涕致使中耳内气压自内向外猛烈冲击鼓膜，也可使鼓膜破裂穿孔。理论上，鼓膜破裂的位置应该位于脆性较大、弹性较小并薄弱的一个位点如前下部，依单位时间内气压(压强)变化的大小而出现一个独立的大穿孔或小穿孔，穿孔后使压力能量被吸收，不至于在鼓膜的其他位置再发穿孔即多发穿孔。
该类穿孔一般在飞行下滑、起飞过程中由于机舱内出现强烈的气压变化时发生。患者突感左耳内有、似有热流/发热，后出现明显的压耳现象，疼痛、耳鸣，听力下降等。据送检材料及委托人称：本例患者有航空飞行气压变化的暴露史（12月24日乘坐飞机时经历气压明显变化），具有相应的临床表现（耳疼痛、耳鸣及听力下降等）及辅助检查结果（纯音测听及鼓室导抗图均显示异常），结合职业卫生学调查资料，并考虑到目前尚无充分证据证明其为分泌性中耳炎及中耳腔和咽鼓管本身原发性疾病如鼻窦、鼻咽部畸形、肿瘤等，故此，综合分析认为患者XX左耳鼓膜穿孔与2013年12月24日乘坐飞机（海南航空HU7709）之间存在一定因果关系。
五、审查意见
患者XX左耳鼓膜穿孔与2013年12月24日乘坐飞机（海南航空-HU7709）之间存在一定因果关系。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
张继宗 原公安部物证鉴定中心（研究员）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一四年十二月十日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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[13]吕心红，夏蓉，伦杰．外伤性鼓膜穿孔113例临床分析[J]．山东医药，2008，48(3O)：8．
[14]杜秀本.孔庆东．46例外伤性鼓膜穿孔听力检查与分析[J]．中华临床医药杂志，2002，3(24)
[15]刘汝利.华北煤炭医学院附属医院耳鼻咽喉科气压伤致鼓膜多发穿孔3例力学分析.
[16]GBZ/93-2010《职业性航空病诊断标准》,
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；供有关机关参考使用。
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