北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第01 一、基本情况
委 托 人：上海市海达律师事务所
委托事项：1、XX（以下简称“医方”）对患者X实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、病历是否存在互相矛盾之处。
受理日期：2015年2月20日
送检材料：1、上海市海达律师事务所委托书1份；2、民事起诉状复印件1份；3、上海市黄浦区人民法院调解笔录复印件1份；4、瑞金二路街道社区卫生服务中心门诊病历复印件1份；5、XX住院病案（病案号：z061217）复印件1份。
审查日期：2015年2月20日～2015年3月28日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：X（已故），男，原身份证号：Q，原住址：W。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2012年3月31日患者因“阵发性心慌胸闷伴轻度胸痛2年”就诊于医方，4月11日行OPCAB术，4月26日死亡。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
2012年3月31日~4月26日XX住院病案（病案号：z061217）摘：
住院病案首页：入院时情况：一般。术者：XHH。尸检：是。病史陈述者：患者本人。主诉：阵发性心慌胸闷伴轻度胸痛2年。初步诊断：冠心病（心绞痛）。
2012年4月11日术前诊断：冠心病（左主干+三支病变），术中诊断：冠心病（左主干+三支病变）。手术名称：OPCAB。手术经过：...取左侧下肢大隐静脉，静脉条件差。行不停跳冠脉搭桥，Aorta（无明显斑块），-D1（轻度病变），-LAD（轻度病变），[Y]-OM（中度病变），-PDA（重度病变）。具体见手术经过。手术主刀医师：XHH。
2012年4月11日麻醉记录单：手术人员：详见护单。 12:30SpO2:96，14:00~19：30：SpO2:99，麻醉开始：13:45，手术开始：14:15。手术护理记录单（术中）：手术医生：A，DDD，KK。
2012年4月19日9:19：危重病例报告单：冠心病（左主干+三支病变）；冠状动脉搭桥术后；心功能Ⅱ级（窦性心律）。危重报告单：患者高龄，术后是有精神症状发作，频发喘息，两肺听诊哮鸣音明显，如出现胸骨松动、胸骨感染则预后欠佳，予告病危。
死亡小结摘：2012年4月11日行OPCAB术，术后第一天顺利脱离呼吸机，生命体征平稳。...2012年4月16日晨患者表现烦躁，氧饱和度93-95%，转入心外监护室，给予奥氮平、氟哌啶醇等药物治疗，患者烦躁表现好转，于次日返回普通病房。转回普通病房后，患者进食时发生误吸。2012年4月21日患者氧饱和度约92%，4月22日患者氧饱和度仍低，后出现尿量减少，4月23日开始透析，患者仍无尿。4月25日凌晨出现氧饱和度下降，血压进行性下降...。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）术前准备欠完善
1、OPCAB术强调术前注意并存症的处理，做好充分的术前准备。常规血压控制于正常偏高水平(11O～140／80～100mm Hg)为宜，空腹血糖<8mmol／L。本例患者术前BP控制未达上述要求；医方在4月2日行血糖测定值为6.8，在4月11日麻醉前访视记录中记载患者有DM（糖尿病）病史，未再行血糖测定（未见有血糖化验报告），其存在不足。
2、OPCAB术前常规给予小剂量肝素抗凝，剂量为1mg／kg，本例患者体重70kg，应给予70mg肝素为宜，而麻醉记录记载肝素用量为60mg，不符合上述常规要求。
3、OPCAB术前常规全身肝素化控制凝血酶原时间ACT>300s为宜，本例患者于4月2日行出凝血检测至在4月11日手术期间未再行ACT监测，存在医疗过失行为。
（二）医方把握手术适应证欠严谨
1、有关OPCAB的手术指征尚有争议，其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件。目前认为OPCAB术理想的对象为: (1)目标血管直径≥2 mm; (2)血管严重阻塞但有丰富的侧支循环;(3)血管无弥漫钙化; (4)左心功能不良; (5)再次搭桥者。本例，医方未对目标血管的直径及是否形成侧枝循环进行相应的预判。
2、北京安贞医院龚庆成根据国内外文献报告及国内临床经验,提出OPCAB术的禁忌征:①术前恶性心律失常;②心源性休克;③心肌内血管、血管直径<1.5mm;④血管弥漫硬化伴严重钙化;⑤巨大左室合并肺动脉高压;⑥严重心肌病;⑦合并心内手术。包括搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转的血压下降、严重的心律失常者；心脏大;术中血流动力学不稳定。本例，4月5日心脏超声显示各房室无明显增大，4月6日转出科记录、转入科记录记载主动脉增宽，左房增大；CAG检查显示患者存在心肌桥（冠脉被心肌所包绕的先天性血管畸形，属于解剖异常），2012年4月2日放射学诊断示主动脉迂曲伴钙化，同时患者有中度限制性肺通气功能障碍，此时是否行OPCAB术应极为慎重选择。
（三）手术记录欠详细，不能很好反应手术过程中某些关键环节的操作情况。
1、OPCAB术常规为前胸正中切口，取胸廓内动脉，同时取大隐静脉。本例患者术前会诊检查认为大隐静脉无曲张，术中记录取大隐静脉后却发现其“条件差”，该“条件差”究竟差到什么程度，是否能满足目标血管缝合未予描述，故，不能排除因其条件差而直接影响手术吻合效果。
2、静脉注射半量肝素，负荷剂量艾司洛尔500ug/kg，并以500ug·kg -1·min-1维持，降低心率至60~70次/min。对此，未见病历有详细记载。
3、影响微创冠状动脉搭桥术疗效的关键是获得良好的血管固定，从而确保吻合口满意。在行微创多支冠状动脉搭桥术时，安全的做法是先完成左胸廓内动脉与前降支的吻合，然后作其他血管的远端吻合，这样心脏才能承受进一步的搬动和牵引，才能维持血流动力学稳定。手术中目标血管先做哪一支、先近端还是远端、序贯还是一对一缝合。缝合后，吻合口质量评价如术中流量测定（TTF）、术中造影、远红外线成像等，未见本例手术记录中详细描述，其存在不足。
4、据XHH医师报道13例80岁以上行OPPCAB术者，平均输血860ml。另外一篇报道平均胸腔引流量和输血分别为415ml和160ml。本例患者回输自体血800ml，血浆800ml，少浆血500ml，较其报道的常规手术输血量明显增多，不排除手术操作过程中存在非正常出血可能。
5、Edgerton报道将OPCAB转为on-pump CABG的原因分为三类:(1)术中发现解剖异常(术野显露不充分、血管细小、心肌桥、心脏扩大);(2)操作心脏时出现血流动力学不稳定(血压下降、出血、急性心肌缺血、左心室功能紊乱);(3)术中严重心律失常。本例患者术前存在左房大，心肌桥解剖异常等情形；术后心肌酶谱（血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)是反映心肌损伤的高灵敏、高特异的血清学指标）持续显著异常，提示血管吻合不满意，或者心肌持续缺血，以上均提示手术效果不佳。
（四）麻醉管理
OPCAB能否顺利进行很大程度上取决于麻醉师的配合，整个手术过程中均需要患者心率、血压平稳，避免心脏过于饱满和血压过低，控制心律失常；做好体外循环准备，方可提高OPCAB的安全性。送检麻醉记录单所载的患者血氧饱和度在长达6小时的手术过程中恒定不变（99%）不符合一般医学常理，对此内容较难理解，且因此而直接影响对麻醉过程的判断。
（五）本例患者自身存在影响OPCAB术的独立危险因素
1、高龄患者全身各系统生理储备降低，尤其是呼吸系统退行性变更为明显，生理上就存在着潜在的低氧血症。老年人肺顺应性逐渐减退，胸腔容积减少，进而导致最大通气量、肺活量和肺总容积减少，残气量和气道阻力增加。同时老年患者气管上皮细胞纤毛运动能力减弱，反射迟钝，咳嗽无力，分泌物易于聚积阻塞小气道，术后更易出现肺不张和严重的低氧血症。麻醉、手术对老年人呼吸力学的影响比年轻人更加明显，手术后更易发生低氧血症。高龄是术后低氧血症的独立危险因素，对高龄患者术中应特别注意肺功能的保护，术后需要严密监测。年龄是影响手术死亡率和近远期疗效的重要因素之一，更易于发生水电解质、酸碱平衡紊乱，更容易发生心律失常。
2、心功能超过Ⅲ级以及医师施行OPCAB 的经验和水平也是被动改转的风险因素（苏帆主编；魏涛，刘新，王群等副主编,循证医学与麻醉手术实践,山东科学技术出版社,2011.01,第329页）。
（六）围手术期护理
为患者建立静脉通道后，全身麻醉诱导工作也立即开始，护士应随时观察补液速度， 防止因给药后没有及时调慢补液滴速造成短时间内过快的液体输入而增加患者心脏负担。 在OPCAB 术中输液的观察还包括及时观察尿量，补液时严格“ 量出为入” ，相差不超过150ml，为麻醉医生提供依据， 并作为评价患者自身肾功能的指标之一，保障导尿管的通畅显得尤其重要， 要严防导尿管打折等意外的发生。
（七）其它书写不规范或内容矛盾等不符合常理之处
1、住院病案首页记载的麻醉医师“沈子珒”，麻醉记录记载为“张海燕、沈字珒、王海斌”，而CHA手术风险评估表记载的麻醉医师为“王海斌”。
2、CHA手术风险评估表记载的手术医师签名为“A”，手术记录单上手术医师签名为“XHH”。
3、2012年4月5日会诊记录记载“辅助检查结果中记载未行PCI”，而在会诊意见中记载为“PCI未成功”。
4、4月6日转出科记录、转入科记录记载主动脉增宽，左房增大。目前诊断为心功能1级，转入科记录心功能却为2~3级，4月11日麻醉前访视记录：心功能3级。
5、既往史等多处病历中记载“患者否认糖尿病、高血压病史”。而在2012年4月11日麻醉前访视中记录为“有DM史，否认高血压史”。
6、2012年4月9日常规通气结论为“中度限制性肺通气功能障碍”，2012年4月11日麻醉前访视记录记载“肺功能正常”。
7、麻醉单记载输入自体血800ml，血浆800ml，少浆血500ml。手术记录记载术中输少浆血6u、血浆800ml，前后不一致。
综上所述，XX对患者X实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；送检病历存在书写不规范及内容互相矛盾之处。
五、论证意见
1、XX对患者X实施的诊疗行为存在医疗过错；
2、该医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系；
3、送检病历存在诸多书写不规范及内容互相矛盾之处，详见分析说明。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年四月一日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
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2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
