法 医 学 文 证 审 查 咨 询 意 见 书
京法[2012]伤鉴咨字第010号
一、基本情况
委 托 人：XX
委托咨询事项：XXX损伤评为“轻伤”是否合理
受理日期：2012年3月19日
送检材料：XX身份证复印件1份，XX情况反映复印件1份，河北医科大学第二医院司法医学鉴定中心司法鉴定书(冀司鉴中心[2011]临鉴字第46号)复印件1份，唐山市人民检察院司法鉴定中心检验鉴定文书(唐检法鉴[2011]024号)法医学鉴定书复印件1份，CT片(片号：2401)1张。
咨询日期：2012年3月19日
咨询地点：北京京城明鉴医学科技有限公司
在场人员：XX，王鹏，解伟中。
咨 询 人：XX，男，汉族，住河北省唐山市玉田县窝洛沽镇东门外村全金南街7号，身份证号：130229197106254813。
二、检案摘要
1、案情摘要
据委托人送检材料载：2011年1月17日在窝洛沽东门外村刘振秀家门口处，刘振秀被他人殴打致伤，已行2次司法鉴定均为轻伤，现委托人对其鉴定意见存有异议，特委托我中心就被评定人刘振秀已评定的“轻伤”意见是否合理进行法医学咨询。
2、文证摘录
(1)2011年1月21日唐山市人民检察院司法鉴定中心检验鉴定文书(唐检法鉴[2011]024号)法医学鉴定书摘：
华北煤炭医学院附属医院病历(No.9000976)：主因头面部右大腿、左膝、右手被打伤，肿胀、头晕、视物不清6小时，于2011年1月17日入院。查体：左侧前额眉弓处可见一长约0.5cm伤口，创面已结痂，左眼裂变小，结膜充血，视物不清。右大腿及左膝肿胀，可见青紫、瘀斑，大小分别为1×3cm、3×3cm，压痛。右手环指肿胀明显，中(?指)末节下垂，近指间关节压痛明显，近指间关节不能主动伸直，被动活动正常，近指间关节桡侧侧方应力试验(+)。
2011年1月17日华北煤医CT(号：2401)报告：左侧眶内侧壁可见局限性凹陷。
诊断：1、头面外伤；2、左眼钝挫伤；3、右环指侧副韧带损伤、伸肌腱损伤；4、多发软组织损伤；5、左眼视网膜钝挫伤。
2011年1月20日玉田县中医院CT(CT号：536)报告：左侧眼眶内侧壁骨折并左侧眶周软组织肿胀。
法医检验：左上下眼睑软组织肿胀，皮下出血，球结膜出血，左手可见石膏托固定。
结论：轻伤。
(2)2011年4月14日河北医科大学第二医院司法医学鉴定中心司法鉴定书(冀司鉴中心[2011]临鉴字第46号)摘：
入院诊断：①头面外伤；②左眼钝挫伤;③左环指侧(?副)韧带损伤，伸肌腱损伤；④多发软组织损伤；⑤左眼视网膜钝挫伤；⑥右环指侧副韧带断裂。
2011年1月27日唐山市眼科医院门诊病历记载：视力：右眼0.8，左眼0.1。
2011年2月22日唐山市眼科医院眼底造影报告：双眼黄斑变性。OCT报告：左眼黄斑区光带限局性反光增强，脉络膜新生血管？
门诊诊断：①双眼视网膜小动脉硬化；②左眼AMD(老年性黄斑变性)。
检验过程：…双眼玻璃疣。
河北医科大学第二医院眼眶CT扫描(影像号：1536010)报告：左眼眶内壁局部稍凹陷，考虑陈旧骨折。
鉴定意见：轻伤。
三、检验过程
1、检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)之规定，对送检资料进行文证审查。
2、阅片所见
2011年1月17日眶部轴位CT片(片号：2401)示：左眶内侧壁局部稍凹陷，内直肌稍粗，筛窦内未见异常密度影，脂肪间隙清晰，眶周软组织未见明显积气，左颧额部软组织肿胀；左眼球内容物未见异常密度影。
四、分析说明
根据案情、病历、影像资料及相关文证材料综合分析如下：
一、眼眶内侧壁解剖特点及骨折机制
1、解剖特点
眶内壁在眼眶四壁中最薄其厚度仅0.2～0.4mm，由人体骨中最薄的含气骨筛骨纸板构成。据报道，少部分人筛骨外板可见先天局限性骨缺如，形成筛窦腔与眼眶的直接交通。
2、骨折机制
眶内壁骨折损伤机制目前多数学者认同眶内压力增高学说，即当致伤物直径大于5cm稍大于眶径从正面打击时，外力通过眶内容物的传递使眶内压瞬间急剧升高，高压压迫眶内壁最薄弱处发生骨折，常为筛板部位。
二、眶内侧壁骨折影像学征象及伴发临床表现
1、影像学征象
眼眶骨折的CT征象包括直接征象和间接征象(1)直接征象: 眶壁骨质的连续性中断、粉碎及移位改变。(2)间接征象:眼外肌增粗、移位、粘连,以内直肌肿胀增粗最常见,内直肌与眶内壁间正常脂肪间隙变窄、消失;眶内容物疝入邻近副鼻窦内,即眼肌、脂肪或眶内的出血通过骨折处疝入邻近副鼻窦内,以疝入筛窦最常见,其次为上颌窦, 在筛窦表现为患侧筛窦塌陷,筛窦积液改变。副鼻窦积液、积血;眼球内及球后眶脂体出血,视神经增粗;眶内及眼睑积气;眼睑及眶周软组织肿胀。
2、伴发临床表现
眶爆裂性骨折可导致复视、斜视、眼球运动障碍、眼球突出、眼球内陷等后果。
三、急性 (新鲜)、陈旧性眶内侧壁骨折影像学鉴别
1、急性眶内侧壁骨折影像学特点
判定眼眶急性骨折的最有效、最准确的CT征象包括：眶内积气、积血，眼球损伤(如晶状体脱位、眼球破裂、玻璃体内出血等)，若眼眶骨折同时伴发以上几种CT征象时，方可确定为急性(新鲜)骨折。如无上述几种征象仅显示眶内肌肉(如内直肌)、视神经增粗，不能作为急性眼眶骨折的判定依据。
2、陈旧性骨折影像学特点
眼眶陈旧性骨折CT表现:(1)眶壁:呈凹陷性改变,骨质结构因为塑形修复可光滑连续,而急性骨折眶壁存在明显骨质不连续。(2)眼外肌增粗:受伤当时与复查CT增粗眼外肌最大径线测量结果比较,内直肌横径范围值均略减小,但是在统计学上没有差异(P>0.05 )。所以CT显示眼外肌增粗,并不是急性眼眶骨折的特有CT表现,并不因骨折愈合而消失。(3)眼外肌与眶壁间脂肪间隙情况: 急性眼眶爆裂骨折眼外肌与眶壁间脂肪间隙因为渗出和出血表现浑浊; 陈旧性骨折脂肪间隙则变清晰。(4)附近副鼻窦情况:急性骨折常伴有附近副鼻窦窦腔积液、积血, CT影像上表现为鼻窦窦腔致密,短期内可因为积液、积血吸收而出现明显变化;陈旧骨折筛窦积液、筛窦炎, 近期内不会有明显变化，故鉴别陈旧性与非陈旧性眶壁爆裂骨折, 可短期内复查。(5)眼球内陷:急性骨折,因为眶内出血及水肿,掩盖了眼球内陷;陈旧性骨折,眶内出血及水肿吸收逐渐表现出眼球内陷。
据法医学杂志文章载某市公安局案件实例：某男，某日右眼部遭拳击伤，受伤当日眼眶CT扫描发现：右眼睑肿胀，眼眶内侧壁断裂凹陷，内直肌肿胀，筛房内呈软组织密度影。伤后3日眼眶CT扫描示：右眼眶内侧壁断裂凹陷，内直肌肿胀。眶内脂肪疝入，筛房内呈软组织密度影。伤后80日眼眶CT扫描示：右侧眶内侧壁骨质欠连续，与对侧相比向内凹陷，右侧内直肌增粗，脂肪间隙清晰。伤后128日眼眶CT扫描示：右侧眶内侧壁欠连续，向内凹陷，右侧内直肌增粗，脂肪间隙清晰，球内容物未见明显异常密度灶。后期的CT检查，虽然眶内侧壁骨质欠连续，内直肌增粗，但是眶内无积气、脂肪间隙清晰、眼球无损伤，急性骨折无法认定，符合陈旧性骨折特征。见附件实图例。
3、准确鉴别急性、陈旧性骨折的影像学方法
眼眶CT冠状位可以清晰显示眼眶四壁及诸眼外肌形态, 可以确定骨折大小、位置及移位情况, 显示眼肌嵌入的程度。眼眶CT横轴位能直接显示眼眶内、外侧壁情况以及眼球、眶内脂肪出血、气肿及视神经的改变, 还可显示眼睑及眶周软组织形态。研究显示：高分辨CT和MRI扫描结合使用能准确地诊断眼眶内侧壁骨折、分型、分级,并能区分新鲜骨折与陈旧骨折。本例，损伤当时若行轴位+冠状位薄层CT扫描并结合MRI片，则对于判定其骨折性质起着至关重要作用。
综合上述理论(解剖特点如可能存在眶内侧壁先天缺如以及新鲜、陈旧性骨折影像学鉴别等)、被评定人此次受伤当时临床表现(左上下眼睑软组织肿胀，皮下出血，球结膜出血，左眼钝挫伤等)、伴发症状(未见有诸如复视、斜视、眼球运动障碍、眼球突出、眼球内陷等记载)、2011年1月17日CT片所示(左眶内侧壁局部稍凹陷，内直肌稍粗，筛窦内未见异常密度影，脂肪间隙清晰，眶周软组织未见明显积气，左颧额部软组织肿胀；左眼球内容物未见异常密度影)结合损伤程度评定原则(“刑事从严”；对于伤情判定可疑时“就低不就高”)以及刑法“疑罪从无”等规定，综合分析认为：目前认定为左眼眶内侧壁急性骨折的依据尚不充分，且不能排除其为陈旧性骨折，即评定为轻伤的依据尚不充分，就现有资料分析，不宜行“轻伤”认定。
五、咨询意见
就现有资料分析认为：认定刘振秀左眼眶内侧壁急性骨折的依据尚不充分，不能排除其为陈旧性骨折，即评定刘振秀损伤程度为轻伤的依据尚不充分，不宜行“轻伤”认定。
咨询法医：王 鹏 博士(主检法医师)
张继宗 研 究 员
北京京城明鉴医学科技有限公司
二○一二年三月二十日
附件：1、参考文献；2、参考实图例；3、本例影像学片
1、参考文献:
[1]依伟力,刘大荒,马明生,等. 法医活体损伤鉴定CT诊断学[M].沈阳:辽宁大学出版社,2004.142-151.
[2]袁良礼,王虎,乐兰芝,等. 眼冲击伤的实验研究[J].中华创伤杂志，1992，8020:114.
[3]金柏昌,对冲性眶壁骨折法医学鉴定3 例[J].法医学杂志，2007,1(23)71.
[4]牛玉武,两例眼眶内侧壁骨折CT表现的探讨.法医命案现场勘查与分析.
[5]尹智,杨振海,赵毅凯,等.眼眶爆裂性骨折的CT评估眼外伤职业眼病杂志[J]，2009，7(31),512-514.
[6]Aristom en isK, Gu idoM, Sm olkaK, et a.l The value of com puted tomograph ic scann ing in the d iagnosis and m anagem en t of orb ital fractures associated w ith head trauma: A p rospect ive, consecu tive study at a level I traum a cen ter[ J ]. Th e Jou rnal of T raum a In jury, In fection, and C riticalC are, 2005, 58( 2) : 336-341.
[7]王振常,燕飞,田其昌,等.423例眼眶骨折的CT研究[J].中华放射学杂志, 1995,29(2):90.
[8]王杰, 罗晓燕, 宋伟. 眼眶单纯内侧壁骨折的CT 诊断[ J] . 临床放射学杂志, 2001, 20: 347.
[9]戴晓秦.眼眶爆裂性骨折的诊断和治疗[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22 (1):112-113.
[10]王振常,鲜军舫,吴恩惠,等.正常成人眶尖的CT和MRI研究[J].中国CT和MRI杂志,2004,2(1):3-8.
[11] Lee H J, J ilan iM, F rohm an L, et a.l CT of orb ital traum a[ J]. Em erg Rad io,l 2004, 10 (4) : 168-172.
[ 12]Go JL, Vu VN, Lee K J, et a.l O rb ital traum a[ J] . N euroim aging C lin N Am J, 2002, 12( 2 ): 311-324.
2、参考实图例:
3、本例影像学片：
特别申明：
本机构仅就委托人送检材料做出咨询意见，对其材料来源不负任何责任。 |
