骨盆后环不稳定伴骶丛损伤的法医学鉴定分析
朱亚立1李生彦2、3黄思兴4
(1. 北京市公安局公安交通管理局，北京100012；2. 南充市公安局交警支队，四川南充637000；3. 川北医学院法医学系，四川南充637000；4. 成都市公安局交通管理局，四川成都610036)
【关键词】法医临床学；骨盆后环不稳定；骶丛损伤；鉴定
【中图分类号】DF795.4【文献标识码】B 【文章编号】1001- 5728（2012）0S-00
交通伤所致的骨盆后环不稳定伴骶丛损伤，其早期临床诊断较为困难，原因在于伤者多合并头、胸、腹及下肢损伤，神经损伤的临床表现常被其他伤情所掩盖，到病情稳定后方才引起注意，临床上容易漏诊。由于骨盆后环不稳定伴骶丛损伤具有其特殊性，给法医鉴定带来了新的课题，应引起法医的高度重视。笔者对骨盆后环不稳定伴骶丛损伤案例的鉴定资料进行回顾性研究，并结合文献复习，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于南充市公安局交警支队法医室及南充通正司法鉴定中心，2000年6月至2012
【作者简介】朱亚立，男，学士，副主任法医师，主要从事法医病理、法医临床的鉴定与研究。
【通讯作者】李生彦,男，主任法医师、教授，主要从事法医临床学、法医病理学鉴定、教学与研究。E-maill：syli3383696@yahoo.com.cn。
年6月受理的法医临床学鉴定中筛选的有关骨盆后环不稳定伴骶丛损伤案例28例。
1.2 一般情况
男18 例，女10 例；年龄10-69岁，平均36岁。致伤原因
均为交通伤。所有伤者均经X线片、CT 评估骨盆后环骨折及移位情况。骨盆后环不稳定分类：骶髂节骨折脱位5例，骶翼骨折1 例，骶骨骨折22例。骶骨骨折按Denis分型[1]：Ⅰ型l例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例。28 例患者均有下肢或会阴部及肛周的皮肤感觉减弱或丧失；其中23例存在下肢运动功能障碍，14例存在膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，3例存在阴茎勃起功能障碍。8例怀疑骶丛撕脱损伤行椎管照影MRI检查，其中2例确诊为撕脱损伤。所有伤者均有一处以上伴发伤。经治疗所有伤者骨盆损伤均恢复稳定。
1.3 法医临床学检查
28 例均于受伤后至少6个月进行法医临床学检查，其中6个月至12个月19例，12个月以上9例。鉴定时对每例伤者进行功能检查（合并伤未在本文讨论之列），重点检查腰4以下（会阴、臀部和下肢）运动、感觉的功能检查，尤其要注意检查直肠、膀胱、括约肌功能及肛周感觉检查。根据功能检查情况再选择电生理学检查（肌电图、体感诱发电位、运动诱发电位）、影像学检查（X线平片、CT、CTM、MRI）、阴茎勃起功能检查、膀胱功能检查（尿动力测试）等。同时，与受伤初期的电生理学检查报告、影像学等检查结果作对比，客观、全面综合的评价伤残部位的功能。
2 结 果
根据法医临床学及相关辅助检查情况综合评价伤残部位的功能，依据GB18667-2002《 道路交通事故受伤人员伤残鉴定 》标准评定伤残等级：下肢功能障碍，其伤残程度分别评定为Ⅴ级伤残的3例、Ⅵ级伤残的6例、Ⅶ伤残的11例；大小便功能障碍，其伤残程度分别评定为Ⅲ级伤残的2例、Ⅴ级伤残的4例；阴茎勃起功能障碍，其伤残程度分别评定为Ⅵ级伤残的1例、Ⅷ级伤残的1例。
3 讨 论
3.1骶丛的损伤机制及特点
骨盆后环不稳定如髂骨骨折或骶骼关节脱位、髂骨翼骨折都可能对一侧腰骶神经丛和（或）神经根形成压迫、牵拉以至撕裂损伤，尤其是骶骨骨折，合并神经系统损伤可高达56％[2]。骶丛损伤的病因多为高能量损伤如交通伤、高坠等致骨盆骨折、骨盆环破裂，尤其后环断裂移位。正常时腰骶丛在骨盆内的移动度极小，而腰骶丛损伤的机制常为骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉致伤，少数为压迫性损伤。病理性改变可以是神经失用、轴突断裂，严重者神经断裂，个别神经根撕脱。
骨盆后环不稳定伤易引起腰骶神经损伤，因其经常伴发严重的多发伤，在外伤后第一时间内常不被重视或易漏诊。故常在合并伤稳定之后，腰骶神经损害症状逐渐出现时才被发现［3-4］，因此临床上容易被忽视，造成漏诊。由于骶骨位置隐蔽，骶骨骨折多造成其他部位严重的骨折和器官损伤，所造成的神经功能缺失容易漏诊，且其治疗困难、疗效不佳[5-6]。本组所有伤者均有一处以上伴发伤。
3.2 法医学鉴定
法医鉴定时，应仔细审阅病例资料包括电生理检查、影像资料等，详细检查伤情，全面了解受伤经过，明确诊断，防止漏诊、漏鉴。骶丛损伤的诊断可以通过病史、体征、影像学及电生理检查等方面进行判断。体征包括从L4以下感觉和运动异常：患者大腿后侧、小腿后外侧及足背、足底外侧区感觉障碍，臀大肌、臀中肌、股二头肌、胫后肌、腓肠肌及足部等肌肉逐渐萎缩。对肛周感觉以及括约肌功能检查也是防止造成骶丛损伤漏诊的重要方面。本组28例伤者中，就有23例存在下肢运动功能障碍，5例下肢运动功能几乎正常，提示骶丛损伤以S3-4为主，这类患者可表现为下肢运动功能基本正常，但肛周感觉以及括约肌功能不全，极易漏诊。法医临床检查时对臀大肌和臀中肌检查非常重要，因为臀上、下神经由骶丛发出，据此可鉴别下肢功能障碍是由骶丛而非坐骨神经损伤引起。肌电图检查是判断骶丛损伤的重要标准，既可确定神经损伤的有无，又可为神经损伤的定位和定性诊断提供依据。本组28例骨盆后环不稳定损伤，临床未发现有神经损伤表现，经肌电图检查发现11例（40%）分别有腰骶丛、坐骨神经、腰5骶1根或股神经损害的肌电图改变。体感诱发电位检查[7]发现同侧神经损伤的有14例（50%）。因此，对涉及后环的骨盆损伤除应仔细进行临床神经学检查外，若有条件应考虑做肌电图、体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）检查，及早发现和确诊合并的神经损伤。功能MRI、椎管造影或CT造影对判断骶丛损伤是否为撕脱伤极为有效[2]。因为该类损伤患者硬脊膜会被撕裂，神经根残端回缩立刻被脑脊液充填，所以骶丛撕脱伤的患者会并发假性硬脊膜突出，而这是骶丛撕脱伤患者椎管造影或MRI征象的特征性表现。造影或MRI 检查显示本组2例出现假性硬脊膜囊肿，确诊为撕脱损伤。
本组有6例出现大小便功能障碍，法医鉴定时除仔细的法医临床学检查外，还需行相关辅助检查如尿动力测试、肛管直肠压力测试、盆底肌电图检查等，必要时应邀请相关专家会诊，以明确诊断，判断其伤残程度。同时，详细询问伤者伤情十分重要，本组发现阴茎勃起功能障碍2例漏诊。分析其原因一是伤者对医学知识缺乏了解，以为是身体伤后的正常反应；二是属个人隐私，难于启齿。因此，法医鉴定时详细询问伤者伤情非常必要，不能局限于临床资料，是防止误鉴和漏鉴的重要方法。这就要求法医熟悉和掌握腰骶神经损伤的知识并引起足够的重视，对伤者进行性功能测试，必要时应邀请男性科专家会诊，以判断其伤残程度。
3.3 体会
骨盆后环不稳定伴骶丛损伤是法医学鉴定中的新课题，它不同于一般的部位的神经损伤，具有其自身的特殊性，需要我们不断去探索和研究。鉴于此，法医学鉴定时应注意以下几点：(l）提高骨盆后环不稳定并发骶丛损伤的认识，在日常鉴定工作中要有高度的敏锐性。（2）针对高能量所致的骨盆损伤，应引起足够的重视，要进行细致的功能检查：一看损伤具体部位及程度等；二查下肢功能、大小便功能是否正常、阴茎勃起功能是否有障碍；三要了解伤者受伤的详细经过，认真分析损伤与致伤方式之间存在的内在联系。（3）法医临床检查时应全面、细致，对伤者进行电生理学、影像学 检查和其它辅检，以明确诊断，准确评定伤残程度。（4）排除原有疾病及潜在疾病。（5）鉴定时机应选择受伤至少6 个月后。（6）结合伤情，参照相关功能评价标准，综合客观地评价伤残程度，实事求是地评定相应伤残等级，防止误鉴及漏鉴的发生。
参考文献
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