关于×××损伤程度法医学专家意见

×××中院根据被害人×××的申请，通知我们两法医专业人员作为有专门知识的人出庭发表意见。刑事诉讼法中“有专门知识的人”，俗称专家证人，由于后者之称谓更简炼、顺口，下面姑且称我们的意见为“专家”意见，以区别“鉴定人”的意见。由于×××中院让专家证人参与庭审的方式同其他法院很不相同，即只允许我们对鉴定人进行发问来表达专业意见，而没有专门听取我们对鉴定意见的综合分析，我们的意见在庭上虽已有大致表述，但很不充分，故在此以书面形式提交法院，供合议庭参考，以帮助法庭查明×××损伤程度之事实。

我们的诉讼地位，实际上是被害人一方的专业辅助人性质，因此，本意见可作为被害人×××申请补充鉴定或重新鉴定的理由，也可作为被害人×××一方关于其伤害已构成重伤的法庭意见（包括其代理人的代理意见）。

总体而言，我们的意见是，×××县公安局人体损伤程度鉴定意见（2013[16]号）为“轻伤”的结论明显错鉴，被鉴定人×××的伤情分别符合《人体重伤标准（试行）》第37条、第58条、第59条、87条及附则第93条之规定，从每个角度分别判断，均达到“重伤”标准。具体理由如下：

一、第一个角度分析

   《人体重伤鉴定标准》（以下简称“重标”）第37条规定：...损伤或者损伤并发症危及生命。本例被鉴定人伤后行手术治疗、重症监护室抢救、下达病危通知等均表明其伤情严重并随时可能出现危及生命。其符合本条原发损伤和并发症危及生命的规定。

    二、第二个角度分析

    “重标”第58条规定：胸部损伤引起血胸或气胸，并发生呼吸困难。第59条规定：肋骨骨折致呼吸困难。被鉴定人存在血胸和气胸（不仅仅是标准所说的血胸或气胸）及多发肋骨骨折这是毫无争议的，正如原鉴定书中直接认定的血胸、气胸评定的轻伤。而核心焦点为被鉴定人是否存在呼吸困难？我处经讨论一致认为被鉴定人符合呼吸困难的评定要件，理由：首先，临床病历中多次记载了患者存在“呼吸困难”，尤其是在病程记录中明确记载：患者胸腔闭式引流术后约5分钟，呼吸困难有所缓解，换言之，即便是手术后5分钟许，呼吸困难仍然存在，只是程度有所缓解而已，仅此一项表述足以佐证了“呼吸困难”的存在，至此，可直接引用58条、59条鉴定为重伤，同时特别说明：58条、59条中呼吸困难只需要定性、确证其存在即可并没有其它附加条件。其次，若行详细分析，其诸项指标亦符合法医学规定的“呼吸困难”，如“标准释义”（类似于操作规范，也是法医界普遍遵循的指南）所规定的内容，（1）被鉴定人具有导致呼吸困难的损伤病理基础；（2）被鉴定人符合“重标释义”对“呼吸困难”的定义（通气的需要量超过呼吸器官的通气能力）；（3）被鉴定人伤后的症状、体征分别符合“重标释义”的内容，“重伤释义”表述的“症状”包括自觉气短、空气不够用、胸闷不适，上述症状本例被鉴定人均已体现在病历中。“重标释义”的“体征”内容包括呼吸频率增快，幅度变浅或加深，或者伴有紫绀等。本例被鉴定人自急诊入院后近2小时体格检查呼吸频率仍然为26次/分，护理记录显示在被鉴定人自12月11日00:31至7:30呼吸频率均明显异常（20-27次/分）根据人民卫生出版社（全国高等院校通用教材）《诊断学》规定的呼吸增快（呼吸急促）标准（静息状态下成人呼吸频率为16-18次/分），其显然达到了呼吸增快，而呼吸增快势必伴有幅度异常（变浅或加深），同时在入院病历的体格检查中明确记载了被鉴定人口唇紫绀，不仅如此，被鉴定人还具有心动过速（心电图显示），脉搏增快（从急诊至12月11日9:00：101-120次/分）等。也即，其体征也完全符合“标准释义”。至此，亦可直接引用“重标”58条、59条之规定评定为重伤。

关于实验室检查，“”载明为“以资参考”，而症状体征为必备条件。也就是说，无论有没有实验室检查结果，只要上述症状、体征已经符合，其在本质上均不影响重伤的认定，即便如此，我们同样对本例实验室检查结果进行了分析，其中包括三项内容：动脉血氧分压、胸部X线及肺功能检查，病历记载的是术后指脉氧分压为93%，刚刚恢复正常（正常值为90-100%），也就是说，被鉴定人在术后4小时余其氧分压刚恢复至93%；胸部X线片未做，但是从CT片以明确看出左肺存在压缩并伴有纵膈向健侧移位的改变。最后一项肺功能未做，但同样可以推断其肺功能一定异常。

综上，被鉴定人符合“重标”第58条、第59条之规定，应评定为重伤。

三、第三个角度分析

被鉴定人已经达到法医学意义的失血性休克，符合“重标”第87条之规定。理由：“重标释义”关于失血性休克评定须掌握的原则： 

1、具备休克发生的损伤病理基础。本被鉴定人胸腔贯通伤、多发肋骨骨折、肩胛骨骨折、肺挫裂伤、肌肉活动性出血等已然具备了失血性休克的损伤病理基础。

2、失血量大于全身血量的20%。本被鉴定人可从三个方面均显示其失血量大于全身血量的20%，第一个方面：病历记载被鉴定人胸腔引流量（血液）累计为1160ml（×××医科大鉴定书有同样的记载）；第二个方面：悬浮红细胞输入量为800ml（不包括其他血液替代品），依据失血量实际值与全身血量百分比对应关系，800ml的失血量即已达到全身失血量的20%，显然，上述两方面已经证实其失血量达到全身血量的20%以上。第三个方面，休克指数>1表示失去30%以上的血容量，本例，休克指数远大于1（脉率/收缩压=115/45或60）,同样表明其失去全身血容量的20%以上。故此，本条同样符合。

3、临床表现包括神志（神志尚清）、皮肤黏膜苍白、肢端发冷、脉速（100-120次/分）、收缩压70-90mmHg（血压为重要指标）等。本例被鉴定人均具备上述条件，其中脉搏为115次/分、120次/min，符合标准规定；两次异常血压（一次收缩压为80mmHg，另一次为90mmHg）均符合标准规定。

综上，被鉴定人符合失血性休克的损伤病理基础、失血量、临床表现（血压、脉搏等），符合“重标”87条失血性休克的发医学评定要件。

四、第四个角度分析

上述三个角度，无论是哪一个角度分析，均符合“重标”。退一步讲，假使每一个角度均不符合“重标”，也毫无疑问均接近“重标”，根据“重标”附则第93条之规定，三处损伤均接近“重标”时，可综合评定为重伤，评定的条件是“犯罪情节恶劣”。本例另外已致一人死亡，符合情节恶劣之评定重伤的条件。

综上所述，本案被鉴定人郝国锋的损伤程度已达到重伤。

另外，×××医科大学依据胸膜粘连鉴定为十级伤残，若重新启动鉴定后，建议可以考虑将被鉴定人肋骨骨折与肩胛骨骨折合并另评定为十级伤残。

根据《司法鉴定程序通则》第十三条、十四条规定，鉴定人需要对委托人提供的鉴定资料的完整性、客观性进行审查，对于材料不完整、不符合鉴定要求的应要求委托人进一步补充或作不予受理的处理。本案中，原鉴定书中遗漏了被鉴定人的急诊病历（急诊病历中记载有被鉴定人是否达到休克等重要信息）之重要资料，根据《司法鉴定程序通则》第二十八条第三款（发现并提供了新的鉴定材料）之规定，建议启动补充鉴定。

关于在庭审过程中专家对于鉴定人质询的问题及专家想要说明的问题：

1、鉴定人回答没有看到×××医科大学的鉴定。专家想要说明：×××医科大学的鉴定否定了×××县公安局鉴定的第29条（躯干穿透伤未伤及内脏），而本例肺挫裂伤如此明了，竟然条款引用错误，足见其整个鉴定的不严谨性。

    诚然，×××医科大学“轻伤”的鉴定意见同样存在如上所述的错误。另，病历几乎是法医鉴定不可或缺的重要依据，法医摘抄病历的原则是摘录与鉴定事项密切相关的关键信息，其目的是作为“分析说明”（分析说明系法医鉴定人讲清道理、摆清事实最为重要的环节）的基础。而×××医科大学整份鉴定书中摘抄了大量的病历内容，但在“分析说明”中对于“是否分析”、“如何分析”的内容“几乎”没有，而是直接引用条款，如此模式，本身就难以保证鉴定结论的科学性和准确性。

2、鉴定人回答已经阅片，但没有阅片记录。专家想说明的问题：鉴定书中没有阅片记录是不可能反映出其已经阅片，这是起码的常识。没有阅片势必会影响到对被鉴定人是否存在呼吸困难及程度进行辅助性判断。

3、鉴定人回答（异常）血压仅仅测量了一次，一次血压异常不能代表休克。专家想说明的问题：正因为鉴定书中缺失了急诊病历中的另一次血压记录，导致鉴定人对血压测量次数的误判。显然异常血压起码测量了两侧，体现在急诊病历中的一次为80/45mmHg，入院记录中的一次为90/60mmHg。

4、鉴定人回答血压下降、失血、呼吸困难、临床表现（法官也特意问及的问题）等单独一项异常不能代表呼吸困难或休克。专家想说明的：指标单项异常确实不能代表呼吸困难或休克（失代偿期），专家也从来没有依据单一指标去判定是否达到呼吸困难或者休克，且目前看每一项涉及判定呼吸困难或休克的指标几乎均已达标，为何非要强调某一项来说事？

5、鉴定人回答被鉴定人没有“三凹征”。专家想说明的问题：“三凹征”确实也是反映呼吸困难的体征，但是“三凹征”往往是出现在“严重”，也并非每一例严重呼吸困难者均会出现（本例仅需要定性为呼吸困难即可，而非必须达到“严重”）呼吸困难，一般小儿和体型较瘦者常见。而且“三凹征”也并非“标准释义”中规定的判定呼吸困难的条件之一。

6、鉴定人回答法官说失血不能判断休克。专家想说明的：失血性休克不看失血量这一决定性指标，实在不知道还要看什么指标？关于是否休克，仅从鉴定书中，没有看出鉴定人对是否存在休克进行任何分析说明。而经专家分析认为如上所述，已经完全达到休克的诸项指标。

7、关于公诉机关回答说鉴定机构有资质，鉴定程序合法，因此鉴定结论即为科学。专家回应：机构有资质、程序合法仅仅代表鉴定意见书是合法有效的，是属于程序层面，但绝不能代表技术层面的正确性与科学性，否则全国的鉴定就不需要有重新鉴定制度了，因为所有已经审批的合法机构做出来的必然是正确的，众所周知，这几乎是不可能的。事实上，经过重新鉴定推翻原鉴定的屡见不鲜。

8、部分关键性问题鉴定人并没有正面回答，反复用“全面考虑、综合评定”类似的答复。当法官问及是否依据病历做鉴定，鉴定人回答说不主要依据病历，依据查体照相、片子。专家回应：首先，法医鉴定（尤其是本案）不主要依据病历，违反常识，实在不知道要依据什么来做鉴定？其次，鉴定人说依据查体照相，就本案而言，很显然，查体时被鉴定人伤情稳定，对于判定损伤当时是否存在呼吸困难和休克没有任何意义，且就本案而言，是否查体及查体结论如何，丝毫不影响对于呼吸困难和休克的判定。再次，鉴定人说依据片子，然而如上所述，鉴定书中根本就没有阅片记录。即便是有，显然影像片所反映的内容更为支持呼吸困难的存在。                              

王  鹏  主检法医师

              李秀林  副主任法医师

北京京城明鉴法医学研究院

二O一六年二月十五日