皮下出血评定损伤程度时应注意的问题
冯振月1 王海东1 王建军2
（1、天津市人民检察院，天津 300073；2、天津市宁河县人民检察院，天津301500）
【关键词】法医损伤学；皮下出血；损伤程度；评定
【中图分类号】DF795.4 【文献标识码】B 【文章编号】1001- 5728（2012）0S-00
皮下出血是法医临床上检验最常见的机械性损伤之一，而出血面积的大小是评定损伤程度的依据，然而，笔者在多年的实践中发现如果仅仅依据皮下出血面积的大小来评定损伤程度会出现许多偏差甚至错误，因此笔者提出以皮下出血评定损伤程度时应注意以下几个问题。
首先要判断你所见到的皮下出血或者皮肤颜色改变是否是软组织挫伤，因为《人体轻伤鉴定标准（试行）》第二十条规定“肢体软组织挫伤占体表总面积6％以上”才可以评定为轻伤。从结构上讲，人体软组织是指皮肤、肌肉、韧带、肌腱、血管和各种内脏，而皮下组织则是皮肤的组成结构，是真皮层的延续，主要由疏松结缔组织构成。从损伤上讲：软组织挫伤是指人体皮下或深部软组织受到致伤物的挫压后发生损伤，而皮肤为哆开者，其外观可有表皮剥脱、皮下出血，但更重要的是内部必须还要有软组织的挫碎性损伤。而皮下出血是指在外力作用下真皮或皮下组织的血管破裂或通透性增加，使血液不同程度地流到血管外组织间隙并聚集。我们不难看出，皮下出血是软组织损伤的表现之一，但不是所有的皮下出血都是软组织挫伤。这一点郭景元主编的《应用法医学》中挫伤一节和闵建雄编著的《法医损伤学》中都有详细的描述。因此，法医在活体检验中对体表皮下组织变色或认为是皮下出血的地方不能一律都认为是软组织损伤所造成的皮下出血，而并测量其面积大小并引用《人体轻伤鉴定标准》第二十条认定为轻伤。
为此，笔者认为按性质可将皮下出血分为以下三类：
1.1 外伤性皮下出血
即由于直接外力（如钝器打击或车辆撞击）作用皮肤后造成皮下出血，此类皮下出血一般都属于软组织损伤，是法医损伤程度鉴定需要鉴定的损伤之一。
1.2 反应性皮下出血
即非直接外伤引起的皮下出血，是一种事后的反应体征。如在运动过程中造成的大腿肌肉拉伤或撕裂伤造成肌群内血管的断裂，进而形成出血，血液会通过组织间隙渗透到皮下组织内，形成肉眼可见皮下出血。很显然，此类皮下出血不是他人直接外力打击（如钝器打击或皮肤伤）形成的，故不应属于外界因素作用人体所造成软组织损伤，也就不能作为法医损伤程度鉴定的依据。
1.3 自发性的皮下出血
由自身疾病引起的皮下出血，如过敏性紫癜、特发性血小板性紫癜、再生障碍性贫血和白血病等。这些疾病会造成血管壁脆性增加、血小板减少或质量差，进而形成自发性皮下出血。
2 推断皮下出血的形成机制
法医对皮下出血的性质进行认定之后还要结合案情对皮下出血的形成机制进行推断。笔者曾遇到过两个案例，可以说明对皮下出血形成机制进行推断的重要性。
案例1 当事人为六旬老者。某日与他人揪扯在一起，在此过程中老者拽住对方的衣领后退时被台阶绊倒，后腰部和臀部着地，当天病历记载左腰部有一处7cm×1cm模形条状皮下出血，左臀部一处5cm×3cm的皮下出血，左大腿后部一处5cm×2cm的皮下出血。一周后发现左大腿和右小腿大面积青紫色皮下出血，法医鉴定时依据上述部位皮下出血面积进行了测量，并测量了伤者手掌面积，计算结果刚刚超过体表面积的6%，评定为轻伤。被告律师对鉴定提出疑义，认为被告没有对老者拳打脚踢，而大面积的皮下出血是1周后出现的，而且按照身高体重法测量计算的皮下出血面积未超过6%，其他司法鉴定机构对此鉴定结论均持否定意见，从而导致此案件久拖未决。
案例2 受伤者为一中年男性，系某公司董事长。自称在与公司员工发生争执后被员工拳打脚踢致右大腿大面积皮下出血，经法医检验其皮下出血面积超过6%，评定为轻伤。而此员工称当时就他们俩人在场，因与董事长发生口角，董事长大怒猛的从老板椅上站起时倒地将董事长摔倒并砸伤，与其董事长未有身体接触。二人各执一词，无法澄清。检察院起诉科提起重新鉴定时，笔者发现被鉴定人的受伤照片显示其皮下出血无明显界限，无工具打击特征，无明显肿胀，颜色均匀一致，出血部位都在大腿小腿背侧，这与两人面对面拳打脚踢形成的皮下出血的特征不符，故不排除被鉴定人自己倒地后因深部软组织局部损伤引起的出血逐渐弥散至皮下引起皮肤颜色改变的可能性。检察院起诉科将此案退卷补充侦查，后公安机关未再提起公诉。
推断皮下出血的损伤机制可将皮下出血分为以下几种类型：
2.1 暴力型
由直接外力打击或是间接外力作用（如骨折、肌肉损伤）导致的皮下出血。
2.2 非暴力型
由于过度运动、跌倒或磕碰等原因形成的皮下出血。
2.3 混合型
伤者本身患有某些疾病，使自身的毛细血管壁非常脆弱，或是血小板减少或是质量差，在受到轻微外力后便出现较大面积皮下出血。
3 皮下出血面积的测量时间
一般情况下皮下出血的面积随受伤后时间的推移而展现出不同的变化。正常情况下皮下出血从出现到完全消失需要一周左右的时间，而在这期间出血的面积变化的趋势并非从大到小。在软组织丰富的部位（如臀部、下肢）、血管丰富的部位（如眼眶）以及皮肤层较薄的部位（如颈部、腹股沟）的皮下出血因血液已扩散，故皮下出血的面积是呈现先扩大再缩小的变化趋势。在皮肤结构较为致密的部位（如肩胛部、胸部和背部），因其皮下组织较少而造成血液不易浸润扩散，故皮下出血面积则呈现出逐渐缩小的趋势。因此，法医在伤者伤后的什么时候进行面积测量也是一个值得注意的问题。笔者认为伤后时间越短越能反映软组织损伤的真实面积，故法医要尽早测量，如有观察动态变化的可能，应以出现最小面积的时间为准。
4 皮下出血面积的测量方式
目前，法医测量皮下出血面积一般采用最长轴×最宽轴距离的方法，除非皮下出血为圆形，否则一般均采用以上方法。笔者在实践中发现，一般情况下皮下出血的形状都是不规则的图形，如果一味使用最长轴×最宽轴的方法进行面积的测量必定会造成测量面积的误差。尤其是在皮下出血面积可能在轻伤标准的规定数值左右时，这就要求法医在测量是需要极为精确，因为多一点或少一点就会产生不同的结果。笔者认为如果将半透明纸张覆盖在皮下出血部位之上对其轮廓进行拓描，后在纸张上使用坐标轴将其切割为n个大小相同的方格进行测量，这样测量出的面积精确度将会大大提高。
5 皮下出血面积占体表总面积百分比的计算方法
现有计算皮下出血百分比的方法包括两种：一是分别计算皮下出血面积和人体总体表面积后换算百分比，二是使用九分法计算皮下出血百分比。在现实法医鉴定工作中，大部分使用的是第一种方法。在使用此种方法时，皮下出血面积的测量和计算笔者前段已有表述，故主要介绍一下人体面积的计算方法。现有的体表面积的计算方法主要是手掌法和身高体重法，通过笔者多年实践经验总结发现通过此两种方法测量出的结果存在一定的偏差，一般相差1%--2%。这种结果造成在很多案件中用两种方法测量同一皮下出血百分比值时会出现一个结果高于6%，而另一结果低于6%，这就增加的法医在损伤程度鉴定的难度。笔者认为，此两种测量方法都有其科学依据，且我国刑法使用的是无罪推定原则，故对于此类情况只有通过两种测量方法的百分比结果都超过6%时才能够认定为轻伤。
综上所述，笔者认为法医在对依据皮下出血评定损伤程度时，首先要对明确皮下出血形成的性质和损伤机制，是暴利还是非暴力，以便判断外力形成还是自身形成。其次，要了解检验鉴定时与受伤的时间间隔，因为皮下出血面积会随着时间的推移发生不同的变化，并且还要结合不同的受伤部位综合考虑最合理的测量方法。最后，要使用正确的计算方法进行检测，尤其是在结果有可能达到轻伤鉴定标准的时候尤为重要。
【作者简介】冯掁月，男，主任法医师，学士，主要从事法医学检案、鉴定工作。 |
