调节 的 方法共识

— 美国 糖尿病协 会( A D A ) 和欧洲 糖 尿病 研究

协 会( E A S D ) 的 共 识 声明

成丽 岚 卢 彩萍 黄 金华 张 华 杨菊 红 郑少 雄

大 量 研 究 证实， 严格控制 血糖可以 减 少 2 型 糖

尿 病( T 7 D M ) 患 者 慢 性 并 发 症的 发 生 。 因 此， 如 何 有

效 控 制 血 糖已 成为临 床医 生们密 切关注的问 题， 但

目 前 并没有一 个明 确的 血糖控制方法可循。 基于

此， 在 循 证医 学 原 则的 指 导 下， A D A 和 E A S D 就 如 何

控 制T 2 D M 患 煮 的 血 糖 达 成 了 共 识 ， 希 望 给 临 床 医

生以 切实的 指 导和帮助， 以 下简 要介绍 该共识的主

要 内 容。

1 高 血 糖的 控制目 标

共 识 推 荐 将糖 化血红 蛋白 ( H b A l c )  <  7 % 作为

T 2 D M 患 者的 血糖总 体控制 目 标。 但就个体而言，

H b A l c :, : - 7 % 即 应 开 始 治 疗 或 调 整 治 疗 策 略， 在 没 有

明 显 低血 糖的 情况 下， 使 H b A l c 尽可 能 接 近 正 常 范

围 ( < 6 % ) ， 至 少应 < 7 % 。 国 际 糖尿 病 联盟欧 洲联

合 体( E U - m F ) 设 定的MA l c 目 标 是 < 6 . 5 % 。 共 识

也同 时 指出， 该 血糖 控制 目 标对 某 些患 者 来说可能

并 不 合 适， 对 于 这些患 者应 该个体 化， 权 衡利弊， 特

别 是 要 考 虑 强 化 治 疗时 的 低血 糖 风险， 然后 作出 综

合判断。

2 选 择不同 降 糖干 预措施的 原则

不同 干 预 措施 其降 糖作用及特点不同( 表 1 ) 0

其 选 择的 首要原则是能 够达到和 维持血糖控制 目

标。 在这方面， 研究显示强化治疗优于常规治疗。

另 外， 糖 尿 病 控 制 与 并 发 症 试 验( D C C T ) 和 英国 前 瞻

性 糖 尿 病 研 究( U K P D S ) 研 究 结 果 证 实 H b A l c 的 长 期

控 制 水 平与 T 2 D M患者肾 脏病变、 视网 膜病变的 发

展 显 著 相 关。 因 此 共识认为， 选择某个特 定降 糖 措

施时 应 考虑 其 是 否可以 达到目 标 H b A l c 控 制 水 平，

同 时 考 虑 其耐 受性和治 疗费 用。 另 外， 应 考虑降 压、

改 善 血 脂 等 非 降 糖 效 应。

3 在 T 2 D M治 疗过 程中 选择 不同 的 干 预措施

对于T 2 D M 患者 ， 早期诊断和治疗可以获得长

表 1 不同 抗 糖尿 病 措 施 单 药治 疗时的 作 用 特点

干预措施

H b A l c 预期

降 低 值( %)

优点 缺点

第 一 步: 初 始 治 疗

生活方 式干预

二 甲 双孤

第 二 步 : 进 一 步 治 疗

加 胰岛 素

磺脉 类

唾 哇 烷 二 酮 类

其他药物

a - 糖昔酶抑制 剂

1 ~2

1 . 5

低价， 多 重 益 处

体 重 影响 不明 显， 价 格 便 宜

多 数 患 者 使 用 第 1 年 降 糖 效 果 不 明 显

有胃 肠道反 应及乳酸中 毒( 少见)

1 . 5~2 . 5

1 . 5

0 . 5~

无 剂 量 限 制， 价 格 便 宜， 可 改 善 血 脂

价格便宜

可 改善血脂

需 注 射 和 监 测; 可 引 起 低 血 糖、 增 加 体 重

可 引 起 低 血 糖、 增 加体 重#

体液 储留， 增加 体 重， 价 格 较 贵

4 n 八 n ︸

⋯

︸ 且 ︵ “ ， 上

E x e mf  &

格列奈类

普兰 林肤△

0 . 5 ~

0 . 5~

1 ~1 . 5 '

体 重 影响 不明 显

体重降 低

耐受时间 短

0 . 5 一 1 . 0 体 重降 低

胃 肠 道 反 应常 见， 日3 次 服 药 ， 价 格较 贵

需 注 射 ， 常 见胃 肠 道 反 应， 价 格 较 贵

日 3 次 给 药 价 格 较 贵

注 射 给 药， 常 见 胃 肠 道 反 应， 价 格 较贵， 日3

次给药

注: # : 磺 脉 类 药 物 相 对 较 少 引 起 严 重 低 血 糖 事 件， 长 效 药( 如 氯 磺 丙 脉、 格 列 本 脉 及 缓 释 格 列 毗 嗓 ) 相 对 于 格 列毗 嗓 、 格 列 美 脉 及 格 列 齐 特

可 引 起 较 多 的 低 血 糖 事 件; ‘ : 瑞 格 列 奈 在 降H b A l 。 方 面 效 果 优 于 那 格 列 奈; △ : 人 工 合 成 的 胰 淀 素 类 似 物

附录 5 一6

国 际内 分 泌 代谢 杂志 2 (X 万 年 9 月 第 26 卷 第 5 期 b t e mJ M e ts 面 ， 氏p Z (X 巧 ， V o 1 26 ， No . 5

期良 好的 血 糖 控 制， 并 使 慢 性 并 发 症的 发 生 率 下 降。

如 何 选择和 改 变治 疗药 物和 方案， 关键在 于 血

糖 控制水平。当血糖水平较 高时 ( 如 E 山 A l c >

8 . 5 % ) ， 推 荐 使 用降 糖 作 用明 显且迅速的 药物或 尽

可 能 早 期 联 合药物治 疗。 反 之， 当 血 糖水平 较低而

接近目 标 水平时( 如 H b A l c < 7 . 5 % ) ， 可 使用较弱的

降 糖 药 物 或 起 效 缓 慢的 降 糖 药 物 。 但 血 糖 控 制目 标

及 治 疗药物必须个体化。 另外， 竹D M是一种进展

性 疾 病， 随 病 程 延 长 而 不 断 恶 化。 因 此， 如 果 要 达 到

治 疗 目 标， 必 须 联合 应 用多 种 药 物。

胰岛 素 治 疗 方案的 制 定， 应同 时 考虑 患者的 生

活 方式和 饮 食习 惯。 图 1 中 列出 了 胰岛 素的 基本使

用 规 则， 但 在 使用中 应该 个体 化。 在调 整 胰岛 素剂

量 期间， 宜 避 免 使 用 预 混 胰岛 素， 但 如 果 速 效 及中 效

胰岛 素 所 占 的比 例与以 往的相似 ， 也可以 在早餐和

( 或) 晚 餐前 使用。

治疗开始 时给予睡前 中 效胰 岛素 ， 或睡前或 早

餐 前 给长 效 胰 岛 素 ; 起 始 剂 量 为 10 u 或。 ， Z u / k g

每天检测 F B G( 指 血)

( 3 . 8 9 产 ~ 7 . 2 2 t 。 们 比 0 1 / L ) :

并逐渐增 加剂 量 ，一般每 3 天增 加Z U ， 直 到 F B G 达 到 目 标

如 F B G>1 0 m m o l / L 可 以每 3 天增加 4 U

如发生低血糖或 F B G

< 3 . 8 9 m m o l / L 减 少

睡前剂二 勤 U 或 以 上，

如总 剂量> 60 u ， 应 降

低 10 %

2 一3 个 月 后H b A l c )7 %

如 F B G 达标 ( 3 8 梦 ~ 7 . 2 2 m m ol )/ L ， 测午餐 、晚

餐 和睡前 血 糖， 根 据血 糖调 整剂 量， 加第二 针

开始4 U ，应每3 天调 整 Z U直 到血糖达标

继 续 该 方 案 并 每

3 个 月测 一 次

H b A I C

重 复 检 测 餐 前 血 糖 水 平， 如 仍 未 达 标， 需 另 加 一 针 胰岛 素; 假 如 H b A lc 仍未达

标 ， 测餐后 Zh 血糖 并调整餐前速 效胰 岛素的剂量

图1 如 何 开 始 胰 岛 素 治 疗 及 调 整 胰 岛 素 治 疗 方 案

注: F B G : 空 腹 血 糖; N P] l : 中 效 胰岛 素

4 如 何 开 始 治 疗 和 进 一 步 的 干 预 治 疗 验 就 可以 了 解 血 糖 是 否 达 标 并 及时 调 整 治 疗。 一 周

一 般情况下患者不需要 住院 治疗， 除 非在极其 测定 数次空 腹血 糖水平和 1 刃 〕 A l c 有 很好的 相 关性，

特 殊的 情 况 下， 如 极 度 恶 液 质、 高 渗 或 酮 症。 在 治 疗 但 在 胰岛 素 治 疗 过 程中 应 增 加 监 测 频 率。

中， 患 者的 作 用 是 重 要 的， 应 该 教 会 他 们 如 何 使 血 糖 空 腹 和 餐 前 血 糖 应 控 制 在 3 . 89一 7 . 22 n 朋 o F L，

达 标 ， 以 及如 何预防和治 疗低血糖。 血糖 自 我监测 以 使 1 山 A l 。 控制在正常范围。 如果血糖 E 山 A I C 没

在 调 整 治 疗 策 略中 尤 其 在 调 整 胰岛 素 使 用 剂 量 方 面 有 达 标， 则 应 该检 测 餐 后血 糖( 通常 在 餐后 90 一 1 20

起 很 重 要的 作 用。 何 时 启 动 血 糖自 我 监 测以 及 监 测 而 n 测量) 并使其控制在 10 ITnno F L 以下， 以使

频 率 到目 前 为 止并 不十 分清 楚， 但与 服 用的 药 物 种 F 山 A l 。 达 标。 如 果 血 糖 达 标 过 程中 应 用了 磺 脉 类药

类 有 关。 如 果 治 疗方 案中 未 包 含 磺 脉 类 药 物和 胰岛 物 或 胰岛 素， 则可 能 会 经 常 发 生 轻 度 低血 糖( 血 糖 水

素， 一 般 不 容 易引 起 低 血 糖， 因 此 可以 不 必 进 行 血 糖 平 是 3 . 06一 3 . 89 Inn1O I / L ) ， 但一 般很 少产生 严重 低

自 我 监测。 然 而， 血糖 自 我监测可以 使患者 不必化 血 糖。

附录 5 一7

国 际 内 分 泌 代 谢 杂 志 2 0 0 6 年9 月 第 2 6 卷 第 5 期 I n t e rn  J M e t a b ,  S e p  2 0 0 6 ,  V o l  2 6 ,  N o .  5

5 降糖治疗的规 则和步骤

治 疗 方 案的 确 定 需 要 考 虑 到 每 个 独 立 干 预 措 施

的 作 用 特 点、 相 互 协同 作 用 效 果 及 治 疗费 用， 目 标是

尽可能的 达 到 和 维 持正常的 血 糖水 平和以 尽 快的 速

度 调 整 干 预 措 施。 普兰 林肤, E x e n a ti d e 、 糖 昔酶 抑制

剂 和 格 列 奈 类 并 不 包 括 在 这 个 规 则中 ， 因 为 其降 糖

作 用 不明 显， 费 用 较 高， 且目 前 相 关 资 料 较 少。 但 对

于 某 些患 者 可以 作为 选择之 一。

步 骤 一: 生活 方 式干 预 和 二甲 双肌 治 疗

共 识认为， 生活方 式干预 应该作为 新诊 T 2 D M

患 者 的 首 要 治 疗步 骤。 另 外， 由 于 其 具 有 多 重 益 处，

还 应 该 作 为 T 2 D M 患 者 整 个治 疗 过 程中 的 一 个 基本

干 预 措 施。 但大约 有 1 0 %一 2 0 % 的 T 2 D M患 者 并不

肥 胖 或 超 重 ， 饮 拿 和 运 动 的 干 预 仅 起 辅 助 作 用 ， 应 及

早 给 予 药 物 治 疗。 另 外， 对于 大 部分 T 2 D M 患 者， 生

活 方 式 干 预 不能 达到 或维 持代 谢控制目 标。因 此，

该 共 识 认为 对于 新 诊 T 2 D M 患 者应同 时 予以 生活 方

式干预和二甲双肌治疗。 在没有禁忌证时， 二甲双

肌 应 作 为 首 要的 治 疗 药 物， 因 为 它 能 降 低 血 糖、 不 增

加 体 重， 不 引 起 低血 糖、 副 作用少、 耐 受程度高 且费

用 较 低。 如 能 耐 受， 应 该 在 1 一 2 个 月 使 二甲 双 肌达

到 最大 有 效剂量。 如出 现持 续高血糖， 应尽快加人

其 他降 糖药 物。

图2    T 2 D M 患 者 降 糖 治 疗 的 干 预 流 程

注 : 应 在 每 次 患 者 随 访 时 向 其 强 调 生 活 方 式 干 预 ; H b A l c 达 标 ( <

7 % ) 前 应 每 3 个 月 检 测 H b A l c 水 平， 以 后 每 6 个 月 检 测 H b A l 。 水 平

步 骤 二: 其 他 治 疗 药 物

如 生 活 方 式 干 预 和 最 大 能 耐 受剂 量的 二甲 双 肌

均 不 能 达 到或 维持 血 糖 目 标， 应 该在开始治 疗的 2

- 3 个 月内 或 H b A l 。 不能达标时 加用其他治疗药

物。 关 于 此 时 应 该 选 择 胰岛 素 、 磺 脉 类 或 者 p 哇 烷

二 酮类 目 前并没有一致意见， 但如 H b A l c 大于

8 . 5 % 或 有 高 血 糖 症 状时， 应 考 虑 选 择 强 效降 糖药 物

如 胰岛 素。

步 骤三: 进一步 治 疗

如 生活方式干预、 二甲 双肌和 第二个干预药 物

均 不能 达 到 血 糖控制 目 标时， 应进行进一步治疗或

强化 胰 岛 素 治 疗。如 H b A l c 接 近 目标 水 平

( 8 . 0 % ) ， 应 考 虑 加 人 第 3 个口 服 药 物。 但 与 胰岛 素

治 疗相比， 药物治疗费 用高且效果不明 显。 强化胰

岛 素 治 疗 通常 指 在 某一餐 前 加人短 效 或 速效 胰岛 素

以 降 低 餐 后 血 糖。 此时 应中 止 或 逐 渐 停止 胰 岛 素 促

泌 剂( 如磺脉类或格列奈类) ， 因与胰岛素有协同

作用。

在 T 2 D M 的 治 疗过 程中， 一 般 需联 合 使 用 一 种

以 上的 药 物， 此时 应考虑药物之间的 相互作用。 一

般 情况 下， 具有不同降糖机制的 药物间 具有最大的

协同 作 用。 胰岛 素 加 二甲 双 肌 或 胰岛 素 加 a 哩 烷 二

酮 类在 降 血 糖方面非常有效， 但后一组联合用药可

能 会导 致 体液储留 。 另外， 虽然二甲 双肌和唾 l u g 烷

二酮 类 均可 增 加 胰岛 素 敏 感 性， 但两 者 靶 点 不同， 合

用 时 仍然 有 一 定 程 度的 累 加 效 应， 可 使 H b A l 。 降 低

0 . 3 % 一 0 . 8 % 。

对 于 严 重 的 血 糖 控 制 不良 的 糖 尿 病 患 者， 如 空 腹

血 糖 水 平 大 于1 3 . 9  n u n o l / L ,  H b A l c 大 于1 0 % ， 或 存 在 酮

症 ， 或 有 口 渴 、 多 尿 、 体 重 下 降 的 症 状 ， 应 该 选 择 胰 岛 素

和 改 善 生 活 方 式 的 治 疗 策 略 。 这 些 患 者 可 能 是 1 型 糖

尿 病， 或 是 伴 胰岛 素 严重 缺 乏的 T 2 D M ， 应 及 早 使 用胰

岛 素， 使 血 糖 尽 快 降 到目 标 血 糖 。 待 症 状 消 除 后， 可 加

用口 服 降 糖 药 物， 情 况 较 好 时 可 停 用 胰 岛 素。

6 总结

T 2 D M患 者降 糖治 疗的 原 则和 治 疗准 则如 下:

( 1 ) 目 标是 达到和 维 持正常的 血 糖水 平。

( 2 ) 以 生 活 方 式干 预 和 二甲 双 肌 作为 新诊 患 者

首 选的 治 疗方 案。

( 3 ) 当 不能达到和维持 目 标血糖时， 应尽快的

加用药物或改变治疗方案。

( 4 ) 当 上述治疗仍不能 达到目 标血 糖时， 应尽

早加人胰岛素治 疗。

参 考 文 献

1   N a t h a n  D M ,  B u s e  J B ,  D a v i d s o n  M B ,  e t  a l .  M a n a g e m e n t  o f  H y p e r g l y c e m i a

i n  T y p e  2  D i a b e t e s :  A  C o n s e n s u s  A l g o ri t h m  f o r  t h e  I n i t i a t i o n  a n d  A d j u s t m e n t  o f  T h e r a p y 二 A  c o n s e n s u s  s t a t e m e n t  f r o m  t h e  A m e ri c a n  D i a b e t e s  A s s o c i a t i o n  a n d  t h e  E u r o p e a n  A s s o c i a t i o n  f o r  t h e  S t u d y  o f  D i a b e t e s .  D i a b e t e s  C a re , 2 0 0 6 , 2 9 : 1 9 6 3 - 1 9 7 2 . D i a b e t o l o g i a , 2 0 0 6 , 4 9 : 1 7 1 1 - 1 7 2 1 .

( 收 稿日 期: 2 0 0 6 - 0 9 - 0 1