委托人：  XX县人民法院

委托日期：2007年10月29日

委托事项：对A(D)2005年3月15日的X线片是否左手片、有无肿胀及急性软组织挫伤；3月15日片与4月17日片是否存在漏诊、误诊；如漏诊、误诊成立，则Q县人民医院的医疗行为与A(D)的损害后果之间是否存在因果关系，参与程度进行法医学鉴定

送检材料：1、鉴定委托书

2、病史、鉴定书、诉状、答辩状等材料复印件1册

          3、X线片15张、CT片1张

鉴定日期：2007年10月29日

鉴定地点：本中心法医学鉴定室

被鉴定人：A(D)，男性，1963年1月1日出生。

一、案情摘要

据介绍：2005年3月15日，A(D)在上班时左手腕不慎被机器压伤，后到Q县人民医院就诊。医院经摄片检查后诊断左手掌肌肉损伤，4月17日再次摄片后诊断为左侧舟骨、豆状骨脱位等。A(D)认为Q县人民医院在诊疗过程中存在医疗过失，诉至法院，要求医院赔偿。2005年11月10日，T医学会医疗事故技术鉴定书结论为：(2005年3月15日诊断处理正确，无医疗过错。2005年4月17日再次检查发现左腕骨折脱位，诊断亦正确，处理亦正确。3月15日X光片未发现骨折脱位，4月17日以后X光片有左腕经舟骨月骨周围脱位。)不属于医疗事故。2006年1月18日，H司法鉴定中心司法医学文证审查鉴定书鉴定结论为：(1、2005年4月17日Q县人民医院所摄左腕关节片即“D”片，片示左腕舟骨脱位，月骨半脱位，左桡骨茎突撕脱性骨折，左腕关节软组织肿胀。原报告左腕关节正常系漏诊。2、2005年3月15日片即“A”片与2005年12月8日片即“B”片，二片所示腕骨内部结构及软组织情况基本一致，均系右腕关节片。3、2005年4月17日所摄“C”片无片号，无医疗单位名称标识，照片有裁剪，不能作为鉴定依据。)2005年3月15日片即“A”片系右手片；2005年3月15日与4月17日“D”片系漏诊。为正确审理此案，XX县人民法院委托本中心对A(D)2005年3月15日的X线片是否左手片、有无肿胀及急性软组织挫伤；3月15日片与4月17日片是否存在漏诊、误诊；如漏诊、误诊成立，则Q县人民医院的医疗行为与A(D)的损害后果之间是否存在因果关系，参与程度进行法医学鉴定。

二、病史摘要

1、Q县人民医院2005年3月15日至21日住院病史(号127541)摘录：

主诉：左腕外伤，疼痛、流血1小时。

现病史：1小时前因操作时不慎被机器压伤左手腕，即感左腕部疼痛、流血，当时未予处理，急来我院，门诊包扎止血，手左腕照X线片示“左腕未见明显骨折”，以“左手腕裂伤”收住我科，行急诊清创术。

查体：左手腕掌侧可见一横形裂口，长约3.0cm，近桡侧伤口较深，见活动性出血。左手指及腕关节活动可，感觉、血运正常。左腕关节拍片：未见明显骨折。

诊断：左手掌裂伤。

入院后予抗炎、止血、补液等治疗。

2、Q县人民医院2005年4月17日X线诊断报告书(X线号A－3961)示：左腕关节诸构成骨未见明显异常改变。另一份报告书为：考虑左侧舟骨骨折；考虑左舟骨、豆状骨脱位，建议随访。

3、Q县第三人民医院2005年4月17日X线片报告(号47391)示：疑左桡骨远端及左舟骨骨折，不排除其它可能；考虑左手舟骨脱位，不排其它；不排除左腕豆骨脱位可能，建议治疗后复查。

4、Q县人民医院2005年4月30日至5月27日住院病史(号141047)摘录：

主诉：左手腕外伤疼痛，活动受限40余天。

现病史：入院前40天在上班时不慎被机器压伤，当时左手腕照片未见明显骨折及脱位，伤口愈合尚可。出院后左手腕是否受伤，具体情况不详，患者讲左手腕出现肿痛，左手腕活动受限，于4月17日在我院检查，照片复查考虑为“左手腕关节舟骨脱位”。建议住院治疗。

查体：左手腕肿胀，掌侧可见一纵形切口疤痕，长约5.0cm，手腕舟骨处压痛，腕关节屈伸，尺偏桡偏均受限，手指握拳受限，感觉及血运正常。摄片示：左手腕舟骨脱位。

诊断：左手腕关节脱位(陈旧性)。

入院后5月4日X线片示：左桡骨茎突撕脱骨折，左腕骨排列紊乱，考虑腕舟骨脱位。于5月8日行左手腕舟状骨脱位切复克氏针内固定术。术中探查见：左舟骨己翻转向背侧桡侧移位，头状骨向背侧近端移位，清除舟桡关节面处机化组织，将舟骨、头状骨复位，用克氏针舟、头状骨内固定，在C臂下投照对位复位良好。用石膏托外固定。

三、检验过程

1、 检验方法

 2、体格检查

神清，对答切题，查体合作。左腕关节背侧有一条略呈“S”形长8.1cm手术切口遗留瘢痕。左腕关节活动部分受限：掌屈10°，背伸50°，尺偏20°，桡偏5°；右腕关节活动正常：掌屈60°，背伸60°，尺偏20°，桡偏15°。左手指活动正常。左手皮肤触痛觉存在。

3、阅片所见

Q县第三人民医院2006年4月6日双腕关节＋双手正侧位X线片6张(号17)示：左侧舟状骨有骨质增生，隐约可见钉道痕迹。

Q县人民医院2005年3月15日腕关节正侧位X线片1张(号A－2416，即A片)示：将此片与上述双腕关节＋双手正侧位X线片仔细比对，其骨骼的形态学特征与右腕关节＋右手X线片一致；未见明显骨折征象，局部无软组织肿胀。

Q县人民医院2005年4月17日腕关节＋手正侧位X线片3张(号A-3961，即C片、D片、E片)示：将此片与上述双腕关节＋双手正侧位X线片仔细比对，其骨骼的形态学特征与左腕关节＋左手X线片一致；左舟状骨脱位及月骨半脱位，左桡骨茎突撕脱骨折、骨片分离。

Q县人民医院2005年5月5日左腕关节CT片1张(号32031)示：左桡骨茎突撕脱骨折，左舟状骨脱位及月骨半脱位。

Q县人民医院2005年5月8日腕关节正侧位X线片2张(号A4724)示：左腕关节正侧位片，左侧舟状骨复位＋克氏针内固定＋石膏外固定术后改变。

Q县第三人民医院2005年12月8日腕关节正侧位X线片3张(号16，其中1张为B片)示：双侧腕关节正侧位片，有金属钉作标记者为右侧，左侧内、外固定已拆除，左侧舟状骨有骨质增生，隐约可见钉道痕迹。

四、分析说明

根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，分析如下：

被鉴定人A(D)左手腕被机器压伤，到Q县人民医院就诊。Q县人民医院于2005年3月15日对A(D)拍摄的腕关节正侧位X线片经仔细比对实系右腕关节X线片，该片显示：未见明显骨折征象，局部软组织亦无明显肿胀等。经治医院将此片误作左腕关节X线片，并据此认为：(左腕关节)未见明显骨折。该行为显属医疗过失。

被鉴定人A(D)2005年4月17日在Q县人民医院拍摄的3张X线片经仔细阅读确系左腕关节＋左手X线片，片示：左舟状骨脱位及月骨半脱位，左桡骨茎突撕脱骨折、骨片分离等。Q县人民医院对该3张X线片出具了2张结论完全相反的报告书。若经委托人查证，2张报告书中“左腕关节诸构成骨未见明显异常改变”的一份确系原始报告，则经治医院仍然存在漏诊的医疗过失。

Q县人民医院于2005年5月8日对被鉴定人A(D)施行手术治疗。根据影像学资料显示及手术直视下所见分析，其原发性损伤即使得到及时、有效的对症治疗，仍有可能遗留相当程度的后遗症(包括关节活动受限等)。目前检查，A(D)左腕关节活动部分受限。

综合分析、评判，被鉴定人A(D)左腕关节外伤，经治疗后遗留活动功能部分受限等不良后果。该不良后果发生的根本原因为原发性损伤，二者之间为直接因果关系，主要因素。Q县人民医院在针对被鉴定人A(D)施行的治疗过程中存在着一定的医疗过失，该医疗过失延长了A(D)的病程；同时，在此期间，既可因肢体制动加重关节活动功能障碍，又可因A(D)在对损伤严重性不知情的情况下提前活动而影响损伤的修复。该医疗过失与A(D)目前存在的不良后果之间亦存在一定的因果关系，为次要因素，参与度拟为25%－30%。

五、鉴定结论

1、委托人提供的被鉴定人A(D)2005年3月15日在Q县人民医院拍摄的腕关节正侧位X线片(A片)实系右腕关节X线片，该片显示：未见明显骨折征象，局部软组织无明显肿胀等。

2、若经委托人查证，Q县人民医院2005年4月17日出具的2张X线诊断报告书(X线号A－3961)中“左腕关节诸构成骨未见明显异常改变”的一份确系原始报告，则经治医院存在漏诊的医疗过失。

3、Q县人民医院在针对被鉴定人A(D)施行的治疗过程中存在一定的医疗过失，其与A(D)目前存在的不良后果之间存在因果关系，为次要因素，参与度拟为25%－30%。