一、基本情况
委托人：×××公安局
委托鉴定事项：损伤程度（左眼）
受理日期：2016年3月3日
鉴定材料：1.×××公安局损伤检验鉴定委托书1份；2.×××第四人民医院×××门诊病历复印件1份；3. ×××医院门诊病历复印件1份、诊断证明书复印件2份；4.×××、××身份证复印件各1份；5.×××、×××警察证复印件各1份；6.×××医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份；7.×××医学影像片3张；8.2016年4月14日补充×××医院复查病历资料复印件1份；9.2016年4月15日补充×××公安局询问笔录复印件1份。
鉴定日期：2016年3月3日～4月29日
在场人员：×××（办案民警）、李兴（×××的朋友）。
被鉴定人：×××，女，汉族，公民身份号码：×××。住址：×××。
二、检案摘要
1.案情简介
据委托书载，2014年12月初，在某地，王某在×××鼻子处注射玻尿酸后×××左眼失明。现由沈阳市公安局铁西分局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对×××左眼进行损伤程度鉴定。
2.病历摘抄
（1）2014年12月8日～11日×××第四人民医院眼科门诊病历摘：
2014年12月8日：左眼视物不清1小时。伴有眼痛、头痛、恶心、呕吐。既往史：否认。
检查：上睑睁眼困难，睑球结膜充血。角膜透明，KP（-）。
2014年12月10日眼部超声显像检查报告单：OD：右眼未见明显异常；OS：左眼玻璃体内可见散在点状回声，不与球壁回声相连，运动及后运动实验阳性，视乳头隆起回声，球壁回声增厚。
初步诊断：左眼外伤，脉络膜水肿，视盘水肿。
2014年12月11日影像学报告单（CT5427175）印象诊断：左侧视神经增粗，泪腺饱满。
2014年12月11日超声医学影像报告单诊断意见：考虑：双眼玻璃体轻度混浊；左眼机化相连网膜，视网膜浮肿，脉络膜浮肿，后巩膜炎；右眼CRA血流峰值流速略减低，左眼CRA、CRV、PCA彩色血流未探及，余球后血管彩色血流显示清晰。
2014年12月11日：右眼P-VEP、F-VEP存在，P波潜伏期未见异常；左眼P-VEP、F-VEP未引出明显波形。
（2）2014年12月15日～2016年3月22日首都医科大学附属北京同仁医院×××门诊病历、诊断证明书摘：
2014年12月15日：左眼突感视力下降8天，伴眼痛。既往：“隆鼻”行玻尿酸注药术8天。L：NLP，R:1.2。查：左眼睑球结膜明显充血，角膜后KP明显，房闪（++）。直接对光反射消失。注射后立即失明（左）。印象：左眼缺血综合征，左眼动脉阻塞。
2014年12月18日：左结膜略充血，角膜尚清，KP（+），前房中，Tyn（±），瞳孔对光反射消失，Ø7mm，晶体混。右前节（-）。诊断证明书：左眼缺血综合征；左眼动脉阻塞。
2015年1月5日：PE：左眼球结膜充血（+），房闪（+），晶体表面散在较多点状色素。
2015年1月19日：左眼动脉栓塞复诊。PE：L:NLP;R:1.5。左角膜清，KP（+），前房中，Tyn（-），瞳孔对光反射消失。虹膜脱色素，四点位后粘连，晶体前色素沉着。超声报告：玻璃体混浊机化，眼底：机化、广泛萎缩。
2015年3月23日：L：NLP。PE：晶体轻浑。
2015年3月24日诊断证明书：诊断：左眼视网膜中央动脉栓塞，左眼球早期萎缩。
2016年3月5日双显然（诊断）:R：平光 1.5；L：检影+2.7+1.5×85， 无光感。
2016年3月7 日:左眼黄斑区神经上皮层水肿，下方遮蔽，视盘前可见增殖膜；右眼黄斑区形态未见明显异常。
2016年3月22 日：右眼F-VEP、P-VEP大致正常；左眼F-VEP近似无波形。双眼F-ERG:右眼各反应大致正常；左眼各反应均无波形。
（3）2015年6月24日～2015年7月23日×××医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书摘：
案情摘要：2014年12月8日×××在一美容中心注射玻尿酸后左眼视力模糊。
鉴定意见：×××目前左眼已失明。
（4）2015年1月11日×××公安局×××询问笔录：...8号早上，王某在网上买的玻尿酸到了，然后在宿舍给我打针，打第三针的时候我当时是闭眼的，左眼突然变黑。左眼睁不开了，我把左眼掰开发现左眼看不见光了。扎了三针，都扎在鼻梁上。
三、检验过程
1.检查方法
按照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004 -2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）之规定对被鉴定人×××进行查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审阅。
2.体格检查
×××步入检查室，神清，语利，对答切题，查体合作。自述被他人在鼻梁部位注射玻尿酸后即感左眼疼痛、视物不清，目前左眼无光感，憋胀感，稍感发热等。查体见：左眼瞳孔直接、间接对光反射消失，d=3mm，左眼瞬目试验（-），障碍阅读试验（+）；右眼视力：1.5。双眼球活动度可，双眼突出度基本对称。鼻部外形未见明显畸形。
3.阅片记录
2014年12月11日×××第四人民医院眼眶CT（5427175）片示：
左侧视神经增粗，泪腺饱满。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，结合检验所见，分析如下：
（一）因果关系分析
根据眼动脉的解剖分布、走形特点，结合临床诊断的“视网膜中央动脉栓塞”结论分析认为，被鉴定人×××鼻部被注射（玻尿酸）可以导致经眼动脉的分支动脉（终末动脉）返流至视网膜中央动脉并致急性缺血后视力障碍。理由如下：
1.鼻部分支小动脉可以连通于视网膜中央动脉。眼动脉是颈内动脉在颅内第一分支，经视神经孔到眶内，自球后6.4～14mm处发出后进入视神经中央，分出视网膜中央动脉（最重要的分支）、睫状后动脉、泪腺动脉、眶上动脉、额动脉和肌动脉等分支。眼动脉从视乳头中部穿出后分为鼻上、鼻下、颞上、颞下四支，再分终末动脉而分布于视网膜内、眶上动脉和鼻背动脉。可见，在鼻背不规范注射时，其注射物可以误入鼻部分支动脉如鼻背动脉继而返流至视网膜中央动脉。
2.被鉴定人×××左眼无光感临床诊断成立，其符合鼻部注射玻尿酸后视网膜中央动脉栓塞的临床特点。
（1）根据临床诸项检查（如玻璃体、晶体、视乳头超声异常结果，CRA、CRV、PCA彩色血流未探及和左眼PVEP、FVEP未引出波形等）结合中国医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见及本次法医学查体结果分析认定本例被鉴定人目前左眼无光感诊断成立。
（2）视网膜中央动脉是供应视网膜内层唯一动脉，非常细小，起始后在视神经下方前行，在眼球后方约1cm处穿入视神经内，穿经视神经盘入视网膜，视网膜中央动脉阻塞可导致急性缺血致全盲。
透明质酸(玻尿酸)属于一种典型的酸性粘多糖，系典型的胶状物质，注射填充剂由周围血管直接或者经交通支、终末支（如鼻背动脉、面动脉、眶下动脉）返流进入眼动脉系统（因不规范操作，误注入血管内，且注射快、压力大，超过小动脉压），进而栓塞视网膜中央动脉导致视力障碍。本例符合上述情形。
综上所述，被鉴定人×××左眼无光感符合鼻部注射玻尿酸（透明质酸）致视网膜中央动脉栓塞后缺血性视力障碍（无光感）。
（二）损伤程度评定
被鉴定人×××鼻部被注射玻尿酸后致左眼无光感（盲目5级），根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.2a）条之规定，其损伤程度已构成重伤二级。
五、鉴定意见
被鉴定人×××鼻部被注射玻尿酸后致左眼盲目5级，其损伤程度已构成重伤二级。
|
