北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第019号 一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：“伤者A于2012年2月以后的临床治疗措施、医疗费用”是否与“2011年4月14日交通事故致L2压缩性骨折”之间存在因果关系
受理日期：2015年4月2日
送检材料：1、2011年4月15日、4月26日、5月13日、6月2日、7月29日、9月26日、12月2日、2012年1月4日、2月9日北京地区医疗机构门急诊病历手册及2011年4月15日、4月26日、5月13日、4月15日、6月2日、7月1日、7月29日、9月6日、9月26日、12月2日、2012年1月4日北京大学第三医院处方复印件各1份；2、2014年1月6日、1月7日、1月27日、3月4日、4月10日、5月26日、8月20日A北京地区医疗机构门急诊病历手册复印件1份；3、A身份证复印件1份；4、2012年2月24日~3月7日北京天平司法鉴定中心法医学鉴定意见书（北天司鉴[2012]临鉴字第0133号）复印件1份；5、2014年9月19日~10月24日XX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（XX司鉴中心[2014]临鉴字第696号）复印件1份；6、2015年1月21日北京市XXX区人民法院民事判决书（2014）海民初字第22360号复印件1份。
论证日期：2015年4月2日～2015年4月15日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
伤 者：A，女，身份证号：GG，住址：北京市XXX区。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据委托人称及送检材料载：A于2011年4月14日在XXX区板井路世纪城南门处因交通事故致L2等损伤，已行伤残及治疗期限评定。现委托人认为在治疗期限评定以后的治疗费用应与交通事故致L2骨折之间存在因果关系，故委托我院对其进行法医学因果关系专业审查、论证。
(二)文证摘抄
1、2011年4月15日、4月26日、5月13日、6月2日、7月29日、9月26日、12月2日、2012年1月4日、2月9日北京地区医疗机构门急诊病历手册及2011年4月15日、4月26日、5月13日、6月2日、7月1日、7月29日、9月6日、9月26日、12月2日、2012年1月4日北京大学第三医院处方摘：
2011年4月15日：昨日下午腰被撞伤，左膝可见擦伤。X线：腰2压缩性骨折；左膝退变。诊断：腰2压缩性骨折，左膝骨性关节炎。2011年4月15日北京大学第三医院处方：强骨胶囊；骨化三醇胶丸，福善美，密盖息注射液，葡立。4月26日北京大学第三医院处方：强骨胶囊；骨化三醇胶丸，福善美，密盖息注射液，葡立。超限原因：行动不便。2011年5月13日、6月2日、7月1日、7月29日、9月6日、9月26日、12月2日及2012年1月4日处方基本同上。超限原因：行动不便。
2、2014年1月6日、1月7日、1月27日、3月4日、4月10日、5月26日、8月20日A北京地区医疗机构门急诊病历手册摘：
2014年1月7日、1月27日、3月4日、4月10日、5月26日、8月20日诊断均为创伤性关节炎；腰椎压缩性骨折。处方：鹿瓜多肽注射液，硫酸氨基葡萄糖胶囊，骨化三醇胶丸，福善美。2014年5月26日、8月20日：硫酸氨基葡萄糖胶囊，骨化三醇胶丸，福善美，特立帕肽。
3、2012年2月24日~3月7日北京天平司法鉴定中心法医学鉴定意见书（北天司鉴[2012]临鉴字第0133号）摘：
被鉴定人腰部活动功能部分障碍后遗症构成十级伤残。
4、2014年9月19日~10月24日XX司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（XX司鉴中心[2014]临鉴字第696号）摘：
委托事项：治疗期限。分析说明：参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》相关规定，被鉴定人A治疗期限约为10个月。
三、检验过程
（一）检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家参与会诊、研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）单纯椎体压缩性骨折（如本例L2压缩骨折）可致脊柱功能障碍、疼痛的持续加重及因此而导致的制动/活动量减少，进一步加重骨质疏松的可能，故，临床上常规需施以急性期及恢复期的对症、支持及康复治疗。
1、不伴有附件骨折或韧带撕裂称为单纯性椎体压缩性骨折。骨折后椎体发生楔形变、前纵韧带局限性曲张和形成血肿而致脊椎功能障碍。脊柱因创伤疼痛、血肿、废用，后期可致腰背肌挛缩，筋膜粘连，脊柱僵硬，缓冲力下降，且容易再次受到损害；同时因脊柱周围肌肉废用而发生萎缩致脊柱的稳定性受损，也容易引起劳损；加之骨折复位不全，可引起脊柱生理曲线的改变而导致慢性腰痛，如本例伤者亦可出现以上情形。
2、维持正常骨质需要原有骨质的吸收和新骨的形成达到动态平衡。骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力。因此骨质丢失最明显的为抗重力的下肢和维持躯干姿势的骨骼如脊柱。长期卧床或制动可以导致骨质吸收和新骨形成的平衡发生紊乱，骨质吸收超过形成，造成骨钙丢失或骨质疏松（骨钙负平衡），制动后骨应力降低，成骨细胞活动降低，破骨活动相对增加，血钙增加，肠道钙吸收减少。老年人有内分泌因素参与， 骨矿物质密度减低，降低主要发生于承受体重的骨骼，发生机制是破骨活动增加，而成骨活动减少，骨钙负平衡。长期缺乏活动促使骨关节的退变，关节腔内可以有结缔组织的纤维脂肪性增生，同时有关节滑膜萎缩和骨骼退变，关节软骨的承重面出现坏死和裂隙，椎体关节边缘出现骨赘。由于肌纤维纵向挛缩、滑膜萎缩、关节内粘连和关节囊挛缩，关节活动出现不同程度的障碍（全国高等学校医学规划教材.康复医学）。故此，单纯压缩性骨折非常有必要行康复治疗，康复必须围绕可能出现的上述后果为中心。如通过药物治疗、理疗、短波疗法及运动疗法等。本案，据委托人称，患者伤后早期持续卧床休息，活动量明显减少，不排除可进一步加重诸骨骨质疏松。
（二）本例伤者A因交通事故致L2压缩性骨折临床确诊，“天平鉴定”以L2压缩性骨折致腰部活动功能部分障碍后遗症评定为十级伤残，而腰部活动功能部分障碍在一定程度上势必影响日常活动，如北医三院处方所载明的超限原因为“行动不便”，故此表明，北医三院所开具的药物治疗目的至少包含有改善L2骨折后遗症状的意义。
首先，本例伤者于北医三院门诊期间的临床诊断均有L2压缩性骨折，其诊断明确。
其次，北医三院处方药物包括：强骨胶囊、鹿瓜多肽注射液、硫酸氨基葡萄糖胶囊、骨化三醇胶丸、福善美、葡立、密盖息注射液及特立帕肽。其中，强骨胶囊适应证为壮骨，强筋，止痛，可用于腰背四肢酸痛；鹿瓜多肽注射液适应证之一为创伤修复治疗；硫酸氨基葡萄糖胶囊适应证包括脊柱炎症的治疗；葡立适应症为用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎包括脊柱部位，骨化三醇胶丸、福善美、密盖息注射液及特立帕肽，均适用于骨质疏松症患者。显然，以上药物治疗适应证均符合（可用于）临床诊断的椎体压缩性骨折（L2压缩性骨折）后对症及康复治疗的指征。
再次，创伤性关节炎的合理药物治疗可以减轻患者的关节疼痛和炎症，保持关节运动功能，延缓病情的发展。目前常用的药物包括以下几类： 非甾体类抗炎药物（具有消炎、止痛作用），是各种骨关节炎最初治疗的首选药物。目前临床上常用的药物包括：莫比可、万络、西乐葆、诺福丁等及补充氨基葡萄糖药物，如维骨力，其活性成分是氨基单糖-硫酸氨基葡萄糖，它能刺激关节软骨细胞产生正常的蛋白多糖，具有保护关节软骨、防止骨关节炎的发展、缓解关节疼痛等作用；透明质酸，将透明质酸注射到关节腔内，提高关节腔内的透明质酸浓度，在关节软骨的表面形成保护层，重新恢复关节软骨已损伤的生理屏障。同时透明质酸可以增加关节内的润滑作用，减少关节活动产生的摩擦疼痛。本例患者虽然亦有创伤性关节炎的临床诊断，但依据上述临床常规规定，北医三院并未针对性的开具相应的治疗该病的药物。综上表明，上述药物使用系在北医三院明确诊断后，主要针对于L2压缩性骨折而给予的对症、支持及康复治疗措施，符合诊疗常规，同时亦表明以上用药的必要性。
（三）“XX鉴定意见”参照《休息、营养、护理期限》标准评定“治疗期限”（10个月）依据尚欠充分。
误工期亦称休息期、医疗休息期，是指人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈，即临床症状和体征消失或体征固定所需要的时间。 误工期强调的是“临床症状和体征消失或体征固定”，本例患者属于临床症状和体征固定，而症状和体征固定的患者并不等同于不需要治疗，如脊髓损伤患者，一般情况半年后患者临床症状、体征已固定，但是此类患者常规仍然需要长久、持续甚至终身康复治疗，再如，外伤性胰腺损伤致糖尿病，待其并发症控制后一般可认为临床症状体征固定，但此类患者需要终身服药。因此，是否需要临床治疗的“金标准”始终取决于患者及临床是否同时“需要”。
综上所述，本论证认为“伤者A于2012年2月以后的临床治疗措施、医疗费用”符合诊疗常规，存在合理性和必要性，其与“2011年4月14日交通事故致L2压缩性骨折”之间存在一定因果关系。
五、论证意见
“伤者A于2012年2月以后的临床治疗措施、医疗费用”符合诊疗常规，存在合理性和必要性，其与“2011年4月14日交通事故致L2压缩性骨折”之间存在一定因果关系。
论证人：王 鹏 主检法医师（法医学博士）
李生兴 法医师（法医学硕士）
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年四月十五日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-急诊病学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]陆再英, 钟南山.内科学[M].第7 版.北京: 人民卫生出版社.
[6]陈灏珠.实用内科学.（12版）.人民卫生出版社.
[7]纪树荣.康复医学，人民卫生出版社.
[8]胡永善.康复医学，卫生部全科医师教材.
[9]南登昆.康复医学临床指南,科学技术出版社.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。 |
