北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业论证意见书
 京法[2015]医论字第030
一、基本情况
委 托 人：北京中闻律师事务所
委托事项：1、XXX学院附属医院（以下简称“医方”）对患者XX实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者目前的损害后果之间存在因果关系；3、明确医疗过错参与度。
受理日期：2015年7月10日
送检材料：1、2013年6月17日～2014年5月22日XXX学院附属医院住院病历（住院号：602764）复印件1份；2、2014年12月2日上海市长海医院彩超检查报告（检查号：50902016）、新柏氏TCT细胞学检测报告单复印件各1份；3、2015年5月13日北京大学人民医院门诊检验申请单复印件1份；4、简要介绍复印件1份；5、病理切片1盒（封存状态）。
审查日期：2015年7月10日～2015年7月25日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：XX，女，53岁（时年），住址：内蒙古XXX市红山区园林。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2013年6月17日患者XX就诊于医方，入院诊断为宫颈癌，6月26日行“经腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴清扫术”。8月11日因左输尿管阴道瘘、左肾积水等，再行“左输尿管腹壁造瘘术”，2014年5月22日就诊于北京安贞医院，诊断为左侧髂外动脉近中段血栓形成，完全闭塞等。现委托人认为医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，故委托我院对其进行文证审查、论证。
(二)文证摘抄
2013年6月17日~2014年5月22日XXX学院附属医院住院病历（住院号：602764）（部分）摘：
主诉：绝经1年余，阴道不规则流血1个月。专科检查：...宫颈肥大，质硬、脆，接触性出血。
2013年6月25日病程记录：...入院后取宫颈活检,病理回报:(宫颈)大细胞非角化性鳞状细胞癌。
2013年6月26日（送检日期）病理图文报告单：病理诊断：宫颈大细胞非角化型鳞状细胞癌，肿物大小3.0*3.5cm，浸润宫颈间质深度超过1/2，肿物侵犯宫颈管内口；阴道壁断端、左右宫颈旁、双侧双卵管、双侧卵巢均未见癌组织；送检（左、右盆腔）淋巴未见癌转移，分别为0/15,0/14。
2013年6月26日术后首次病程记录：手术方式：广泛性子宫切除+盆腔淋巴清扫术+左输尿管双J管植入术+膀胱后壁修补术。...术中因宫颈病变部位与膀胱后壁粘连紧密，分离中出现破口。
2013年7月2日病程记录：...患者昨夜阴道流少量淡黄色液体。
2013年7月3日病程记录：...患者阴道流淡黄色液体，量多。检查结果显示腹腔引流液性质与尿液相似，明日行静脉肾盂造影检查鉴别诊断。
2013年7月12日病程记录：...脐部左侧切口长约4cm未愈合，少许坏死组织。
2013年8月1日病程记录：...腹腔彩超及泌尿系彩超显示双肾积水。肾盂造影提示左输卵（？尿）管瘘。
2013年8月6日病程记录：经北京友谊医院吕文成教授会诊，考虑患者目前尿瘘存在。
2013年8月11日术后首次病程记录：术中诊断：1、腹膜后纤维化，左输尿管中、下段缺血坏死；2、左肾积水；3、腹部切口未愈合...。
转科知情同意书（无日期）：...术后10天出现切口未愈合并有黄色粘液及有形物质溢出，考虑出现肠瘘（乙状结肠瘘）。
2013年8月12日病程记录：...髂动脉闭塞诊断明确，不除外为陈旧病变。
2013年9月24日阶段小结：目前诊断：肠瘘，...。
2013年12月25日阶段小结：目前诊断：宫颈癌、高血压、肠瘘、腹膜后纤维化、左输尿管中、下段缺血坏死、左肾积水。
2014年1月16日病程记录：...左下腹部切口甲级愈合，左侧输尿管腹壁造瘘口处粘贴引流管装置。
2015年7月7日病程记录：左侧输尿管腹壁造瘘口处粘贴引流管装置，引流尿液通畅。
2013年11月25日阶段小结：目前诊断：宫颈癌、高血压、肠瘘、腹膜后纤维化、左输尿管中、下段缺血坏死、左肾积水、腹壁切口未愈合。
三、检验过程
（一）检验方法
参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院相关临床专家、病理专家参与会诊、研讨。
（三）病理切片所见
1、2013.00484×4：鳞状细胞癌，中度分化；
2、2013.00744×39：宫颈鳞状细胞癌，中度分化；子宫体、卵巢及输卵管未见浸润；1~20号片淋巴结未见癌转移。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）医方诊断明确，手术治疗方案符合诊疗常规。
1、宫颈癌诊断主要依据病史（不规则阴道流血或接触性阴道流血）、妇科检查、辅助检查（宫颈活检可确诊）等，组织病理学诊断明确。本例患者病历记载宫颈肥大，质硬、脆，接触性出血等，宫颈活检显示宫颈癌，此次，经病理专家复阅送检病理切片认为，其亦符合宫颈癌（中分化）的病理改变，故认为，医方诊断明确。
2、根据修订后FIGO临床分期：0期：原位癌（浸润前期），TMN：Tis；I期（Ia1、Ia2，Ib1、Ib2）：宫颈癌局限于子宫（扩展至宫体将被忽略），其中，Ia2：间质浸润深度3~5mm，水平扩散7mm（肿瘤浸润深度的测量要从上皮-间质连接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定无论是静脉或淋巴管区域的浸润，均不能影响分期）；Ib期肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下见病灶>IA2。
本例患者术后病理大体观见肿物大小3.0*3.5cm，浸润宫颈间质深度超过1/2，肿物侵犯宫颈管内口，均符合Ib期宫颈癌临床分期。
3、根据（中华医学会）《临床诊疗指南-妇产科学分册》Ib及Ⅱa期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴切除术。必要时可行超广泛子宫切除术。医方行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴切除符合诊疗常规。
（二）医方存在的医疗过失行为
1、医方切除患者双侧卵巢未履行知情告知义务
卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。术后放置腹膜外引流管，以引流淋巴液及渗液。
本例，手术记录载明：双侧卵巢外观无异，且病理证实其子宫体、卵巢及输卵管未见浸润，依常规，可予保留。术中若行切除术，应征得患者或其授权委托人的同意为宜。
2、医方在行宫颈癌手术过程中过失致患者输尿管阴道瘘，其存在过失。
子宫切除时输尿管损伤的发生率为0.4~2.5%，手术时易损伤输尿管的部位为输尿管跨越髂内外动脉分叉处、子宫动脉跨过输尿管处、宫骶韧带。损伤的方式包括钳夹、结扎、切断、缺血坏死。原因主要为处理骨盆漏斗韧带时，特别是有盆腔粘连情况下，未探明输尿管走形而钳夹、切断或误伤输尿管；或在处理子宫血管和主韧带时，出现结扎线滑脱或出血，急于止血而盲目钳夹、损伤输尿管；或在处理宫骶韧带时未紧贴子宫底钳夹，粘连时未能先分离粘连后再结扎宫骶韧带，以致输尿管损。手术过程中应仔细操作，当盆腔严重粘连时，可能引起输尿管移位，此时应先在解剖没有变异的部位找到输尿管，再向下追踪，将其从病变组织中分离出来，最后处理相应的组织韧带。在高位结扎骨盆漏斗韧带时，在骨盆入口处容易误扎输尿管。输尿管末端位于子宫颈膀胱韧带前后叶之间，在打开输尿管隧道时，由于方向错误或解剖层次不清，或因出血而盲目止血，误夹或缝扎该段输尿管导致缺血坏死。或因术中损伤输尿管鞘膜或输尿管游离过长，使其周围血供中断，或手术结束后缝合腹膜不当造成输尿管扭曲导致缺血坏死。
本例患者6月26日行宫颈癌手术治疗，7月1日患者阴道流少量淡黄色液体，8月1日泌尿系彩超显示双肾积水，8月11日行输尿管腹壁造瘘术，术中诊断为腹膜后纤维化，左输尿管中、下段缺血坏死，左肾积水等。上述损害后果应与手术过失操作行为之间存在直接因果关系。
3、医方在行宫颈癌手术时致肠瘘，其行为存在医疗过失；肠瘘可致腹壁切口感染，客观上延长了切口愈合期。
宫颈癌手术时，在充分展开直肠侧窝和阴道直肠间隙时易损伤肠道，一般，按照操作规程仔细操作不易致肠道损伤。
本例患者术后10天出现切口未愈合并有黄色粘液及有形物质溢出，出现肠瘘应与医方手术操作不当之间存在直接因果关系。
4、患者术后并发髂动脉血栓形成，不能排除其与手术不当操作之间存在因果关系。
该类手术术后并发症主要为下肢和盆腔静脉血栓形成，其原因主要为血管内膜损伤，术中机械性损伤静脉壁；手术时间长、术后长期卧床及术中麻醉后肌肉松弛等因素均可导致血液高凝状态后血栓形成。
本例，2013年8月12日病程记录载明“髂动脉闭塞”，从其病变的部位（与输尿管损伤、分离子宫动脉解剖部位毗邻）、发病病程（1月余）等特点分析认为，尚不能排除其与不当的手术操作之间存在一定因果关系。
（三）伤残、三期鉴定
1、就送检材料所载内容，依据《人体损伤残疾程度鉴定标准》（最高人民法院）第2.5.30条之规定，双侧卵巢切除后构成五级伤残；参照第2.5.26患者腹壁输尿管造瘘构成五级伤残；患者静脉血栓形成是否影响下肢肌力待进一步检查确定并视情况决定是否行补充评残。依据总则1.3.4条之规定，患者目前损害后遗症状综合评定为四级伤残。
2、就送检材料所载内容，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第8.8.3之及附录A.2、A.4条之规定，患者误工期为365日，护理期为90日，营养期为60日。
综上所述，XXX学院附属医院对患者XX实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（主要系指双侧卵巢切除、腹壁造瘘）之间存在直接因果关系；其医疗过失责任程度建议拟主要责任。
五、论证意见
（一）XXX学院附属医院对患者XX实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错与患者的损害后果（主要系指双侧卵巢切除、腹壁造瘘之间存在直接因果关系；其医疗过失责任程度建议拟主要责任。
（二）患者目前损害后遗症状综合评定为四级伤残；患者误工期为365日，护理期为90日，营养期为60日。
论证人：王 鹏 主检法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
李秀林 副主任法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一五年七月二十五日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明
1、部分参考文献
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.
[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社.
[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-妇产科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.
[4]卫生部医政司.临床路径，人民卫生出版社.
[5]乐杰．妇产科学[M]．６版．北京:人民卫生出版社,２００４:１４３－１４４
[6]吴孟超.现代手术并发症学,世界图书出版公司.
2、特别说明
本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见供有关机关参考使用。
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