1糖尿病诊疗规范
糖尿病（消渴、消阐、肺消、消中）临床分为1型、2型和妊娠型糖尿病。
一、 诊断标准（2型糖尿病）
1、西医诊断标准
按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。
|
（1） DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或
（2） 空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或
（3） 口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(OGTT)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
|
注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下,应在另一日重复上述指标中任何一项,以确定DM的诊断,不推荐做第三次OGTT测定。
2、中医诊断标准
符合《中医内科学》(6版教材)消渴病诊断定义。
二.鉴别诊断:
(1)非葡萄糖尿
(2)非DM葡萄糖尿
(3)甲状腺功能亢进症
(4)排除单纯性阴虚发热、高热等引起的口渴和尿崩症引起的多尿
三，中医临床表现：
3.1主要症侯
多饮、多尿、烦渴、渴喜冷饮；小便频数量多,有泡沫,或有甜味。多食易饥,进食量多倍于常人；体重下降(T2DM开始表现为肥胖或超重,当血糖异常升高至一定程度时,营养物质丢失,体重下降。)
3.2次要症候
心烦易怒、失眠多梦、倦怠乏力、腰膝酸软、健忘等,女子带下量多,月经不调。
3.3并发症候
四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸、心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。
四.实验室检查
(1)空腹血糖及餐后2小时血糖
(2)OGTT
(3)HbA1C
(4)C－肽释放试验
(5)胰岛细胞自身抗体
(6)血脂分析、肝肾功能、尿常规。
五.辅助检查a、心电图；b、B超；C、TCD
六、辨证分型
6.1主型
6.1.1阴虚燥热型：口干咽燥，渴喜冷饮，尿频量多 ，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，或见气息喘急，呼气灼热，舌干红，苔黄燥，脉细数。
6.1.2气阴两虚型：咽干口燥，口渴多饮，小便频数，倦怠乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，消谷善饥，食后腹胀，舌红少津，苔簿白干或少苔，脉弦细数。
6.1.3阴阳两虚型：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黎黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。
6.1.4邪毒内陷型：口渴喜热饮，尿频溲多，或尿少或尿闭，面目下肢浮肿，按之如泥，甚则全身水肿，或四肢冰凉，纳呆，或恶心呕吐，或四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸、心慌、眩晕、水肿、女子带下量多,月经不调男子性欲低下、阳痿等，舌淡苔白或滑或腻，脉沉无力。
6.2兼型
6.2.1痰浊：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。
6.2.2血瘀：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。
6.2.3气郁：精神抑郁，情绪不宁，善太息，或急燥易怒，头痛目赤耳鸣，口苦口干，大便秘结或胸胁闷胀，或心神不宁，悲忧病善哭，或心悸胆怯少寐健忘，舌薄白或红，苔白或黄，脉弦或弦数弦滑。
七.治疗
7.1一般治疗：饮食控制、适当锻炼、定时测血糖、加强糖尿病知识学习。
7.2西药治疗：a胰岛素b双胍类c磺尿类d胰岛素增敏剂eа－糖苷酶抑制剂f糖尿病酮症的治疗。
7.3.中医治疗：7.3.1主型a.阴虚燥热型：养阴清热润肺,天冬15、麦冬15、花粉15、骨皮20、知母15、乌梅15、黄芪30、葛根20、当归20、川芎12；B.气阴两虚型：益气养阴,党参15、黄芪50、女贞子30、沙苑子30、葛根20、石斛12、乌梅15、当归20、川芎12；C阴阳两虚型：滋阴补阳,桂枝12、熟地20、山茱萸20、黄芪50、女贞子30、山药20、泽泻12、茯苓20、丹皮15、水蛭15、当归20、川芎12；D邪毒内陷型：托毒外出，黄芪30、山药15、吴茱萸15、桂枝12、制大黄10、乌药15、生白芍30、茯苓20、陈皮15、水蛭15、炮甲15、当归20、川芎12、甘草15。
7.3.2兼型a.兼痰浊：理气化痰,二陈汤加减;b.兼血瘀：活血化瘀,补阳还五汤加减;c.兼气郁,疏肝解郁,消遥丸加减。
肺血栓栓塞诊疗规范
诊断依据：
步骤：
有肺血栓栓塞的诱发因素
临床表现、体征
①初筛 D聚体>500μg/L
血气、ECG、心超声、X-ray疑诊
②确定诊断检查：
CTPA
核素肺通气 灌注扫描+下肢静脉显像
MRPA+PAA
③排除其他，鉴别诊断
肺炎、胸膜炎、肺肿瘤、慢阻肺
急性心肌梗塞、充血性心力衰竭
胆囊炎、胰腺炎等
治疗原则:①临床分型
大面积PTE—休克低血压为主要表现
次大面积PTE—右心功能受累
非大面积PTE—不符合上述标准
②大面积、次大面积PTE—溶栓、抗凝治疗
非大面积PTE—抗凝治疗
溶栓治疗前了解禁忌症
绝对禁忌症：活动性内出血
相对禁忌症
溶栓方案：
γ-TPA 50~100mg持续静脉滴注2h
UK： a: 4400Iu/kg iv 10分钟后
2200Iu/kg/h 持续静滴12h
b: 20000/kg持续 静滴2h
抗凝治疗 防血栓再形成复发、机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓
之前了解禁忌症：活动性出血
凝血功能障碍
血小板减少
未控制严重高血压
抗凝血药物： 肝素，低分子肝素，华法令
转归判断标准：
痊愈：指呼吸困难基本消失，胸痛完全缓解，栓塞血管再通
好转：指呼吸困难改善，胸痛明显缓解，影像学血管再通显效≥75％
加重：临床症状加重，堵塞肺血管较前增多
死亡
危重症（判断抢救成功的标准）
① 临床呼吸困难基本消失，胸痛缓解
② 低血压恢复正常
③ 血气分析PaO2由下降升至正常
④ 溶栓24hCTPA堵塞血管再通1/3以上
溶栓抗凝二周CTPA完全再通
心彩超肺动脉收缩压下降幅度在10~30mmHg或>30mmHg
放射核素肺灌注显像： 缺损稀疏肺段数减少≥25%
下肢静脉显像：无放射热点残留
侧肢循环消失 恢复正常上行深静脉血流
[概述]
肺栓塞是以各种栓子、阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(PTE)是发病率高，病死率高，临床漏诊、误诊严重的疾病。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。如早期发现诊治是抢救成功率极佳的疾病。
[诊断要点]
1. 病史：
a:危险因素：原发遗传变异引起静脉血瘀滞继发静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。
b：不明原因呼吸困难、气促、（胸痛、胸膜炎样疼痛、心绞痛样晕厥、咯血、咳嗽、心悸、发热
c:体症：呼吸急促，R>20次/分，心动过速，BP下降，紫绀、发热、颈静脉搏动、充盈、肺部哮鸣音、细湿罗音、胸腔积液体征、P2亢进分裂、P2>A2三尖瓣收缩期杂音。
d:深静脉血栓的症状体征，下肢DVT主要表现患肢肿胀，周颈增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走患肢易疲劳或肿胀加重，半数以上无症状
3.辅助检查
动脉血气：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大部分可正常
ECG:非特异性异常，V1~V4 T波改变，部分病人SⅠQⅡTⅢ动态变化右束枝阻滞，肺性P波，电轴右偏等
X-ray:缺乏特异性，区域肺血管纹理变细，稀疏或消失，楔形影，肺不张，右下肺动脉增宽，肺A段？隆，右心室扩大，患侧隔肌抬高，胸水征。
超声心动图：除外其他血管疾病，右室壁局部运动幅度降低，右房室扩大，室间隔左移和运动异常，近端肺A扩张，三尖瓣返流速度增快，下腔静脉扩张
血浆D2聚体，含量>500μ/L诊断急性PTE,<500μ/L排除急性PTE,手术肿瘤感染，组织坏死、炎症均可升高
肺通气/灌注+下肢静脉显像，通气正常，灌注缺损二者不匹配，螺旋CT和电子束CT造影，能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE确诊手段之一
直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损
间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状不张，中心动脉扩张，远端分枝血管减少或消失
核磁共振（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性特异性较高，适用碘剂过敏者，具有识别新旧血栓能力
深静脉血栓辅助检查：
1. 超声技术，静脉不能被压陷静脉内无血流
诊DVT特定征象，诊断依据
2. MRI
3. 放射核素静脉造影
4. 静脉造影 |
