北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第08号一、基本情况
委 托 人：刘秉权
委托事项：1、X人民医院医院（以下简称“医方”）对患者XX实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确过错参与度。
受理日期：2015年2月5日
送检材料：1、2014年4月8日~2014年12月9日X人民医院医院住院病历（病案号：20083749）复印件1份；2、委托人身份证复印件1份；3、影像学片3张（电子版）。
论证日期：2015年2月5日～2015年2月8日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XX，男，身份证号：AA，住址：乌拉特前期乌拉山镇。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者XX主因“摔伤后意识障碍4小时”就诊于医方，急诊以急性闭合性颅脑损伤收治入院。经诊治，其于2014年12月8日出院，出院时患者处于植物生存状态。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行法医学专业论证。
(二)文证摘抄
2014年4月8日~2014年12月9日X人民医院医院住院病历（病案号：20083749）
主诉：摔伤后意识障碍4小时。
现病史：...伴鼻部活动性出血。
体格检查：瞳孔：左=右=2.5mm。意识：嗜睡。脑膜刺激征：颈强直（+），Kernig征（+），Brudzinskis征（+）。浅感觉：痛觉、温觉、触觉（有），深感觉：位置觉、震动觉（有）。GSC评分：13分。
专科情况：嗜睡状态，右枕部肿胀明显、压痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。鼻腔无异常分泌物。Ⅳ级肌力。双侧霍夫曼征及巴彬斯基征阴性。
辅助检查：1、蛛网膜下腔出血；2、左颞叶、双侧额叶脑挫裂伤。
入院诊断：急性闭合性颅脑损伤：左颞叶、双侧额叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；右枕部头皮下血肿。
手术记录：术前诊断：急性特重型闭合性颅脑损伤：1、左颞叶、双侧额叶脑挫裂伤；2、脑肿胀并脑疝形成；3、蛛网膜下腔出血；4、尿崩症并水电解质紊乱；5、右枕部头皮下血肿。术后诊断同术前诊断。
手术名称：开颅血肿清除术去骨瓣减压术。手术过程：...颅骨钻孔后铣刀、咬骨钳形成大小约10×10cm大骨窗。见双侧额部硬膜张力极高，发蓝色。给20%甘露醇脱水。...脑压下降后弧形切开硬脑膜，见双侧额颞叶广泛脑挫裂伤，以左额叶为著，蛛网膜下腔出血明显，脑压高，脑搏动不明显。清除额颞叶挫伤坏死脑组织及血肿，量约20ml。脑压明显下降，脑搏动无明显改善。...出血600ml。
2014年4月8日头颅CT片（片号：CT64326）示：可视层面颅脑结构对称，双侧侧裂池、纵裂池、鞍上池及部分脑沟裂内均见高密度影填充，左颞叶、双侧额叶均见斑片状高密度影，其周围低密度水肿影。
2014年4月10日头颅CT（CT号：CT64754）（2014年4月11日报告）
示：检查所见：颅脑多发伤复查，与2014年4月8日CT比较，双侧大脑多发挫裂伤水肿较前更加明显，蛛网膜下腔积血有吸收，脑室受压，中线略右移，余同前报告所述。
2014年4月11日头颅CT片（CT号：CT64816）示（ICU）：检查所见：颅脑多发伤复查，与2014年4月10日CT比较，双侧大脑多发挫裂伤水肿较前更加明显，脑底池变窄，余变化不明显，同前报告。
2014年4月13日头颅CT片（CT号：CT64888）示：检查所见：颅脑多发伤开颅术后复查，与2014年4月11日CT比较，双侧额叶血肿清除较前减小，双侧大脑多发挫裂伤灶，水肿较前更加明显，脑室受压明显。双侧枕叶见大片低密度影。脑底池变窄，余变化不明显，同前报告。
2014年4月15日头颅CT片（CT号：CT65024）示：检查所见：颅脑多发伤开颅术后复查，与2014年4月13日CT比较，双侧枕叶、左颞叶梗塞水肿范围较前扩大，环池变窄，脑干受压，脑干内似见低密度梗塞灶，颅内积气较前减少，双侧大脑多发挫裂伤灶密度较前略变淡。余变化不明显，同前报告。双肺背侧见萎陷肺组织影。
2014年4月21日头颅CT片（CT号：CT65379）示：检查所见：颅脑多发伤开颅术后复查，与2014年4月17日CT比较，右额骨瓣口部脑膜脑脊液膨出。余变化同前报告。
与2014年4月15日CT比较，肺萎陷范围扩大并肩斑片状感染病灶。
2014年4月26日头颅CT片（CT号：CT65682）示：检查所见：颅脑多发伤开颅术后复查，与2014年4月21日CT比较，右额硬膜下积液较前增多，骨瓣口部脑膜脑脊液膨出较前明显。余变化不明显，同前报告。
与2014年4月21日CT比较，双肺下叶萎缩范围缩小，感染灶较前吸收。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于术前、术中医方诊疗行为的分析、评价。
1、医方对于患者入院时查体尚欠仔细；亦不排除其存在对患者护理/监护不力之过失行为。
（1）如，现病史记载“...患者伴鼻部活动性出血”，而在体格检查中记载鼻腔无异常分泌物；在体格检查记载瞳孔：左=右=2.5mm。而在专科情况记载双侧瞳孔等大等圆，直径3mm；闭合性颅脑损伤轻型：主要是指单纯脑震荡，GCS13~15分；中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅底骨折及蛛网膜下腔出血，昏迷在6小时以内，GCS8~12分，本例患者查体后GCS为13分，术前诊断却为急性特重型闭合性颅脑损伤（若系病情发展，则应另行评定GCS分值），等。
（2）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。如呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机辅助呼吸；对呼吸道内分泌物增多、影响气体交换且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开，等。本例患者入院时处于“嗜睡”状态，之后呼吸道状态尚不知情；开颅术后患者即出现双肺背侧萎陷等。故，患者是否存在呼吸道不畅影响氧供或吸入性肺炎等可能，尚待提供全部病历资料后进一步核查。
（3）若有条件应行持续颅内压监测。颅内压为15~20mmHg时，仅需行一般的脱水治疗；当颅内压为20~40mmHg时，需加强脱水治疗；颅内压达到40~60mmHg，则为严重颅内压增高，脑组织处于缺血状态，如不能使颅内压有效下降，势必将由于长时间缺血或脑疝而使脑组织发生不可逆性损害。可给予脱水、激素治疗和巴比妥治疗，亦可可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。对此，尚需结合护理记录予以分析、判断。
2、医方在术前对患者保守治疗方案欠妥，存在医疗过失行为。
几乎所有脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。颅内压增高总体治疗方案：（1）改善脑缺氧。若有呼吸道梗阻时，保证呼吸道通畅，需要时尽早做气管切开，并随时观察病人呼吸情况。如出现低氧或高碳酸血症时，需采用辅助呼吸，控制性通气。（本例于4月9日曾使用碳酸氢钠，考虑系纠正代谢性酸中毒）（2）解除病因：解除病因是治疗脑水肿根本，脑挫裂伤浸渍、坏死、液化组织及蛛网膜下腔出血清除血肿。（3）脱水治疗：每日限制入水量小于1500ml，并控制钠盐补给。甘露醇+速尿最常用，可辅以浓缩血清白蛋白，脱水降压快，甘露醇中加入氨茶碱+VC可提高疗效。脱水药1次/6~8h。
本例患者受伤当日（2014年4月8日）头颅CT片示：双侧侧裂池、纵裂池、鞍上池及部分脑沟裂内均见高密度影填充，左颞叶、双侧额叶均见斑片状高密度影，其周围低密度水肿影。其存在广泛的蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤。对于创伤性蛛网膜下腔出血患者脑膜刺激征明显，CT扫描有侧裂池、基地池积血，腰椎穿刺证实有血性脑脊液且无明显颅内高压者，如本例患者，应给予尼莫地平，辅以低分子右旋糖酐、丹参等药物解除脑血管痉挛，改善微循环。亦可反复腰椎穿刺排出血性脑脊液，对减轻头疼、改善脑循环和促进脑脊液吸收有帮助。必要时可注入氧气。综合分析医嘱认为：医方在4月10前的治疗措施欠妥，存在过失行为。若患者4月8日业已存在脑水肿（CT号：64380显示脑挫裂伤灶水肿较前加重，提示其处于动态进展过程中），则可给予卧床、过度换气、间断（而非持续）低流量吸氧、激素及脱水等常规治疗，适当限制液体入量。其中，脱水治疗常用药物有20%甘露醇、速尿、甘油果糖、人体血蛋白等，禁用高渗糖。如将甘露醇和速尿联合应用，可使颅内压降低更明显，降压的时间有延长，较单纯使用甘露醇疗效好。激素治疗可以增强病人对创伤的适应能力，对降低脑水肿可有帮助。必要时可使用大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。经脱水和激素治疗仍不能有效控制脑水肿发展，病情危重的病人，可考虑冬眠降温及巴比妥疗法。硫喷妥钠初始剂量5~10mg/（kg·h），静脉滴注，连续用4h，在给予维持剂量1.5~2mg/（kg·h），病情稳定数日或1w停药。对此，医方在4月11日前施行的保守治疗方案欠妥，存在医疗过失行为。
3、其它
每日出入量应保持平衡，在无过多失钠情况下，含盐液体500ml/d生理盐水即已满足生理需要，过多则会促发脑水肿。补充含糖液体时，注意预防血糖过高，以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒；必要时可用适量胰岛素纠正，并按血糖测定值及时调整剂量。若病人3~4天不能进食，可放置鼻饲管，给予流质饮食。
4、医方对于患者病情重视不够，致使手术开颅术时机选择延误，其存在医疗过失行为。
（1）脑挫裂伤脑水肿致脑疝形成的发病机制：脑血管挫裂出血早期，首先继发脑微循环血管扩张，血流缓滞，脑组织缺氧毛细血管通透性增加，水分自血管内向外移动引发脑水肿。颅内压力增高压迫脑静脉和静脉窦，静脉回流缓慢，脑组织淤血加重，发生脑水肿；颅内血管破裂出血刺激脑动脉痉挛，脑血供受阻，脑细胞缺氧，形成恶性脑水肿，当脑水肿发展一定程度时，颅内压增加超过颅内动脉压，脑血液循环出现明显障碍，反过来又会加重脑水肿急剧恶化，蔓延至脑干以及全脑，使脑干受压下移，扭曲，导致脑干生命中枢衰竭。脑挫裂伤并发严重的颅高压继发脑疝，需要立即开颅减压，清除挫裂伤脑组织和血肿，去除骨瓣。文献报道外伤性脑肿胀多发生于伤后4～14 h，多数患者在伤后72 h内出现脑疝。额极脑挫裂伤部分病人可由于出血或挫伤水肿液化使病情突变，发生脑疝，如本例患者。
（2）由于额叶为脑功能相对的“哑区”，受伤早期患者意识障碍相对较轻，因此，双额叶脑挫裂伤不容易引起医生及患者家属的重视，往往延误治疗。由于特殊的解剖部位，随着脑水肿的逐渐加重，极易发生中央型脑疝，导致呼吸、循环功能衰竭，甚至死亡。临床医师对于双侧额叶脑挫裂伤未达到手术指征需要进行保守治疗的患者，要严密观察病情的变化，可放宽手术指征，及时采取手术治疗，以免造成严重后果。本例患者病情变化未引起医方高度重视。
（3）原发性脑挫裂伤一般无需手术治疗，但对脑挫裂伤严重、因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高、降低颅压处理无效，颅内压达40mmHg或顺应性较差时，甚至脑疝形成时，则具有手术适应证，应及时（争分夺秒）施行开颅手术清除血肿及挫碎坏死糜烂组织及小的凝血块清除。并在术后进行有效的监测指导治疗，才能降低病人的死亡及致残率。一般认为伤后早期如出现以下情况应首先考虑手术治疗：① 动态复查头颅CT示水肿（低密度影）范围进行性扩大（如本例），侧脑室额角明显受压者；② 常规CT扫描示颅底损伤超过2／5前颅窝，连续累及2个平面以上者；③颅脑CT扫描示一侧脑内血肿量大于20ml（如本例术中清除血肿及坏死组织约20ml），脑水肿广泛，侧脑室额角受压消失，环池结构消失，或挫裂伤周围脑水肿直径>5cm，不论患者意识情况及血肿量如何；④脱水剂治疗中，需反复用脱水药物控制症状的患者，即使复查病灶无增大，也存在严重的颅内压增高，应高度重视或考虑早期手术。⑤其他还包括如呼吸异常，应警惕枕骨大孔疝的形成；患者血压升高，特别是收缩压升高，脉搏缓慢洪大，脉压差增大，且呼吸伴鼾声，应考虑脑疝前驱期；现头痛、躁动和呕吐应重视是否伴有颅内压升高等。
本例患者于2014年4月8日头颅CT片示：可视层面颅脑结构对称，双侧侧裂池、纵裂池、鞍上池及部分脑沟裂内均见高密度影填充，左颞叶、双侧额叶均见斑片状高密度影，其周围低密度水肿影。4月10日头颅CT与4月8日CT比较，双侧大脑多发挫裂伤水肿较前更加明显，脑室受压，中线略右移，提示前驱/脑疝影像征象。影像科当日并未出具书面报告，而是于4月11日报告。期间，医方仍未予病情变化以足够重视并采取积极有效的治疗措施。4月11日再次行头颅CT与4月10日CT比较发现双侧大脑多发挫裂伤水肿较前更加明显，脑底池变窄。此时患者病情一直处于动态进展过程，且已危重（尿崩症出现；手术中见脑压高，脑搏动不明显，清除坏死组织及血肿后，脑搏动无明显改善等，提示脑疝尚未彻底解除）。据研究显示：脑疝出现后l h内的手术效果最佳，超过3 h手术效果一般较差。医方于4月11日方行开颅手术治疗，明显存在延误治疗的过失行为。
5、手术前是否履行相应的告知义务及手术方式选择的分析
（1）术前常规准备如签署手术知情同意书、签署输血意外知情同意书、麻醉医师术前访视病人记录单，签署麻醉意外知情同意书。送检材料未提供，尚待核实。
（2）选择标准外伤大骨瓣减压术治疗脑疝的优点：①暴露范围更加充分，使手术视野更加清楚，为血肿、失活脑组织的清除提供方便，可以在直视条件下进行止血处理，为蛛网膜下腔血性脑脊液的清洗、挫裂伤区坏死脑组织的清除提供方便；可以使95％的单侧幕上急性颅内血肿得以清除；可以对矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血，以及前颅窝、中颅窝的颅底出血进行有效控制；使迟发性血肿和再次手术率降低。②骨瓣骨窗的范围更大、位置相对较低，对术后脑肿胀、脑水肿程度的缓解具有促进作用，减压后对脑疝的还纳具有积极的促进作用，使救治成功率提高。③患者早期进行标准大骨瓣减压术进行治疗可迅速改善其脑部血流量，并提高其脑组织的氧分压。④标准外伤大骨瓣减压联合扩大减张缝合硬脑膜，可以防止硬膜外渗血进人到蛛网膜的下腔，使脑血管痉挛、术后粘连、切口脑脊液漏及切口疝形成的可能性降低。
本例，通过分析手术记录（因手术记录过于简单）认为其开颅方式非“标准外伤大骨瓣开颅术”法。本例术中见：清除坏死脑组织及血肿后，脑搏动仍然不明显（脑搏动尚未恢复，常规不宜轻易关闭切口，要反复生理盐水冲洗，同时看是否遗漏血肿，如遗漏一定要清除，非功能区失活脑组织一定要彻底清除，如脑搏动仍未恢复，说明脑疝仍未复位，可采取头低位，行腰穿向内注入过滤空气20～30ml，常可使脑疝复位，若仍不能复位，则可经颞叶下面轻抬钩回使之复位），术后复查CT（如4月13日、4月15日、4月17日）示双额叶血肿未彻底清除，挫裂伤灶水肿扩大、脑肿胀较术前更加明显，脑干受压等均提示其手术效果不良，故此，不排除因手术方案如开颅方式选择不当和（或）手术中操作不符合诊疗常规之过失行为所致。因开颅术后脑水肿常见原因包括手术操作不当；术中损伤大的回流静脉或大的供血动脉等。
（3）颅内手术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑膜，若因脑张力大硬脑膜无法缝合时，应采用腱膜或其它组织修补缝合硬脑膜。缝合硬脑膜的理由：防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；减少术后硬脑膜下脑内感染；防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；减少术后外伤性癫痫发生率。本例，医方亦未行硬脑膜缝合，而是将其敞开。
（二）关于术后医方诊疗行为
1、术后根据手术情况，每30~120min观察一次病情，包括生命体征、神志。术后6小时病人仍不清醒者，应进行CT检查。根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。若病人术后5天仍体温升高，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验。如确有颅内感染，选择适宜的抗生素，控制感染。
2、术后康复治疗：预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力。
目前尚未提供病程记录及护理记录，对此，暂无从判断医方的诊疗行为。
综上所述，X人民医院医院对患者XX实施的诊疗行为存在过错；该医疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在直接因果关系；过错参与度建议拟60~80%。
五、论证意见
1、X人民医院医院对患者XX实施的诊疗行为存在过错；
2、该医疗过错行为与患者目前的损害后果之间存在直接因果关系；
3、医疗过错参与度建议拟60~80%。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
李生兴 法医学硕士（法医师）
刘洪田 副主任医师
张继宗 研究员（原公安部物证鉴定中心）
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年二月八日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]中华医学会呼吸病学分.神经外科学分册.
[7]2]江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南(修订版)[M]．上海：第二军医大学出版社。2003。37．
[8]卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发
[9]赵奇煌，李涛．专家笔谈一脑疝[J]．中国全科医学，2008，11(7)：598-601．
[10]李晓兵，智明，任国荣．重型颅脑损伤的临床综合治疗[J]．甘肃医药，2009，28(03)：178-180．
[11]陈建庆．急诊外伤性颅脑损伤手术的麻醉处理[J]．湖北民族学院学报(医学版)，2006，23(03)：46—49．
[12]张远征．急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J]．中华神经外科杂志，1987，3(4).
[13]邬建中．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并脑疝的l临床观察[J]．云南医药，2010，31(1)：91—93．
[14]刘宏志．应用标准大骨瓣减压术治疗脑疝患者的疗效观察[J]．医学临床研究 2008．25(21：349—350．
[15]罗有才．石伟．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并脑疝[J]．陕西医学杂志，2006，35(11)：1456 1457
[16]刘映.高危妊娠监护治疗学[M]．第一版．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997．62.
[17]喻厚丰，查晓华．标准大骨瓣减压术治疗重型顿脑损伤的临床疗效[J]．中国医药指南，2Ol2，1O(4)：157—158．
[18]何源．改良去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床研究[J]．中国医药科学，2012，2(16).
[19]汪涛．52例重度颅脑损伤大骨瓣减压治疗的临床分析[J]．中国当代医学，2O10，17(36)：24-25．
[20]江基尧. 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J] .中华神经外科杂志，1998，14 (6 ) :381 .
[21]周良辅. 神经外科手术图解[M〕. 上海:第二军医大学出版社，199 8 . 15 3 .
[22]江基尧，于明现，朱诚，等. 284 例急性颅损伤病人临床疗效分析〔J] ·中华神经外科杂志，20 1，17(3 ) :18 .
[23]吕立权. 标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中应用〔J] . 国外医学神经病学和神经外科学分册，2002. [24]王忠诚. 神经外科手术学[Ml . 北京:科学出版社.
[25]陈大伟．大面积脑梗死外科治疗50例临床分析．中国老年学杂志，2006，26(1)：111—112．
[26]王飞.双额叶重度脑挫裂伤的早期救治体会[JJ．重庆医科大学学报，2010，35(7)：1127—1128．
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
