委托人：  XXX交警支队

委托日期：2007年11月20日

委托事项：对DD损伤后的伤残等级(按照道路交通事故标准)及休息、营养、护理时限进行法医学鉴定

送检材料：委托书1份；病史复印件1册；X线片3张，CT片6张

鉴定日期：2007年12月28日

鉴定地点：本中心法医学鉴定室

被鉴定人：DD，男性，1953年9月15日出生。

一、案情摘要

据介绍：2007年8月23日，DD骑助动车时与小客车发生交通事故，受伤。为正确处理此案，XXX交警支队委托本中心对DD损伤后的伤残等级及休息、营养、护理时限进行法医学鉴定。

二、病史摘要

FF医院2007年8月23日急诊病史、9月4日至21日住院病史(号322603)出院小结、多次门诊病史、肺功能报告单综合摘录：

主诉：右膝跪地伤。

检查：右膝皮肤擦伤，肿胀，压痛，活动受限。X线片示：右髌骨骨折，关节面平整，无明显移位。

诊断：右髌骨骨折。

予石膏固定。

9月4日突发意识障碍。经CT检查，提示肺栓塞。入院后9月11日B超示：右侧股浅静脉中下段、腘静脉远段至胫后静脉和腓静脉上段血栓形成，股浅静脉中下段几乎完全栓塞，其余段为不完全栓塞。胸片示：两肺纹理增多，两上肺陈旧性病灶伴上肺节段性肺不张。诊断：肺梗塞，右髌骨骨折。予抗凝对症治疗。12月24日肺功能报告单意见：混合型肺通气功能障碍(中度)，弥散功能基本正常，总气道阻力增高。

三、检验所见

1、检验方法

 2、体格检查

神清，略跛行步入检查室，对答切题，查体合作。诉上楼或快步行走时呼吸困难。呼吸平稳，胸廓对称，两肺呼吸音尚清。左大腿周径(髌骨上缘上15cm处)为46cm，左小腿周径(髌骨下缘下15cm处)为33cm；右下肢相应处周径分别为45cm、33.5cm。右膝关节活动部分受限：屈曲95°，伸直0°；左膝关节活动正常：屈曲145°，伸直0°。右踝关节活动部分受限：在45°范围内跖屈、背屈；左踝关节活动正常：在65°范围内跖屈、背屈。双下肢末梢血运好，肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

3、阅片所见

FF医院2007年8月23日X线片2张、9月19日X线片12张(号599415、606205)示：右髌骨骨折，无明显移位；石膏外固定术后4周复片，骨折处有骨痂生成。

FF医院2007年9月4日CT平扫＋增强片5张(号606205)示：两上肺陈旧性结核，右肺萎陷，两侧肺动脉主干及分支内见充盈缺损影，符合两侧肺动脉栓塞。

FF医院2007年12月26日CTA片1张(号606205)示：右侧腘动脉、腓动脉局部轻度狭窄。

四、分析说明

根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验所见，分析如下：

被鉴定人DD遭车祸，致右下肢软组织损伤，右髌骨骨折等。临床予行石膏外固定等治疗。外伤后12天，DD突发意识障碍，胸部CT片示：双侧肺动脉栓塞；B超检查提示：右侧股浅静脉中下段、腘静脉远段至胫后静脉和腓静脉上段血栓形成，股浅静脉中下段几乎完全栓塞，其余段为不完全栓塞等。经临床行抗凝等对症治疗，下肢CTA示：右侧腘动脉、腓动脉局部轻度狭窄。

下肢静脉血栓形成的易患因素有：1、年龄：统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高；2、制动：长期卧床者易患；3、静脉血栓史：约1/4的急性患者既往有过静脉血栓病史；4、恶性肿瘤；5、手术：为重要易患因素；6、创伤：非常易发；7、原发性血液高凝状态：常见于有基因突变或遗传性抗凝物资缺陷的患者；8、肥胖、心功能不全、下肢静脉曲张等亦可能与之有一定的关联，等等。

经典理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分异常是引起静脉血栓的三个主要因素。其中血流异常是决定血栓形成部位的主要因素。任何使凝血功能增强、抗凝－纤溶作用抑制的因素都能促使血栓形成。一般情况下，下肢静脉血栓形成的机制为：外伤及/或手术创伤性应激可以引起血小板反应性改变，形成高凝状态。加之外伤及/或手术后需较长时间卧床，下肢静脉血回流变得缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从在血流中轴流动(轴流)移向接近内膜(边流)，促使血栓形成。上述二种因素共同作用导致血栓形成。

下肢静脉内血栓形成后，可部分脱落，随着回心血流经下腔静脉进入右心房、右心室，又被送入两侧肺动脉进入两肺，造成肺栓塞。由于急性下肢静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。

DD右下肢静脉血栓形成、两侧肺动脉栓塞与其遭受车祸之间在时间间隔上存在着延续性，在解剖部位上存在着吻合性，因此分析二者在逻辑上存在着因果关系。外伤是肺栓塞并目前后遗肺功能障碍的主要原因。

目前DD主诉：上楼或快步行走时呼吸困难；肺功能检查提示：中度混合型肺通气功能障碍，弥散功能基本正常，总气道阻力增高等。体检发现，其右侧膝、踝关节活动部分受限，相当于右下肢丧失功能10％以上(尚未达到25％)。参照GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.5.5a)条、第4.10.10i)条、附则第5.1条之规定，上述损伤的后遗症综合评定为道路交通事故五级伤残。

根据其损伤后临床治疗的实际需要结合伤残评定时机，并参照GA/T521－2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》有关条款，上述损伤后的休息时限为4－5个月(外伤至评残之日)，期间3个月内因生活自理能力(如自我移动等)受限，可设陪护，3个月内可补充营养。

五、鉴定结论

被鉴定人DD遭车祸，致右下肢软组织损伤，右髌骨骨折等；在治疗期间并发右下肢静脉血栓形成，双侧肺栓塞等。该损伤的后遗症综合评定为道路交通事故五级伤残。该损伤后的休息时限为4－5个月，护理时限为3个月，营养时限为3个月。