3例难免流产的法医学鉴定分析

杜雁 赵秋月 闫丽芳 朱春瑞

（北京中衡司法鉴定所，北京100020）

【关键词】 法医临床学；先兆流产；外伤；法医学鉴定

【中图分类号】DF795.5 【文献标识码】B 【文章编号】1001- 5728（2012）0S-00

外伤致孕妇难免流产在临床法医学鉴定中屡见不鲜，而鉴定中对外伤与流产因果关系的鉴别非常重要，尤其对已有生育史的伤者。笔者在司法鉴定中，多次遇到此类鉴定，现列举3例案例报道如下。

1 案例资料

案例1  某孕妇，31岁。某年6月13日因邻里纠纷被另一女子抓伤双上肢，自诉撕扯过程中伤到其腹部。伤后第2天就诊病历记载：主诉停经42天，下腹坠痛，阴道有出血，查体见双手腕背侧有散在浅表擦划伤，腹部无明显皮肤损伤，HCG（+），诊断：先兆流产， 给予保胎处置。一周后患者刮宫中止了妊娠。法医门诊初检：考虑外伤史存在，妊娠确证，病理检出胚胎组织，证据链完整，应定轻伤。但在随后的调解调查中发现,伤者流产后表现非像常人那样痛楚、气愤，只要求经济赔偿；其丈夫常驻外地，夫妻关系不太好。后随访门诊医师了解到，其先兆流产的诊断仅是根据病人主诉而做。经随访接诊医生证实，其阴道出血仅为主诉，当时先兆流产体征并不明显，人流手术是在孕妇及母亲再三要求下才实施的。显然，该人流术是伤者主动要求实施，可能有其他隐情缘故，因此，综合案情分析认定其流产与此次外伤无直接关联性。

案例2  孕妇赵某，33岁。某年8月25日被人打伤头面部。就诊病历记载：面部挫擦伤，额颞部头皮下肿胀。妇科门诊记载：停经53天，下腹坠痛，阴道流血少许。8月10日HCG（+）。伤后8月29日妇科门诊诊断：不完全流产，行清宫术（未送病理检验）。9月17日公安部门委托对其损伤程度鉴定。法医门诊初检：鉴定为轻伤，加害人不服，对外伤性流产提出异议。公安机关启动再次审理程序后调查得知，该女在此次受伤前（8月19日）有流产史，8月29日行清宫术应为原不全流产的补救措施，非8月25日外伤所致。最终结论根据其头面部挫伤血肿，改定为轻微伤。

案例3 某孕妇，33岁。再婚一年后于某年6月18日被一男子用拳脚击伤头部、腹部。伤后次日门诊病历记载：左额颞头皮肿胀，左下腹部有5cmX10cm皮肤软组织挫伤。伤后第2天因阴道出血未止妇科门诊就诊。病历记载：月经规律。停经50天余，下腹疼痛伴阴道出血1 天余。外阴正常，已婚式，阴道口见淡红色分泌物，阴道内有少许淡红色血液。IMP：先兆流产。予以保胎处置。于当日到本所法医门诊检查：诉下腹有坠痛感，卫生巾仍有少许血染，查体见阴道口血污。当晚因腹痛加剧入院，IMP：难免流产。遂中止妊娠，刮宫物送病检，见绒毛组织。根据办案人员调查及法医对伤前相关病历的审阅，被鉴定人既往身体健康，无习惯性流产史，取得了准生证。本次外力直接作用于腹部，伤后即出现腹痛并逐渐加剧，阴道持续出血。因此，法医鉴定结论：被鉴定人腹部外伤史明确，妊娠确证，无习惯性流产史，排出物为正常胚胎组织。本次外伤与难免流产存在直接因果关系，评定为轻伤。

2 讨 论

2.1外伤性流产的特点与认定 

医学上妊娠在28周前终止，胎儿体重少于1000 g，身长短于35 cm  者称为流产^[1]。发生在妊娠12周前为早期流产，12—20周为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。人工流产指24周以内的妊娠，因计划生育、疾病、防止先天畸形等原因采用人工方法进行的流产。早期流产较常见原因为染色体或内分泌异常，精神神经因素如惊吓等也可能成为流产的原因，较大暴力的外伤可致胚胎严重损伤或子宫出血、缺氧，造成流产或死胎。定义外伤性流产须具备：①有明确的 腹部钝性外伤史，受伤当日出现宫缩样疼痛和阴道流血。②为健康 育龄妇女，有明确妊娠史，无妇科病史， 无习惯性流产经历，夫妻双方无家族性遗产病史。③阴道排除物经病检确诊为妊娠产物，未发现排出物中胚胎有畸形等异常情况^[2、3] 。

本文所列举3案例的共同点是：（1）有早期流产征象；（2）有明确的外伤史；（3）有确证的妊娠事实；（4）有先兆流产的病历记录。不同点是：（1）外伤的程度不同：案例1腹部未见明显损伤；案例2有头部轻微外伤；案例3腹部软组织挫伤较重；（2）外伤与先兆流产的间隔时间不同：案例1、2间隔为4-7天，案例3仅间隔1－2天，符合大多数外伤致流产情况；⑶从先兆流产到人流术阶段，治疗措施不同，案例1、3行保胎治疗，只有案例3有难免流产诊断；⑷流产目的不同：案例1、2存在人为的主动因素，案例3为不得已难免流产^[4]。

2.2 几点体会

判断外伤与流产有无因果关系是此类案件鉴定的关键，也是法医学鉴定难题，尤其是涉及刑事案件时更为重要。流产有外伤与非外伤之分，法医临床所见大量此类案例表明，非外伤性流产较 外伤性流产多得多。因此凡遇到涉及流产的伤情鉴定，一定首先考虑自然流产原因的存在，将外伤性流产与非外伤性流产相鉴别^[2]。

鉴定时一般需注意以下几个方面：⑴外伤史，包括外伤的部位及程度，轻微的外伤大多不易引起难免流产；⑵外伤与流产发生的间隔时间，间隔时间长短可反映外伤与流产之间有无关联；⑶病历审查重点鉴别先兆流产的真伪，注意观察临床体征；⑷发现疑点，必不可少的工作是配合办案人员进行详细认真调查，包括对经治医生的追访。本文案例2，虽然伤者门诊病历真实可靠，但因伤者隐瞒了外伤之前的人流史，如果不经临床医生证明，极易错误地认定该流产为外伤所致 。    

确定流产与外伤有因果关系后，根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第42条，损伤致孕妇难免流产符合轻伤。

参考文献

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[2]   李艳英，方虹．240例自然流产病因调查分析[J]．中国初级卫生保健，2005，19(7)：81—82．
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[4]   赵丽萍．外伤性流产【M】//秦启生，张秦初．临床法医学．人民卫生出版社，2004，240～   242

[5]易旭夫，邓振华，廖志钢，等．异位妊娠破裂与外伤关系法医学评定[J]．法医学杂志，2001，17(2)：99

【作者简介】杜雁，女，主检法医师，学士，主要从事法医临床学鉴定工作。