北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业论证意见书

                                                                     京法[2016]医论字第×××

一、×××医院对于患者×××诊疗过程中存在的医疗过失行为及其与患者损害后果之间的因果关系、责任程度分析（部分病历）：
    1、×××医院诊断患者为“甲状腺功能减退”依据欠充分

   “甲减”诊断依据为：（1）典型的临床表现。常见为怕冷、皮肤干燥、乏力、困倦、反应迟钝、记忆力减退、水肿。正如医方“出院记录”“病情评估”中记载的“甲减”的特异症状如畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退。而本例患者仅见眼睑、面部等水肿，属非典型或非特异性的临床表现。

   （2）实验室检查。医方除甲功五项（TSH、TT₃、FT₃、TPO-Ab、TG-Ab）外，加之甲状腺¹³¹碘摄取率检测为宜。

    2、当化验结果显示TPO-Ab、TG-Ab正常，行B超未见甲状腺肿大或者结节，疑为继发性“甲减”时，应行鞍区MRI+动态增强（观察蝶鞍周围血管是否异常或动脉瘤存在）及垂体功能检查以明确“甲减”的原因。另，通过垂体功能检查排除垂体功能减退，若存在“垂体功能减退症”，则禁用优甲乐治疗。上述检查未见医方记载。

3、有心血管疾病患者每3～4周增加一次剂量。长期医嘱中记载的增加剂量的时间间隔为10d（5月20日～5月30日）不符合上述规定。剂量增加时间过短可增加优甲乐不良反应的发生几率。

4、患者患有高血压病，在开始应用优甲乐治疗时需经规范治疗控制血压后进行，在用药后应密切观察患者有否心率加快、血压改变，并定期监测血中甲状腺激素水平。否则若超出个体耐受剂量时，可并发颅内压增高症状、头痛、假脑瘤综合征等。本例患者既往高血压病3级（很高危），最高血压达200/120mmHg，故在出院医嘱中应充分告知患者密切注意血压波动，患者连续服用优甲乐14天后于6月2日突发大脑中动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，不排除其与医方未行密切观测临床表现及实验室指标的过失行为之间存在一定因果关系。

5、二次住院时，医方诊断为SAH并怀疑为颅内动脉瘤破裂导致时，应告知患者可能并发再次出血及颅内压增高（如×××开颅后见患者患者脑组织轻度膨出）的风险，并建议转上级医院尽早合理治疗。

综上，×××医院对于患者×××诊疗过程中存在医疗过失行为；该医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定因果关系、责任程度建议拟为次要责任。

二、×××医院对于患者×××诊疗过程中存在的医疗过失行为及其与患者损害后果之间的因果关系、责任程度分析（部分病历）：
    1、“×××”行动脉瘤夹闭术中出现动脉破裂系操作不当及防范措施不力之医疗过失行为所致；该医疗过失行为直接导致患者术后继发性癫痫及意识障碍等损害后果。

颅内动脉瘤夹闭术中，在分离瘤体和瘤颈时可因不当操作致瘤体、瘤颈或之外的动脉壁破裂出血，主因钝性分离时，解剖关系不清楚时不适当的使用蛛网膜刀，或显微剪刀锐性分离伤及动脉瘤所致。术中止血困难时被迫将脑叶切除一部分，达到动脉瘤的部位施行止血。

预防措施一般包括：早期完成较深程度的麻醉，辅以手术区皮瓣的局部浸润；维持相对稳定的动脉瘤的跨壁压；骨（蝶骨嵴）切除充分；释放脑脊液，缩小脑体积，最大限度的减少对脑组织的牵拉；分离动脉瘤时应将麻醉水平加深，BP控制在80-90mmHg（本例因开颅后见脑组织膨出，故，控制血压及采取上述措施减少对脑组织的牵拉、剪切力尤为重要），避免钝性分离对脑组织的过度牵拉，分离时应从载瘤动脉近端、远端，到动脉瘤颈的顺序，切不可盲目分离瘤顶。（结合病程记录及护理记录明确）

    2、动脉破裂时处理失当

因手术记录不详细，故分别作如下分析：（1）如破裂之前尚未分离出载瘤动脉，见到出血部位后可将棉片放在出血破口处，吸干棉片直至出血停止，然后进一步分离动脉瘤放置动脉夹。

（2）如破裂之前已将载瘤动脉分离出，以临时动脉夹阻断载瘤动脉近侧，即可减少出血。必要时在阻断载瘤动脉远侧，暂时孤立动脉瘤，则可完全控制出血。然后按照常规方法处理动脉瘤。如果破口在瘤颈处，需将瘤体切除，然后用细丝线缝合动脉壁上的破口。

（3）若载瘤动脉的对侧缘已经分离出来，可用环套式动脉夹或修补夹套过载瘤动脉夹在瘤颈上可以止血。

若系动脉瘤破裂或动脉瘤破口较小等其他情形时，均有不同对应的处理方式，但均未见手术记录中载明。

3、×××医院对患者可能出现的损害后果告知不充分。

    综上所述，×××医院对于患者×××诊疗过程中存在明显的医疗过失行为；该医疗过失行为与患者损害后果之间存在直接因果关系；责任程度建议拟75～100%。