北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]病论字第11号 一、基本情况
委 托 人：XX
委托事项：伤者XXX右颞部硬膜下血肿、左颞部积液及右侧蛛网膜下腔出血的成因分析。
受理日期：2015年2月20日
送检材料：1、2014年9月4日~9月12日XXXX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（AA司鉴中心[2014]法临鉴字第9-6-1号）复印件1份；2、2014年9月4日~9月12日XXXX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（AA司鉴中心[2014]法临鉴字第9-6-2号）复印件1份；3、犯罪嫌疑人基本情况复印件1份；4、受案登记表复印件1份；5、提讯证复印件1份；6、询问笔录复印件1份；7、抓获经过复印件1份；8、关于王振山同志党员身份证明复印件1份；9、重新鉴定申请书复印件1份；10、通辽市科左中旗人民医院住院病案（病案号：1400001529）复印件1份；11、内蒙古民族大学附属医院住院病案（病案号：246519）复印件1份；12、立案决定书复印件1份；13、拘留证复印件1份；14、批准逮捕书复印件1份；15、鉴定意见通知书复印件1份；16、传唤证、起诉意见书复印件各1份。
论证日期：2015年2月20日～2015年3月5日
伤 者：XXX,女，身份证号码：SSS，住址：FF。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2014年2月23日XXX因身体不适相继就诊于当地卫生院、科左旗人民医院及内蒙古民族大学附属医院，医院诊断为蛛网膜下腔出血，右颞硬膜下血肿、左侧硬膜下积液及右侧大脑中动脉瘤等，2014年3月8日行右侧扩大翼点开颅动脉瘤夹闭、去骨瓣减压术。2014年9月12日XXXX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（AA司鉴中心[2014]法临鉴字第9-6-1号）鉴定意见为“被鉴定人XXX被他人用钝性物体打击左颞顶部与蛛网膜下腔出血、右颞部硬膜下血肿、左侧额颞部硬膜下积液存在因果关系。脑血管瘤未破裂与外伤无因果关系”。现委托人对该鉴定意见存有异议，故委托我院通过审查送检文证资料复印件对其予以分析、论证。
(二)文证摘抄
1、2014年2月23通辽市科左中旗人民医院住院病案（病案号：1400001529）摘：
病例特点：老年女性，急性起病；该患者2小时前与人争吵（具体情况不详）后出现头痛，恶心、呕吐数次。门诊查头部CT示右侧蛛网膜下腔出血，建议复查待排除脑挫裂伤。
查体：...两鼻孔有鲜血流出。
2014年2月23日检验报告单：血小板（PLT）124（参考值：125~350×109/L），血小板分布宽度17.2（9~17%）。2014年2月23日CT所见：右侧外侧裂池及脑沟内见密度增高影，考虑右侧蛛网膜下腔出血；建议复查待排除脑挫裂伤。
出院时情况：仍阵发性昏迷。
2、2014年2月23日~4月2日内蒙古民族大学附属医院住院病案（病案号：246519）摘：
门（急）诊诊断同入院诊断：蛛网膜下腔出血。主诉：头部外伤后头痛、头晕5小时。个人史：吸烟史平均10支/日，时间30年。左颞顶部头皮肿胀，约5.0cm×5.0cm，压痛。专科情况：神志：昏睡。2014年2月24日CT诊断报告单：右侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。2014年2月27日CT诊断报告单：右侧颞部硬膜下血肿，左侧基底节梗塞。2014年3月7日MRI诊断报告单：右侧大脑中动脉远端动脉瘤；左侧额颞部硬膜下积液。2014年3月8日CT诊断报告单：右侧大脑中动脉动脉瘤；左侧颈内动脉远端异常突起血管影，考虑动脉瘤可能。2014年3月1日检验报告单：甘油三酯2.31（参考值：0.9~1.7mmol/L）。
2014年3月8日手术记录：...侧裂区广泛蛛网膜下腔出血。
出院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、右侧大脑中动脉动脉瘤；3、右颞硬膜下血肿；4、左侧额颞部硬膜下积液；5、左颞顶部头皮挫伤；6、双肺炎症；7、肝囊肿；8、左肾囊肿。
3、2014年9月4日~9月12日XXXX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（AA司鉴中心[2014]法临鉴字第9-6-1号）摘：
鉴定意见：被鉴定人XXX被他人用钝性物体打击左颞顶部与蛛网膜下腔出血、右颞部硬膜下血肿、左侧额颞部硬膜下积液存在因果关系。脑血管瘤未破裂与外伤无因果关系。
4、2014年2月25日第1次询问XXX笔录：问：他用拳头怼你脑袋什么部位了？答：怼我后脑勺了，然后差不多头顶部磕车门了。
2014年2月24日第1次询问f笔录：...在屋里，我婆婆对我说，“刚才把柱用拳头怼我后脑勺了”。
三、检验过程
（一）检验方法
参照依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
（二）特邀专家
本案特咨询了北京某三甲医院相关专业临床专家意见。
四、分析说明
根据送检病历材料复印件并结合案情及专家会诊意见，分析如下：
（一）从成伤机制分析，若伤者XXX枕部（如其所述“后脑勺”）遭受拳击作用，则其左颞部头皮挫伤（若确证其存在）、左侧硬膜下血肿及右侧硬膜下积液难以形成。
一般来说，损伤的法医学检验鉴定主要包括损伤着力点的确定、损伤受力（打击）方向的确定、受力（打击）次数和顺序的确定以及致伤物推断。损伤着力点是指物体直接与组织接触引起损伤的位置，通常也是受力最大的位置，或者是受力的起始位置。力是具有方向和大小的矢量，所以，受力方向实际上就是一个特定损伤完成的起止状态。枕部着力的着力点伤多为小脑半球挫伤、出血，对冲伤多发生在对侧额叶的挫伤、出血。
本例患者若确系“后脑勺”（枕部）受力，则损伤部位一般为枕部着力处的头皮及其所对应的头皮下软组织、颅骨或枕叶脑组织的挫伤、出血，和（或）额叶脑组织挫伤、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血。首先，送检病历记载患者左颞顶部头皮肿胀（与其供述不一致），而询问笔录中首诊医院医师称检查了头部却未见有损伤，对此（是否系损伤的着力部位），建议进一步结合案情予以核实。其次，右侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血及左侧额颞部硬膜下积液等损伤不符合“后脑勺”（枕部）受力形成的成伤机制。
（二）硬膜下血肿和硬膜下积液既可以是外力作用所致，也可以是自发形成，本例患者右侧硬膜下血肿和左侧硬膜下积液的形成，不能排除系因自身原因所致。
1、本例患者右侧硬膜下血肿的形成尚不能排除系由自身原因所致的可能
（1）硬膜下出血可由外伤引起，也可由于自身病变自发性或在某种诱因下出血。外伤性硬膜下出血特点：①因其出血多累及脑皮质及其血管，故其常伴有较重的脑挫裂伤；②可伴有硬膜外血肿（发生率为10%）；③多见于着力处的对侧（有人统计149例硬脑膜下血肿，位于受力对侧者占55.7%）；④额顶部出血最为常见，双侧为主（摘：全国高等学校教材.《法医病理学》）。本例患者目前所见右侧硬膜下血肿的特点均不符合以上常见的外伤性蛛网膜下腔出血的特征。
（2）硬膜下出血多由静脉出血引起，起病未必急骤。也可见某种原因导致的亚急性或慢性出血，早期出血量少而不发生明显症状，常在伤后三周以上出血量增加，达到一定量后才出现明显的症状（如剧烈头疼）与体征。年纪较大者常无明确外伤史，因为老年人脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉变长、变薄，症状更不明显（摘：公安部物证鉴定中心《法医损伤学》）
。本例而言，是否存在以上情形，则需要复阅影像学片，若见以纤维母细胞增生即机化膜形成则可确证其为慢性或亚急性。
（3）据统计，约25%硬膜下出血系由大脑表面的脑动脉瘤或血管畸形自发性破裂所致；脑萎缩患者如老年患者的硬脑膜下空隙增宽，桥静脉可呈游离状，有时可因咳嗽、打喷嚏、便秘甚至情绪激动等因素或不明原因自发性导致出血。本例同样亦不能排除因自身脑动脉瘤或血管畸形自发性或在某种诱因下破裂出血的可能。
综上所述，本例患者右侧硬膜下血肿的形成尚不能排除系由自身原因所致的可能。
2、本例患者左侧硬膜下积液的形成不能排除系由自身原因所致
（1）脑脊液在硬膜下腔的聚积，又称为硬膜下水瘤或硬膜下囊性变，硬膜下积液可由蛛网膜囊肿破裂形成（摘：宋国余《影像诊断动态图谱与临床应用》,军事医学科学出版社,2012.02,第226页）。
（2）外伤性硬膜下积液很少单独出现，往往在同侧脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血后数天出现。 本例患者左侧硬膜下积液却并未伴有同侧蛛网膜下腔出血和（或）脑挫裂伤。
（3）硬膜下积液可以来自于血管漏出液，如长期卧床患者，由于脑组织重力作用也可以引起硬膜下积液，量约50~60ml（摘：高宜录.《中枢神经系统急症》,科学出版社,2011.09,第195页）。也可以是自发性硬膜下血肿吸收形成（摘：刘金丰《临床申请影像学检查手册》.广东科技出版社,2009.10,第5页）。还可因渗透压升高、脑搏动作用、炎症及严重重吸收障碍等多种因素所致（摘：张延平.《颅脑损伤的现代治疗》,人民军医出版社,2003年01月第1版,第77页）。本例亦不能排除因上述某种原因所致。
综上所述，2014年3月7日MRI诊断报告单显示本例患者右侧大脑中动脉远端动脉瘤；左侧额颞部硬膜下积液，其并不具备上述外伤性硬膜下积液常见典型“伴发”的影像学特征，故不能排除其系由外伤以外如上述列举的其它病因所致。
（三）蛛网膜下腔出血分为外伤性和病理性（自发性），本例患者蛛网膜下腔出血的根本原因不能排除系因自身因素所致。
1、蛛网膜下腔出血分类及特点
蛛网膜下腔出血分为外伤性和非外伤性（自发性），外伤性蛛网膜下腔出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫裂伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤史头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。故其特点之一为出血部位常位于脑挫裂伤的位置。年龄多见于20~50岁。而非外伤性蛛网膜下腔出血多无脑挫裂伤，病因多见于脑动脉瘤和血管畸形，且其极易被误认为外伤性蛛网膜下腔出血。
2、本例患者“右侧大脑中动脉远端动脉瘤”行手术夹闭术，仅能证实该动脉瘤未破裂，并不能排除其不存在多发动脉瘤并于此次事件中自发破裂导致出血的可能。
（1）大量实际案例报道证实多发性脑动脉瘤存在较高的发病率。北大人民医院杨莘在《神经科护理必备》记载：多发脑动脉瘤发病率约在20%。另有研究显示：多发动脉瘤占颅内动脉瘤的20％～30％【1】。某三甲医院统计了近年来收治的脑动脉瘤共161例，其中21例为多发性脑动脉瘤，约占13%。21例病人共有49枚动脉瘤，有4例各有3枚，1例有5枚，有7例动脉瘤呈双侧分布。据Yazavgil总结文献中27组的报告，结合脑血管造影及尸检的结果综合估计，多发性脑动脉瘤约占颅内动脉瘤病人的2O%左右，约47%位于双侧。故其发病率较高。
（2）多发脑动脉瘤易漏诊。多发性动脉瘤一次确诊率约8O%左右，部分动脉瘤在术中或尸检时偶然发现。多发性脑动脉瘤漏诊的原因主要有：①脑血管造影仅显示一个动脉瘤，且出血部位与所显示动脉瘤位置一致。②造影时早期或迟发脑血管痉挛仅显示单个动脉瘤，此种情况尤为常见。③ 术中未能仔细解剖侧裂及脑底池，而遗漏较小的动脉瘤。④造影时未能充分旋转至各个部位，动脉瘤为其他血管影像所掩盖。
（3）本例患者具有罹患多发性脑动脉瘤的诸多危险因素。研究人员殷尚炯从全世界所有已发表的(中文和英文)关于多发动脉瘤危险因素的论著中查找符合纳入标准（以论著、原始数据的形式，DSA诊断为结果的）检索Medline(1976～2005)、EM(1990～2002)光盘数据库及中文CBM(1978～2005)的文章总结分析认为：①性别与多发动脉瘤的发病有密切的关系，女性为多发动脉瘤的危险因素；②提示吸烟与多发动脉瘤的形成有关,其中女性、吸烟患者患多发动脉瘤的风险分别为男性、非吸烟者的1.92倍、2.66倍【2】。青岛大学医学院杨新生【3】在“多发性脑动脉瘤的临床治疗”中也有类似报道。由2011年北京大学医学出版社出版的（英）林德斯主编的《图解神经病学与神经外科学》（P280）记载：多发脑动脉瘤的危险因素还包括动脉粥样硬化、多囊肾（4.4倍）、家族史（6倍）。
本例患者为老年女性；有吸烟史（平均10支/日，时间30年）；检验报告显示甘油三酯2.31高于正常值（参考值：0.9~1.7mmol/L）；B超示肾囊肿、肝囊肿；2014年3月8日CT诊断报告单记载“左侧颈内动脉远端异常突起血管影，考虑动脉瘤可能”（除了已被夹闭的右侧大脑中动脉动脉瘤；此项亦倾向于表明其具有多发脑动脉瘤的体质），以上均提示其具有多发脑动脉瘤的诸多易患因素。故此认为，目前尚不能排除本例患者除右侧大脑中动脉动脉瘤以外，尚存在其它多发动脉瘤的可能，并在此次事件中破裂出血，如右侧硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血。
综上所述，无论从成伤机制还是硬膜下血肿、积液及蛛网膜下腔出血的特点、形成原因及案情分析认为，目前资料尚不能确证本例患者“右颞部硬膜下血肿、左颞部积液及右侧蛛网膜下腔出血”一定系由外力（如拳击）作用所致，不能排除由其自身原因所致的可能。
五、论证意见
从本例患者损伤（右颞部硬膜下血肿、左颞部积液及右侧蛛网膜下腔出血）的成伤机制、损伤特点及形成原因并结合案情综合分析认为：目前资料尚不能确证本例患者“右颞部硬膜下血肿、左颞部积液及右侧蛛网膜下腔出血”一定系由外力（如拳击）作用所致，不能排除由其自身原因所致的可能。
论证人： 王 鹏 法医学博士（主检法医师）
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士（法医师）
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年三月五日
附件：1、部分参考文献；2、说明
1、部分参考文献：
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[2]殷尚炯多发脑动脉瘤危险因素的系统评价中国神经精神疾病杂志2006
[3]姚维成.齐鲁医学杂志2004年6月第19卷第3期Med J Qilu，June 2004，Vo1．1 9，No．3
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[5]郭景元. 实用法医学. 上海: 上海科技出版社,1980.
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[8]闵建雄．法医损伤学fM1．北京：中国人民公安大学出版社．2001：133-180．
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2、特别说明:
论证结果仅对委托人送检的文证资料、检材和样本有效，因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；论证意见供有关单位参考使用。 |
