一、基本情况
委 托 人：河南省××卫生和计划生育委员会
委托鉴定事项：1.伤残等级（要求参照最高人民法院《人体损伤
残疾程度鉴定标准（试行）》；2.因果关系。
受理日期：2016年3月17日
鉴定材料：1.河南省××卫生和计划生育委员会司法鉴定委托书、授权委托书、介绍信各1份；2.李某案件基本情况简介1份；3.××医学院第三附属医院诊断证明书复印件1份；4.××大学第一附属医院住院病案（病案号：0002155038）复印件2份；5.××地区医疗机构门急诊病历手册复印件1份；6.纽拉美丝深度玻尿酸（利多卡因）使用说明复印件1份；7.戚某、孙某、戚某某身份证复印件各1份；8.张某、路某河南省行政执法证复印件各1份；9.河南省××卫生和计划生育委员会卫生行政执法文书询问笔录复印件4份；10.2016年4月22日补充戚某受伤前照片4张。
鉴定日期：2016年3月17日～2016年4月28日
在场人员：孙某（戚某之母）、戚某某（戚某之父）。
被鉴定人：戚某，女，汉族，公民身份号码：××。住址：××。
二、检案摘要
（一）案情简介
据委托书记载，2015年3月10日，李某未取得医疗机构执业许
可证，向戚某额头部注射“美容针玻尿酸”，在注射过程中，戚某右
眼突然失明。现××卫生和计划生育委员会委托我所参照最高人民法
院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对戚某右眼伤残等级进行
鉴定，并对李某给戚某注射“玻尿酸”行为与戚某右眼失明之间是否
存在因果关系进行鉴定。
（二）病历摘要
1.2015-03-10××医学院第三附属医院诊断证明书摘：
诊疗经过：住院后给予扩血管、吸氧、按摩等处理。
诊断意见：右眼视网膜中央动脉阻塞。
2.2015-03-11~03-16××大学第一附属医院住院病案（病案号：0002155038）摘：
主诉：右眼突然视物不见8小时。
体格检查：…额部、右侧面部皮肤淤血。鼻无塌陷、中隔偏曲、鼻甲肥大。
眼科检查：视力：右：无光感，左：矫正1.0；眼睑：右：启闭受限、充血水肿，左：启闭自如、无充血水肿；结膜：右：混合充血，左：正常；角膜：右：水肿，左：透明，KP-;前房：右：浅，房闪++，左：中深、房闪-；虹膜：右：纹理欠清，左：纹理清；瞳孔：右：圆，直径5mm，直接对光反射消失，左：圆，直径3mm，直接对光反射灵敏；晶状体、玻璃体：右：浑浊，左：透明；眼底：右：视盘边界不清，色苍白，动脉变细，呈节段样改变，网膜苍白水肿，黄斑光反射消失，左：视盘边界清楚，色淡红，动静脉走行正常，黄斑光反射清晰；眼压：右：19mmHg，左：21mmHg。
03-12眼部彩超报告单摘:右眼晶状体囊前后径增大，右眼球后壁局限性凸起。
03-14 64层以上头、颈联合CAT CT检查报告单摘：左侧椎动脉起自左锁骨下动脉根部，余头颅CAT未见明确异常。
诊疗经过：予降眼压、扩血管、营养神经药物应用。
出院诊断：1.右眼视网膜中央动脉阻塞；2.右眼眼动脉阻塞；3.右眼白内障；4.右眼继发性青光眼；5.右眼无菌性眼内炎。
3．2015-03-17某大学附属××医院门急诊病历摘：
主诉：右眼视物不见一周。
查体：右眼睑淤血、水肿，球结膜高度充血、水肿，角膜水肿、浑浊， 后弹力层皱褶，前节窥视不入,瞳孔不见，晶体不见，眼底不见。
诊断结果：美容术后，右眼黑朦，右眼动脉阻塞。
4.2015-03-19~04-20××大学第一附属医院住院病案（病案号：0002155038）摘：
主诉：注射玻尿酸美容针后右眼突然视物不见9天。
体格检查：鼻无塌陷、中隔偏曲、鼻甲肥大。
眼科检查：右眼：视力：无光感；眼睑：水肿（++）；结膜：充血、水肿、外露；角膜：水肿皱褶;前房：前房内见灰褐色渗出物；虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底：均窥不入。左眼：均正常。
诊疗经过：给予扩血管、营养神经、激素，抗炎眼水清洁点眼。
出院诊断：1.右眼视网膜脱离2.右眼脉络膜上腔出血3.右眼脉络膜脱离4.右眼眼内炎。
5.纽拉美丝深度玻尿酸（利多卡因）使用说明摘：禁忌症：禁止将本品注射于眶周区（眼圈、眼睑）、血管。
6.河南省××卫生和计划生育委员会卫生行政执法文书询问笔录摘：
2015年06月25日10时25分询问笔录，据李文述：在2015年3月10日下午5点到6点左右，在我们公司经理的办公室内，当时是一个女的给她在额头位置注射的，注射了有几针，正在注射时大概有几分钟左右，戚某就说眼睛看不见东西了，随后那个女的就带戚某去医院了。
7.2015年6月8日16时20分至18时29分询问笔录：
被询问人：李某
问：在2015年3月10日你是否在××市新中大道3楼给一名叫戚某的女士注射了一种叫玻尿酸的产品？
答：是我给她注射的。
问：你给她注射的位置在身体的什么地方？注射了多少毫升？用什么注射的？是怎样注射的？
答：在她的额头上注射的。注射了一毫升半。用产品自带的注射器注射的。我是将注射器斜着扎到她额头皮下注射的。给她注射2盒后她眼看不见了。
三、检验过程
（一）检查方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF/Z JD0103004-2011）、《法庭某学人体损伤检验照相规范》（GA/T 1197-2014）之规定对被鉴定人戚某进行查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审阅。
（二）体格检查
被鉴定人戚某步入检查室，自诉右眼失明，常有脓性液体分泌，平时滴眼药，目前已安装义眼片。查体：神志清楚，对答切题，查体合作。额部偏右（右眉上方）发际外可见3.1×2.6cm皮肤瘢痕，其内可见“Τ”形增生性瘢痕，其中横形瘢痕长3.1cm，纵行瘢痕长1.6cm。右眼睑较健眼略下垂，右眼义眼片在位，直接、间接对光反射消失，右眼球灰白斑以2、3、4象限为主（Ψ），双眼睁闭眼可，眼球各方活动可，双眼压Tn，左眼矫正视力1.0，余无著变。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料，结合目前检查所见，分析如下：
（一）因果关系分析
根据眼动脉的解剖分布、走形特点，结合临床诊断的“视网膜中央动脉栓塞”结论分析认为，被鉴定人戚某右额眶部被注射,可以导致注射物（玻尿酸）经眼动脉的分支动脉（终末动脉）返流至视网膜中央动脉并致急性缺血后视力障碍。理由如下：
1.被鉴定人戚某经××医学院第三附属医院、××大学第一附属医院及××医院诊断为视网膜中央动脉栓塞、右眼视网膜脱离等，目前右眼失明（无光感），其临床诊断成立。
2.眼动脉是颈内动脉在颅内第一分支，经视神经孔到眶内，分出视网膜中央动脉（最重要的分支）、眶上动脉、额动脉等，额眶部小动脉分支可以连通于视网膜中央动脉，眶上动脉为其终末动脉。可见，在额眶部不规范注射时，其注射物可以误入额眶部分支动脉如眶上动脉、额动脉或终末动脉继而返流至视网膜中央动脉形成栓塞。视网膜中央动脉是供应视网膜内层唯一动脉，非常细小，起始后在视神经下方前行，在眼球后方约1cm处穿入视神经内，穿经视神经盘入视网膜，视网膜中央动脉阻塞可导致急性缺血致全盲。
3.透明质酸(玻尿酸)属于一种典型的酸性粘多糖，系典型的胶状物质，注射填充剂由周围血管直接或者经交通支、终末支（如眶上动脉、额动脉）返流进入眼动脉系统（因不规范操作，误注入血管内，且注射快、压力大，超过小动脉压），进而栓塞视网膜中央动脉导致急性视力障碍。
综上，根据视网膜中央动脉解剖学分布特点、被鉴定人既往史、此次注射史、注射后的临床表现及临床诊断等综合分析认为其符合额眶部注射玻尿酸后视网膜中央动脉栓塞致视力急性下降（无光感）的临床特点，二者之间存在直接因果关系。
（二）伤残等级评定
被鉴定人戚某右眼无光感（盲目5级），根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》（最高人民法院） 第2.8.8）条之规定，构成Ⅷ级伤残。
五、鉴定意见
1.根据视网膜中央动脉解剖学分布特点、被鉴定人戚某既往史、此次注射史、注射后的临床表现及临床诊断等综合分析认为其符合额眶部注射玻尿酸后视网膜中央动脉栓塞致视力急性下降（无光感）的临床特点，二者之间存在直接因果关系。
2.被鉴定人戚某右眼无光感（盲目5级），根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》（最高人民法院）第2.8.8）条之规定，构成Ⅷ级伤残。 |
