冠心病的中西医诊疗常规
中医认为本病属“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病机主要责之于本虚标实。
心绞痛
1、诊断
1.1． 临床表现
1.1.1 症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸酯制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。
1.1.2 体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音，
可出现主动脉瓣区第二心音亢进，疼痛缓解后消失。
1.2 辅助检查
1.2.1 心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心率失常（如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。
1.2.2 心电图运动试验：阳性。
1.2.3 动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。
1.2.4 冠状动脉造影：可显示冠状动脉狭窄的程度和支数，一般认为，狭窄70～75%以上，严重影响血供，狭窄50～70%者有一定意义。
1.3 分型分级
1.3.1 分型
临床可分为劳力型心绞痛、自发型心绞痛和混合型心绞痛。
1.3.2 分级
劳力型心绞痛分级：I级：、II级、III级、IV级
自发型心绞痛分级：轻度、中度、重度
1.4 诊断标准
①心绞痛的症状和体征。②心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄。
具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。
2、心绞痛西医治疗
2.1 一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
2.2 药物治疗：
2.2.1 发作时的治疗：①立即安静休息。②硝酸甘油含片舌下含化。③硝酸甘油注射液。④单硝酸异山梨酯注射液。
2.2.2 缓解时的治疗：①硝酸脂类药物：硝酸甘油片，硝酸甘油皮肤帖片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异山梨酯片（德明，鲁南心康片，长效心痛治），硝酸甘油注射液，单硝酸异山梨酯注射液。②钙拮抗剂：硝苯地平片，硫氮卓酮片（合心爽，恬尔心），维拉帕米片（异搏定），苯磺酸氨氯地平片（络活喜）等。③β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安），阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克，美多心安）。该类药适用于劳力型心绞痛，但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。④抗血小板药物：乙酰水杨酸片（巴米尔，阿司匹林），噻氯匹定等。⑤抗凝剂：肝素钠，低分子肝素钙。
急性心肌梗死
1、诊断
1.1、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状，心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。
1.2、症状：
1）疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。
2）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。
3）心律失常：约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多。
4）心力衰竭：在起病最初几天易发生急性左心衰竭，严重者发生急性肺水肿，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。
5）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38摄氏度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周左右。
1.3辅助检查
1）心电图
（一）特征性改变：
1.在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。
2.在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。
3.在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
（二）动态性改变：
1.超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
2.急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。
3.亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
4.恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。
2）超声心动图
3）放射性核素检查
4）选择性冠脉造影
5）血液检查
（一）血象：起病24－48小时后白细胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，均可持续1－3周。
（二）血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小时开始升高，24小时达最高峰。2－3日下降至正常。
（三）血清心肌特异蛋白的测定 血和尿肌红蛋白增高。
2、治疗
原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。
（一）监护和一般治疗
1.卧床休息（一般为3至5天）。
2.吸氧：鼻塞或面罩给氧2～3天，3～5L/min。
3.心电、血压和呼吸监测。
4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。
5.阿司匹林，无禁忌症者嚼服阿司匹林300mg，连服3日后改为每日100mg。或氯吡格雷75mg每日一次口服。
6.解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg。
7.硝酸甘油注射液5～10ug/min开始，每5~10分钟增加5~10ug,收缩压不低于90mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。
8.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛。
9.肝素或低分子肝素。
10.他汀类药物。
（二）冠脉再通疗法
1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。
适应症：
①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。
②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。
③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。
相对禁忌症：
①其它重要器官严重病变。
②急性心包炎和夹层动脉瘤。
③出血性疾病。
2.静脉溶栓（次选）
适应症同PCI，年龄＜70岁。
禁忌症：
①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。
②难控制的高血压≥160/110mmHg
③心肺复苏后
④急性心包炎和夹层动脉瘤
⑤半年内有脑血管病史
⑥其它严重脏器受累
药物首选：UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。
其它药物可选：rtPA、SK。
3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。
4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。
5.择期PCI：梗塞一周后。
6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。
中医对冠心病的辨证治疗
1． 心气不足证：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。面色少华，纳差脘胀。苔薄白质淡，脉沉细或代、促。
治法：补益心气。
方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。
2.心阴亏损证：隐痛胸闷，忧思多虑，口干梦多,眩晕耳鸣，惊惕不宁，多梦不寐,苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代、促。
治法：滋养心阴。
方药：天王补心丹加减或黄连阿胶汤加减。
3 .气阴两虚证：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡薄黄，脉细数或结、代。
治法：益气养阴。
方药：生脉散合归脾汤加减。
4. 心阳不振证：闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。
治法：温阳宣痹。
方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。
5. 痰浊闭阻证：闷痛痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。
治法：化痰开窍。
方药：瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤加减。
6. 心血瘀阻证：刺痛定处，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面晦唇青，怔忡不宁,爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减或失笑散加减。
7. 寒凝气滞证：遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷,胁胀急躁，畏寒喜热,质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。
治法：温阳理气。
方药：枳实薤白桂枝汤加减。
除前述证型外，尚可见到肝郁气滞证、心肾阴虚证、心阳暴脱证或上述各证掺杂相见，治疗应本着“治病求本”的原则，方药随证而变，灵活用药。
遵循“急则治其标”的原则，临床常选用①麝香保心丸。芳香温痛，益气强心。每次含服1～2粒或吞服。②速效救心丸。活血理气。每次含服5～10丸③复方丹参滴丸。活血化瘀，理气止痛。每次含服5～10丸。④通心络胶囊：益气活血，通络止痛。每次服0.76～1.52g，每日3次。⑤针灸治疗⑥重度心痛或上述止痛无效者，可选用以下药物静脉滴注。
香丹注射液：每次10～20ml，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
红花注射液：每次10～20ml，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
葛根素注射液：每次200～400mg，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
生脉注射液：每次10～20ml，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
川芎嗪注射液：每次40～80mg，用5%～10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。 |
