北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第10号
一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托事项：对送检的“XXX区中心医院（以下简称“医方”）DDD住院病历（病案号：0316960）所载内容及患方整理的医方观点是否符合医学常规或病历书写规范”进行法医学专业论证
受理日期：2015年2月17日
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托书1份；2、2014年4月4日~4月7日XXX区中心医院DDD住院病历（病案号：0316960）电子版1份；3、题为“医疗事故技术鉴定（患方）”、“9月2日医疗事故鉴定会发言整理”、“（DDD案）家属发觉医疗事故的过程”、“6月4日医调委医患调解会发言内容整理”、“医鉴会后的患方疑问（以下疑问未在鉴定会提出）1月12日更新”电子版各1份。
审查日期：2015年2月17日～2015年2月26日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：DDD（已故），男，原身份证号： 280031，原住址： 0弄8号601。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者DDD主因“血糖升高20余年，泡沫尿3年，浮肿1周”就诊于医方，入院诊断为2型糖尿病；糖尿病性肾病；慢性肾功能不全；CDK4期；肾性贫血等。经诊治，于2014年4月7日死亡。现委托人认为DDD住院病历（病案号：0316960）所载内容及患方整理的医方观点不符合医学常规和（或）病历书写规范，故委托我院对其进行法医学文证审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2014年4月4日~4月7日XXX区中心医院DDD住院病历（病案号：0316960）摘：
住院病案首页：门急诊诊断：糖尿病性肾病。出院诊断：主要诊断：慢性肾功能不全（CKD4，肾性贫血）；次要诊断：糖尿病性肾病；2型糖尿病；高血压病3级，极高危；急性上呼吸道感染；猝死。
2014年4月2日肾功能：肌酐：184umol/L，尿素17.1mmol/L，余正常。肝功能：总蛋白：61g/L，白蛋白：30g/L，余正常。尿常规：蛋白3+，余正常。24小时尿蛋白定量：14.17g/天。
诊断及诊断依据：...计算CCR51.5ML/min。
2014年4月6日主任医师查房记录：诊断及诊断依据：2型糖尿病；糖尿病性肾病；慢性肾功能不全，CKD4期，肾性贫血。
血红蛋白：87g/L，肌酐267umol/L，计算CCR：22.2ML/min。
2014年4月7日6:18：...4时急查手指血糖提示2.2mmol/L，继续给予升糖，4时30分复测手指血糖10mmol/L。5时20分检验结果危急值报告血钾7.2mmol/L。
死亡记录：死亡原因：2型糖尿病；糖尿病性肾病；慢性肾功能不全；急性上呼吸道感染；高血压病3级（极高危）。
居民死亡医学证明书：死亡原因：直接死亡原因：猝死；糖尿病性肾病；2型糖尿病。
一般护理记录单：2014年4月6日：血糖值3.9mmol/L，21:05通知医生。复测血糖值2.8mmol/L，21:05通知医生。复测血糖值7.4mmol/L，22:20通知医生。患者意识不清，呼之不应，予以胸外按压。03:54通知医生。
2014年4月4日病程录：医师签名：阮静。
2014年4月4日临时医嘱单开单医师：阮静。
2014年4月5日临时医嘱单开单医师：张栋梁。
2014年4月5日病程录：医师签名：阮静。
2014年4月6日病程录：医师签名：阮静，陈霞。
2014年4月6日临时医嘱单开单医师：胡屏，陈霞。
2014年4月7日病程录：医师签名：陈霞，阮静。
2014年4月7日临时医嘱单开单医师：胡屏，陈霞。
2014年4月7日临时医嘱：血常规（急）、心肌酶（急）、肾功能（急）、葡萄糖（快速）（急）、肌钙蛋白定量（急）。
检验科生化报告单（标本号：40605）：采样时间：2014年4月4日17:56，报告时间：2014年4月6日，打印时间：2014年4月8日。
检验科生化报告单（标本号：275、281）：采样时间：2014年4月4日13:20，报告时间：2014年4月4日14:47，打印时间：2014年4月4日15：04。
检验科生化报告单（标本号：83）：采样时间：2014年4月6日10:04，报告时间：2014年4月6日11:17，打印时间：2014年4月8日8：31。
检验科生化报告单（标本号：21）：采样时间：2014年4月7日04:17，报告时间：2014年4月7日05:28，打印时间：2014年4月8日08：30。
检验科生化报告单（标本号：142）：采样时间：2014年4月8日08:09，报告时间：2014年4月8日13:16，打印时间：2014年4月8日14：04。
检验科临检报告单（标本号：1）：采样时间：2014年4月4日17:56，报告时间：2014年4月6日10:59，打印时间：2014年4月8日08：30。
检验科临检报告单（标本号：27）：采样时间：2014年4月6日10:04，报告时间：2014年4月6日10:57，打印时间：2014年4月8日08：30。
检验科临检报告单（标本号：101）：采样时间：2014年4月4日17:56，报告时间：2014年4月6日8:41，打印时间：2014年4月8日8：30。
检验科临检报告单（标本号：104）：采样时间：2014年4月6日8:48，报告时间：2014年4月6日8:53，打印时间：2014年4月8日08：30。
检验科免疫报告单（标本号：225）：采样时间：2014年4月4日17:56，报告时间：2014年4月9日8:13，打印时间：2014年4月9日8：32。
检验科免疫报告单（标本号：519）：采样时间：2014年4月8日08:09，报告时间：2014年4月8日17:55，打印时间：2014年4月9日08：32。
检验科血流变报告单（标本号：8）：采样时间：2014年4月8日08:09，报告时间：2014年4月8日14:44，打印时间：2014年4月8日15：01。
2、6月4日医调委医患调解会发言内容整理摘：
...4月6日早上采血后送至各化验室，结果生化室上班，免疫室休息，收标本的人把标本收下后未化验，在4月8日早上正式上班后，扫描采血管条形码，所以才会出现4月8日采样时间，采样时间即为扫描时间、收集标本时间、标本送达时间。
入院后只采过两次血，一次是4月4日，另一次是4月6日早上。然后就是抢救时抽过血。
3、（DDD案）家属发觉医疗事故的过程摘：
...医方多次称4月6日有血电解质报告，在病史中找不到这个报告。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《临床路径病历书写评价标准》、《全国检验医学操作规程》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）针对“患方整理的医方观点”的质疑
6月4日医调委医患调解会发言内容中医方称：4月6日早上采血后送至各化验室，结果生化室上班，免疫室休息，收标本的人把标本收下后未化验，在4月8日早上正式上班后，扫描采血管条形码，所以才会出现4月8日采样时间，采样时间即为扫描时间、收集标本时间、标本送达时间。医方多次称4月6日有血电解质报告。医方称：入院后只采过两次血，一次是4月4日，另一次是4月6日早上。
检验科工作常规规定：标本收检时间：一般常规标本应于上班后1小时内送检；需要立即检验的标本，应及时送检。紧急检验项目应于检验单上注明“急”字样。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验优先进行，随时报告。遇有重要意义的检验结果，应立即通知经治医师，以便及时处理，随后发出正式报告。
首先，依据医院管理制度、检验科管理常规及临床实践，无论是护士还是检验师采样，采样后均应即刻输入采样时间，该时间是独立于样本收集时间、报告时间和打印时间，其目的是反应患者抽血当时的实际病情，哪怕采样后隔1天或2天化验，但仍然是反应采样当时（1天或2天前）患者的病情，否则就完全失去化验报告对临床的指导意义，甚至可能会对医师治疗造成重大误导。检验师经核对护士送检标本后，通过扫描条形码录入电脑，自动生成的是“标本接收/收集时间”而不可能是“采样时间”。如生化（标本：142、195）、免疫（标本：86、115、147、519）及细菌（标本：19）等。故此，采样时间必须是实际采样时的客观反映。其次，若护士送检项目系急诊化验项目，则应“及时”检验并出具报告。
（二）对送检病历的质疑
1、检验科化验报告单填写不符合规范
检验科常规规定填写报告单时检验者须签名且为全名。
（1）检验科临检报告单（标本号：101）及检验科生化报告单（标本号：40605）未见参考值。
（2）检验科生化报告单（标本号：275、281、83、21、142），检验科免疫报告单（标本号：225）、检验科临检报告单（标本号：1）、（标本号：101）等化验报告单中“送检医师”均无手写签名或打印名字，检验者和审核者均无手写签名。以上均明显不符合病历书写规范。
2、医师签名前后不一致
（1）2014年4月5日病程录中医师签名为“阮静”，而在2014年4月5日临时医嘱单中的开单医师却为“张栋梁”。
（2）2014年4月6日病程录中医师签名为“阮静，陈霞”，而在2014年4月6日临时医嘱中的开单医师为“胡屏，陈霞”。
（3）2014年4月7日病程录中医师签名为“陈霞，阮静”，而在2014年4月7日临时医嘱单中的开单医师却为“胡屏，陈霞”。
（3）首次病程记录中记载的“CCR51.5ML/min”中的第一个“5”字有明显涂改的痕迹；另外，未见病历记载患者体重，CCR51.5ML/min值是采用哪个计算公式得出尚需医方进一步说明。
（4）生化检验须空腹采血，一般应在早晨空腹，血脂测定必须空腹12h以上。处理时间的长短对标本的结果有影响的项目如血气、血氨、NAP等。
综上所述，XXX区中心医院DDD住院病历（病案号：0316960）所载部分内容及患方整理的医方观点存在不符合医学常规和（或）病历书写规范等难以解释之处。
五、论证意见
就目前送检材料分析，XXX区中心医院DDD住院病历（病案号：0316960）所载部分内容及患方整理的医方观点存在不符合医学常规和（或）病历书写规范等难以解释之处。
论证人：王 鹏 法医学博士（主检法医师）
李生兴 法医学硕士（法医师）
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年二月二十六日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]全国临床检验操作规程（第二版）.
[3]中华检验医学（上下册）.
[4]检验科标本管理制度.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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