监狱犯人伤病关系法医学鉴定3例分析

    胡宏远，王家昱

（ 大连市人民检察院 辽宁 大连 116012）

【关键词】法医临床学；伤病关系；鉴定

【中图分类号】DF795.4 【文献标识码】B 【文章编号】1001- 5728（2012）0S-00

监狱犯人是一类特殊人群，接受强制改造、生活环境封闭等因素，往往存在一些心理障碍，如人格障碍、刑期恐惧症、精神性瘫痪、诈病、疑病症、精神性尿闭症等。当具有心理障碍的罪犯在监管中发生外伤时，其伤病症状表现有时非常突出或奇特，在对其进行法医学鉴定时，应具体分析其伤病关系。下面就3个实际案例进行分析。

1 案例资料

案例1. 腰背部外伤与双下肢瘫痪的关系

冯某，男，22岁。 2009年10月22日到监狱服刑，因不能完成生产任务，10月29日被他人用胶皮管打背腰部30多下，伤后不能行走。监狱医院病情介绍：冯某于11月28日午后1点，因左腿麻木来院就诊。查体：血压、脉搏、心肺正常，生理反射正常，病理反射未引出，双下肢肌力下降、肌张力正常。初步诊断为左下肢麻木原因待查。12月8日因左下肢麻木，活动不利再次就诊，查体：体表未见伤痕，四肢肌力、肌张力均正常，双侧足底反射、膝反射、腹壁反射均正常，病理反射未引出。经医院会诊诊断为左下肢功能障碍，轻瘫原因待查。2010年3月9日诉：腰部外伤后左下肢功能障碍。查体：左下肢不能活动，不自主痉挛。辅助检查：腰椎X光片示腰椎未见异常。诊断：腰部外伤后左下肢功能障碍。

市中心医院门诊病历记载 2010年4月7日：腰部有外伤史，左上肢麻木、双下肢痛无力4个月。查体：C3-5 棘突压痛（+），肱二三头肌反射、双上肢肌力正常，腰椎棘突压痛（+），双下肢肌力正常，双膝反射亢进，双跟腱反射（+），腰椎MRI：未见异常，颈椎MRI：C3-4、 C4-5间盘突出改变。诊断：颈椎间盘突出。10月15日自诉双下肢无力1年，查体：双下肢肌张力正常，肌力5级，可扶墙行走，双上肢感觉运动正常。辅查：肌电图示左正中、尺神经感觉神经传导减慢。医院CT检查报告：头部CT平扫未见异常。肌电图报告：左三角肌、左股四头肌均未见明显神经源性及肌源性损伤；左正中神经、左尺神经、左腓总神经运动神经传导速度均正常；左正中神经、左尺神经感觉神经传导速度均减慢；左腓肠神经感觉神经传导速度均正常。

法医学检查  左侧肢体活动无力11个月。自诉：2009年10月29日，被人用自制胶皮管打腰和后背，约30多下，后来上楼走不了路，出工时需别人背着。转到另一监狱队后有时能走路了。检查：拄单拐（右侧）进入，神志清晰，言语清楚，站立时，左侧下肢肌肉颤抖，不拄拐时能缓慢行走。左下肢肌肉无萎缩，左右肢体感觉无障碍，双上下肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射活跃，霍夫曼征（±），腹壁反射、提睾反射正常，巴彬氏基征（-）。

    分析论证  被鉴定人11个月前腰背部被胶皮管抽打、继而立即不能行走、而后在监狱又能拄拐行走，现有左下肢无力，经检查主要表现为：（1）站立时左下肢颤抖，似无力状；（2）双上、下肢腱反射活跃。双下肢肌肉无萎缩，感觉无障碍，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：膝关节X线、头部CT检查未见异常、颈椎MRI检查除C3-4、 C4-5间盘突出改变外其余正常，腰椎MRI未见异常。肌电图检查未发现下肢神经源性损伤的表现。被鉴定人所表现的症状不能从客观检查结果上得到解释，且检查结果未发现引起“左下肢无力”的神经肌肉等器官器质性改变，与被鉴定人自述的“腰背部被胶皮管抽打”无因果关系，应属于功能性改变或伪装，不评定损伤程度。

案例2 .肢体外伤与舞蹈症的关系

吴某,男，41岁。2009年4月9日入劳动教养所。自诉在劳动教养所被人拳击头部，2010年2月出现手足活动不灵以及不自主运动。

市人民医院门诊病历记载2010年2月26日，背痛2天、进食差2天、手足活动不灵，全身乏力。查体：神清语明，双瞳孔直径2.5mm，光敏，眼球活动自如，余（-）。头部CT报告：颅脑未见异常。3月1日，5天未进食，有心悸，尿Rt:Vc++,URO+,KET++,PRO+。3月4日，全身不自主运动十月余（其父有类似表现）。查体：颅神经如常，双手、足不自主运动，四肢肌力ⅴ级，双腱反射对称存在，双Babinski’s征（-），深浅感觉对称存在。头部MRI报告：脑内小缺血灶。2011年3月7日，四肢不自主抖动一年余。头MRI报告：脑内小缺血灶。查体：神清、语明，饮水吞咽正常，颅神经（-），四肢肌力正常，腱反射略低。诊断：不自主运动（舞蹈症？）。3月29日 脑MRI：小脑略萎缩。查体：四肢不自主舞动，指鼻轮替不良，四肢ⅴ级，双病理征（-）。诊断：舞蹈症（汉亭顿舞蹈症可能性大）。

法医学鉴定检查主诉：全身不自主舞动1年，逐渐加重伴言语笨拙。一年半前入教养院，因干活慢经常被同伴拳击头部，持续1个月，问及头部头皮是否有损伤，回答头皮没有破裂以及血肿，无昏迷，此后出现头、手不自主舞动，逐渐加重，不能工作，行走费力。近几个月先后多次就医，诊断“舞蹈症”，未服药。检查：背入室，神清，言语笨拙，头型如常，面部及躯干、双上肢不自主运动，有舞蹈样表现，智能尚可，思维逻辑正常，眼震（-），四肢肌力ⅴ级，共济差，四肢腱反射活跃，双侧Babinski’s征（-），平衡障碍。阅头部MRI：大脑皮层略萎缩。调查家族史,有亲属、邻居、街道办公室人员证明，被鉴定人的父亲及爷爷均患有舞蹈症，并先后死于该病。

    分析论证根据医疗资料、有关案情及本次检查所见，被鉴定人所患疾病为舞蹈症（考虑为家族遗传性小脑性共济失调，汉亭顿舞蹈症不除外），所患疾病属于常染色体显性遗传病。被鉴定人自诉有头部外伤史一月余，外伤无头皮血肿以及昏迷症状，无案情调查以及病历材料佐证，本次检查亦未发现头部损伤痕迹，如头皮破裂形成疤痕、颅骨骨折、颅内出血等。因为所患疾病属于常染色体显性遗传病，故认为自述的头部外伤与舞蹈症无关，不评定伤情程度。

案例3. 头枕部外伤与右侧肢体瘫痪的关系

王某，男，31岁。2009年3月29日被他人抱腿摔倒，头枕部着地，而后出现右侧肢体瘫痪等症状。

中心医院急诊病历记载 2009年3月29日20:50,在狱中与他人玩耍时撞伤右颞部，当时抽搐，昏迷，醒来后双目凝视，呼之不应。查体：平车推入，P80次/min，BP100/80mmHg，双目凝视，呼之不应，查体不配合，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。右颞部头皮下肿胀10cm×10cm左右，余因不配合无法查体。腹平软，四肢无自主活动。颅脑CT未及明显异常。脑外科会诊：病史同前，缄默，双瞳孔等大正圆，双侧生理反射存在，病理反射未引出，右枕部头皮下血肿。颈椎CT无明显异常。21：45时病人诉头痛加重，双上肢抽搐，左下肢可见自主活动，右下肢不自主活动，问话不答，余查体同前。23：10骨科会诊：神志清，查体不配合，不语。查体：右下肢僵直，感觉检查不配合，肌张力不高，余肢体肌力ⅴ级，无苍白麻木，跟腱反射存在，巴氏征及踝阵挛等均未引出，颈部略有压痛，略有弥散，霍夫曼征阴性。2009年3月30日，9：45，患者一般状况好，生命体征平稳，后枕部略肿胀，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光敏，伸舌居中，颈托外固定，胸廓对称无畸形，挤压痛（—），叩清音，听诊双肺呼吸音清，腹部软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，叩鼓音，听诊肠音正常，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力Ⅳ-Ⅴ，双下肢病理反射（—），初步诊断：头颈部外伤。脑电图报告：正常。颅脑MSCT、颈椎MSCT平扫未见明显异常。颈椎MRI诊断：C3/C4，C4/C5，C5/C6椎间盘轻度膨出。

监狱医院病历记载 2009-3-31日该患入院后诉：头痛，排尿困难，下导尿管尿排出。4-9日该患回顾：2004年头右侧钝器伤，致右侧肢体活动受限（2月余），在市中医院治疗。               

法医学临床学检查：主诉：头痛，右侧肢体不能活动，右半身麻木，睾丸回缩（偶尔），排尿困难。检查：神志清，言语清晰，思维逻辑正常，查体合作。头形如常，头枕部未见挫裂伤疤痕，双眼球运动自如，双瞳孔直径3mm，光反射灵敏，右面部痛觉自诉消失，面肌对称，伸舌居中。颈软，克氏征（-）。右上下肢肌力0级，有轻度废用性肌萎缩，右手指部分屈曲状（亲属称与以前外伤有关），右上下肢肌张力略高，右上肢腱反射较左侧活跃，右Hoffman’s(±),双膝腱反射活跃，右chaddock’s(+),左侧跖反射存在，完全右侧偏身感觉减退至消失。腹壁反射、提睾反射存在。导尿管导尿。行腰椎CT和肌电图检查报告：腰5/骶1间盘突出（左后外侧型），肌电图报告：右下肢神经源性损害（根、根以上损伤可能性大），右桡神经、伸指总肌肌支损害。

精神状态检查：神志清，定向力佳，领悟及表达能力正常，对自己的不适感表达清楚，并有渲染成分。检查中存在明显的自我中心，考虑过多，并对目前状况不满，含有做作和夸张成分。强调可以自己出钱去外面医院治病，时有愤怒，时有悲伤落泪，情感有波动性，但与外界环境协调。自述有剧烈头痛，肢体抽搐，抖动，眼花，重影，肢体麻木，失动，“患肢感觉丧失”，大小便失禁，夜眠不佳等，其全身不适感具有多样性特点，并具有自我暗示和被暗示性。在经过暗示后瘫痪僵直的右下肢可以支撑多时，并在无意中出现推动的动作。整个检查没有引出其他精神方面异常，智能，自知力完整。

       2009年6月18日，邀请某大学附属第一医院神经内科专家对王某的伤情检查并会诊。检查结果同5月12日检查。问诊发现有长期服用“去痛片”病史，自诉为单眼复视，而不是双眼复视。建议行头和高颈段MRI检查、眼科检查、视觉诱发电位检查、脊髓诱发电位检查。2009年7月9日头颅MRI报告：未见确切异常，颈椎MRI报告：C3/4间盘略向右后方突出、C4/5间盘略膨。视觉诱发电位检查：正常VEP。 脊髓诱发电位检查：正常右正中神经SEP，异常右胫神经SEP：P40-P21延长。

分析论证  王某主要外伤为头右颞枕部着地，形成头皮下血肿。损伤后症状主要表现为：抽搐，昏迷，醒来后双目凝视，意识逐渐恢复，右下肢无自主活动，右下肢僵直。脑CT未见异常，颈椎MRI诊断C3/C4，C4/5，C5/C6椎间盘轻度膨出，初步诊断头颈部外伤。在监狱医院住院期间，出现右上肢感觉运动障碍，右半身麻木，排尿困难（后来好转），睾丸回缩（偶尔），单眼复视。两次检查，一次请神经内科专家会诊，客观检查如肌电图、脊髓诱发电位存在部分异常，有一些症状和客观检查异常可与腰颈椎间盘轻度膨出有关，但头部、腰部、颈椎的MRI和CT检查结果无法完全解释右侧感觉和运动障碍、排尿困难、睾丸回缩，单眼复视等症状。

综合多次的病史调查和临床体检会诊，被鉴定人的病情具有以下特点：（1）具有明确的头部外伤史，而后出现右侧肢体瘫痪，但伤后的多次检查未发现有确定的损伤定位；（2）随着治疗和卧床时间的延长，其自诉症状和表现与日俱增（逐渐出现用客观检查无法解释的肢体运动与感觉障碍、排尿困难、睾丸回缩，单眼复视以及植物神经紊乱等体征）；（3）在用器质性损伤无法诠释的异常表现的同时，被鉴定人具有高度的情感性和暗示性，情绪波动、变化快，转化快、自我中心明显，自述的不适感比较丰富，存在一定的获益愿望，有一定的做作和夸张成分，但意识、思维、记忆、智力、领悟、表达等方面如常。在排除和用器质疾病无法解释其躯体异常时，存在心理社会因素作为诱因的癔症性运动和感觉障碍，病程迁延、社会功能受损。对照《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》，其患疾病符合癔症的诊断标准。被鉴定人本次头部外伤事件是癔症的诱因。不评定伤情程度。

【作者简介】胡宏远,男, 硕士，主要从事法医病理、临床学鉴定和研究工作 。