一、基本情况
委 托 人：××市医疗纠纷人民调解委员会
委托鉴定事项：1.××××医院（以下简称“医方”)对相某诊疗过程有无过错；2.若存在过错，过错与损害后果之间有无因果关系及过错责任程度。
委托日期：2016年5月24日
鉴定材料：1.××市医疗纠纷人民调解委员会司法技术鉴定委托书（011）原件1份；2. 2010年5月9日～15日××××医院住院病案（病案号：689762）复印件1份；3.××市第一人民医院脑电图报告、出院记录、门诊病历复印件各1份；4.中国抗癫痫协会青年委员会《抗癫痫.西部行》××站义诊病历复印件1份；5.××医院门诊病历复印件1份；6.2015年11月9日～14日××医院住院病案（病案号：0000317506）复印件1份；7.2015年12月28日××金域医学检验中心检验结果报告单（实验号KY0149）复印件1份；8.相某的《一位被××××医院误诊六年之久的微弱病人的心声呐喊（以下简称“心声呐喊”)》复印件1份；9.××××医院陈述意见书（以下简称“陈述书”)复印件1份；10.相某、齐某、韩某、王某身份证复印件各1份；11.2016年8月5日补充××市第一人民医院门诊病历、CT检查报告单复印件各1份、医学影像片1张；12.2016年8月23日补充××市第一人民医院门诊病历、检验报告单复印件各2份、CT检查报告单、诊断证明复印件各1份、司法鉴定病历及材料确认书原件1份。
鉴定日期：2016年6月22日～9月6日
被鉴定人：相某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检资料记载：我会调解相某与××××医院之间的医疗纠纷一案。为了正确调解此案，现由××市医疗纠纷人民调解委员会委托我所对相某进行上述委托事项予以法医学鉴定。
(二)文证摘抄
1、2010年5月9日～15日××××医院住院病案（病案号：689762）摘 ：
主诉：发作性四肢无力、言语不清1年。
现病史：患者1年前生气后开始出现发作性四肢无力，双下肢瘫软，但无摔倒，伴有言语不清，口吃，伴前额部及后颈部发紧感，每次持续数分钟，情绪激动时易诱发，无意识丧失，伴有睡眠增多，开车时能睡着。每天发作2-3次。无头晕，无视物不清及视物成双、无意识不清，无肢体抽搐及大小便失禁。
辅助检查：2010年5月6日 头颅MRI 双侧脑白质内脱髓鞘病变，全组副鼻窦炎。
2010年5月10日血清检验报告单(标本号：919147)摘：血糖 GLU 4.35 mmol/L（参考值 3.80-6.20）。
2010年5月12日脑MRA诊断报告（MRI号：76963）摘：诊断：脑MRA未见明显异常。
初步诊断：肢体无力（原因待查）。
诊疗经过：入院后查：生化示：r-谷氨酰转肽酶99IU/L,甘油三酯5.94mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.51 mmol/L。24小时动态脑电图检查示：异常脑电图，各导联出现癫痫样放电（双额颞顶为著）。加用丙戊酸钠抗癫痫治疗。进一步查腰穿测脑压正常，脑脊液常规、蛋白定量及染色检菌均正常。肝胆胰脾肾彩超示：脂肪肝。
出院诊断：1.癫痫2.高脂血症。
出院情况：患者未再出现肢体无力、言语不清，仍思睡。查体：神志清，无失语。颈软，Kernig征（-）。
出院医嘱：1.继续服用：丙戊酸钠片 1次2片 ，1天3次；洛伐他汀1次1粒，每晚口服；2.2周后复查血常规、肝功能，查丙戊酸钠血药浓度。3.2周后神经内科门诊复诊，病情如有变化及时到医院就诊。
2、2015年4月24日～28日××市第一人民医院出院记录（住院号：0839206）摘：
入院情况：8年前患者无明显诱因出现短暂性打盹状态，表现为正常活动中出现短暂性打盹，头部呈点头状，双眼眨眼，双上眼睑不能抬起，双上肢抖动屈曲，严重时不能持物，双下肢无力，尚能站立，但发作时意识清楚，约3、4秒后上述症状缓解，能详细记起发病当时情况。
诊疗经过：...给予24小时动态脑电监测，结果支持癫痫症状，给予抗癫痫药物治疗。
出院诊断：癫痫（失神性发作）、颅脑外伤、发作性睡病？、神经衰弱症？
3、2015年5月28日××市第一人民医院门诊病历（门诊号：0002839848）摘：
主诉：睡眠多7年余。
初步诊断：发作性睡病？
4、（2015年6月）中国抗癫痫协会青年委员会《抗癫痫.西部行》××站义诊病历摘：
神经内科：无明显诱因出现打盹，嗜睡状态，头部点头状，双眼见眼睑动，不可控制的睡眠，脑电图示：双侧额极少量散发性棘波，多棘波。严重时无法言语。Imp:发作性睡病。
5、2015年10月7日～11月9日××医院门诊病历诊疗记录摘：
神内科：发作性入睡，活动不灵8年。
8年前，发作性于骑自行车，或走路，或骑三轮车时突然入睡。有时突然入睡，有时突然在意识清醒下，全身无力，或突然僵住1分钟，无抽搐，服艾地苯醌似有效。
2015年10月8日N内诊疗记录摘：发作性嗜睡，...无猝倒及睡反应，无幻觉，口服丙戊酸钠无明显效果。平素情绪不稳时加重，梦多，易惊，害怕，不伴意识障碍。
PE:神志清，言语流利，颅N(-)。
Rx:病人拒绝做长程视频脑电图。患者在××市精神病防治院就诊，口服艾地苯醌、安非他酮缓释片治疗效果好。
2015年11月9日N内：诉发作性急睡，无猝倒发作，无睡前幻觉，曾在省医院、××、××医院先后就诊，拟诊“发作性睡病”。口服哌甲酯有效。
6、2015年11月9日～14日××医院住院病案（病案号：0000317506）摘：
入院情况：因“发作性入睡7年”入院。
现病史：患者7年前无明显诱因出现发作性入睡，伴多梦，发作频繁，每天发作约20次左右，睡眠持续时间不等，在情绪激动时易引起肢体活动不灵、言语不能、前额双颞部不适，症状可自行缓解，无意识障碍，无猝倒发作，无睡前幻觉，无肢体抽搐，无视物模糊、饮水呛咳，无大小便失禁，患者曾于××、××医院、××医院就诊，初步考虑为“发作性睡病”，患者自述口服“哌甲酯”有效。门诊以“睡眠增多待查”收住院。
既往有“高脂血症”病史5年余。否认“糖尿病”、“冠心病”、“高血压病”等慢性病史；预防接种史不详。
辅助检查：24小时动态脑电图（2015.4.27××市第一人民医院）可见大量睡眠期脑电图，日间睡眠增多，REM睡眠潜伏期缩短及睡眠结构改变，出现多次以REM期开始的睡眠。
诊疗经过：入院后完善相关检查，结果回示：葡萄糖 6.43 ↑ mmol/L。多导睡眠图提示：1.整夜多导睡眠监测到多次REM期睡眠起始2.小睡试验（+）。患者病情未见明显好转。
出院诊断：1.发作性睡病；2.高脂血症。
7、2015年12月28日××金域医学检验中心检验结果报告单（实验号KY0149）摘：
送检医院：××医院；
送检标本：脑脊液。
标本情况：无肉眼可见异常。
项目：Human Orexin A检测（食欲素A）
检测方法：ELISA法 结果 26.0977 pg/ml
8、2016年7月28日××市第一人民医院门诊病历（ID号0003947924）、检验报告单摘：
主诉：糖尿病2年。
现病史：2年前发现糖尿病，口服二甲双胍缓释片1片/日治疗，近期血糖控制差，复查。
体格检查：一般可，心肺听诊（-），心率76次/分。
血糖+血脂检验报告单（标本号：0180）摘：葡萄糖（GLU） 15.84↑(参考值3.9-6.1mmol/L。
尿常规检验报告单（标本号：0465）摘：尿糖 3+ ￪mg/dl。
诊断：糖尿病。
9、2016年8月3日××市第一人民医院门诊病历诊疗记录摘：
7年前无明显出现发困，约数分钟后好转，反复发作，每日发作数次。曾在其它医院按“癫痫”治疗，无明显效果。后确诊为“发作性睡病”，治疗后明显好转。PE:神志清，精神可。语言流利，颅神经未见明显异常。四肢肌力正常。脑CT:轻度脑萎缩征象，双侧筛窦、上颌窦炎。Imp:发作性睡病。
三、检验过程
(一)检验方法
按照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发
[2009]5号）、《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）之规定，依据/参照《临床诊疗指南·癫痫病学分册》（中华医学会）、“第一届发作性睡病国际研讨会纪要”、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会）、《中国发作性睡病诊断与治疗指南》（中华神经科杂志）、《成人癫痫持续状态治疗指南》（欧洲神经病学会联盟）、《癫痫发作和癫痫诊断方案的建议》（国际抗癫痫联盟,2001）、《国家基本药物处方集》及《医疗护理技术操作常规》（卫生部）等，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床学鉴定因果关系论及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
（二）听证会过程
2016年6月22日听证会当天，委托人电话告知我所由于被鉴定人相某记错了听证会地点未能赶往北京，经委托人及我所鉴定人共同与被鉴定人电话告知、沟通后，其表示同意由医方单方参与的听证会如期进行，被鉴定人择日再来我所陈述，在与医患双方充分沟通均无异议的情况下，我所于当日进行了听证过程。听证过程中，由我所副主任法医师代表被鉴定人宣读了题为“心声呐喊”的陈述意见。2016年6月27日相某、齐俊清夫妇来本所查看了22日听证会的录音、录像等资料，并再次做了相关陈述，我所对其进行了查体。
2016年6月22日听证会过程中，鉴定人告知了委托单位、委托内容、鉴定人员、回避规定及鉴定风险，确认鉴定材料。医、患（鉴定人代）双方分别陈述意见，鉴定人及聘请专家就相关问题进行询问。双方陈述要点如下：
1.患方“心声呐喊”摘：
1）发病经过：在六七年前开废品回收站时，天天想打瞌睡，每天24小时会会想磕睡，整天迷迷糊糊，眼皮睁不开，吃着饭、走着路、开着车也睡着了，一激动、一紧张、或者一生气，就出现了，四肢酸软，手抬不起来，眼皮向下垂，想睁都睁不开，前额发紧感，觉的身体发颤，想说都说不出来，但意志清醒，头脑心中非常的明白，每次2-3分钟。
2）治疗经过：到××医院住院治疗，全身检查一遍，定位癫痫病，血脂高，其它一切正常，我当时问医生这病能看好吗？他们说：除非去北京，你这病吃药一直吃到死为止，从此我就开始了吃药生涯，并茂（丙戊）酸钠、并茂（丙戊）酸钠缓释片，抗癫痫药等。从此病情又出现，发病时心脏痉挛，头整个就像脖子顶不住一样，脖子软的头一直往下垂，夜晚还比较害怕，不论白天、黑夜眼一闭上，那梦就像电影一样就出现了，有时醒了也不知东西南北，自己在何处，夜间梦话连篇，说话还不能见人，一见人，一说话病就发作，...走到哪里，睡到哪里，吃药吃的我头大脖子粗，手面子和馒头一样大，体重达到了一百八九十斤重，以前的朋友都不认识我了。...有菜没菜的就能吃上三到四个大馒头（4个一斤），胃口极佳。
2014年卫生院又查出血糖14.7，接着又吃上了二甲双胍、养心丸、心脑康。
2015年6月上海××医院的吴专家的诊断，不是癫痫是发作性睡病，我当时傻了，吃了这么些年的药，竟然不是这病，当时我问吴专家，不是癫痫，脑子为什么有异常放电？她说脑子有异常放电，不等于就是癫痫，我说给我确诊的可是省级三甲医院！吴专家说：我不管什么医院，我看的是你的病情，这病不是胡确诊的！她说癫痫药不能再吃了，越吃越呆傻！越能打瞌睡！从此把药变了过来，又吃上了艾地苯醌、安非他酮、胞磷胆碱、盐酸舍曲林、甲钴胺片、养心丸、二甲双胍、辛伐他汀片、维生素B1片、口吡拉西坦片、心脑康、安神胶囊这些药，一吃下去，电视也能看了，偶尔一天就有一回困意，见人也能说话了，害怕的情况也没有了，脖子细下来了，头也没有这么大了，手面子也瘦下来了，全身也没有这么胖了。
在千佛山医院住院中，又查出有肝病，肾病超标太大,...。
3）目前家庭状况：如果没有××医院的误诊，我的人身状况会是个什么样子呢？好好的家庭也破碎了，女儿没能上成大学、儿子又想退学打工来养这个破碎的家，可怜天下父母心，...。
吃了几年的毒药，没有被毒死，睡了几年没有被碰死，反而碰醒了，碰醒了又有什么用呢，家碎了，人身受到了摧残，儿女们受到了伤害，......。
2.医方陈述书摘：我院对相某诊断明确，用药规范，治疗对症，整个诊疗行为符合规范，不存在过错。
1）诊疗过程（略）。
2）入院后查血生化见血脂偏高。肝胆胰脾肾彩超提示脂肪肝。24小时动态脑电图提示：各导联均出现癫痫样放电（双额颞顶为著）；随后加用丙戊酸钠抗癫痫治疗。
3）出院诊断：癫痫。诊断依据：①患者为中年男性，发作性四肢无力、言语不清，每次持续约数分钟；②动态脑电图见癫痫样放电，不支持发作性睡病。
4）给予抗癫痫治疗后，暂未出现发作性四肢无力。
5）诊断发作性睡病脑电图表现不好解释。
(三)体格检查
相某步入检查室，自诉目前仍然想睡觉，夜晚多梦，双手无名指、小指背侧有麻木感。查体：神清语利，对答切题，检查合作。记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力等高级神经活动粗测正常。双侧嗅觉粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。双眼睑无下垂，眼球活动自如，无眼球震颤及眼球凝视。双侧额纹及双侧鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。双侧面部浅感觉无异常，咀嚼有力。双侧转颈及耸肩对称、有力。双手握拳有力，左右无名指、小指背侧痛觉反应无异常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、分析说明
根据送检材料,结合听证会信息和专家会诊意见,分析如下：
关于医方对被鉴定人相某诊疗行为的评价
1、关于诊断
（1）癫痫的诊断原则：依据《临床诊疗指南·癫痫病学分册》（2007）、《癫痫临床路径》（2009版）并参照2001年国际抗癫痫联盟癫痫诊断的新方案，癫痫诊断原则主要包括：①病史采集：病史资料（如发病前感觉；发作时有无意识障碍、咬舌、尿失禁及视物变形等；抽搐的始发部位及扩散顺序、持续时间、频率、间歇情况；诱发原因；发作后能否记忆，有无思睡、全身酸痛等）；②体格检查（包括一般内科系统查体和神经系统查体，注意病人的精神状态、智能、言语是否正常，眼底；③辅助检查：EEG、脑磁图(MEG)、MRI及脑脊液检查、遗传学检查。结合各类型癫痫（如肌阵挛-站立不能性癫痫、失神癫痫、慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫、肌阵挛失神癫痫、颞叶癫痫、额叶癫痫等）诊断要点，及癫痫发作类型（如强直-阵挛性发作、失神发作、简单部分性发作、继发全面性发作等）诊断要点，综合判定。
（2）发作性睡病的诊断标准：a.患者主诉过度嗜睡或突然肌无力；b.几乎是每天出现的反复白天打盹或瞌睡发作，持续至少3个月；c.在伴随强烈的情绪激动时，双侧维持姿势的肌张力突然丧失（猝倒症诊断标准：肌力丧失、发作大于1次/月、持续时间常小于10min、常神志清楚）；d.伴随症状睡眠麻痹、入睡前幻觉、自动行为、夜眠分裂成段落；e.多导睡记录图表明1个或更多以下项目：①睡眠潜伏期少于10min，②REM睡眠潜伏期少于20min，③MSLT显示平均睡眠潜伏期少于5min，④2个或更多地睡眠开始REM期；f.HLA分型显示DQB1*0602或DR2阳性；g.药物和精神疾病不能解释症状；h.其他睡眠疾病可能并存，但不是症状的主要原因。最低诊断标准：b+c,或a+d+e+g。
（3）鉴别诊断要点：首先，发作性睡病不可抗拒的睡眠发作，大多在安静、松弛状态下发生，快速短暂的入睡；但癫痫的发作呈阵发性，短暂性，刻板性。其次，一般发作性睡眠的患者没有神志模糊，恢复快，没有癫痫发作后的头痛、嗜睡等。再次，发作性睡病睡眠障碍多出现于非快速眼动睡眠Ⅲ、Ⅳ期，而癫痫发作多出现于非快速眼动睡眠Ⅰ、Ⅱ期。睡眠脑电监测有助于区分。最后，脑电图出现癫痫样波（棘波、尖波、棘慢复合波），可作为诊断癫痫的重要依据，但必须结合临床。因上述波形可见于非癫痫性疾病，甚至健康人。另，不同类型癫痫样放电对于诊断癫痫的可靠性各不相同。高幅失律、3Hz棘-慢综合波及2-2.5Hz棘-慢综合波诊断癫痫可靠性高达98-99%；6Hz、14Hz正棘波诊断率只有32%，弥漫性阵发波只有22%。
根据以上“癫痫”、“发作性睡病”相关诊断要点、原则，结合本例被鉴定人①临床表现特点（发作性四肢无力1年[>3月]，发作性双下肢瘫软；睡眠增多（2-3次/天），开车时能睡着（难以抗拒的入睡）；无头晕，无意识不清及肢体抽搐、二便失禁；无头部外伤史；NS物理查体无明显异常；②动态脑电图中诊断率高的2.5-6Hz上并未出现癫痫样波；③抗癫痫药物治疗效果不佳，如丙戊酸钠抗癫痫治疗无效（仍思睡）等，综合分析认为，现有资料，医方诊断被鉴定人为“癫痫”缺乏充分依据，其符合“发作性睡病”的临床诊断。对此，医方存在误诊的医疗过失行为。
2、关于治疗
（1）诊断为癫痫的药物治疗需根据癫痫发作类型选择不同药物。如强直阵挛发作的一线药物为丙戊酸钠、二线药物为左乙拉西坦，还可以考虑的药物为苯妥英钠和苯巴比妥。用药还需考虑单药用药原则、合理的多药联合治疗原则及药物调整（不良反应、药物之间相互作用）、减药、停药原则等。
（2）发作性睡病的治疗包括药物治疗和非药物治疗（同样重要），非药物治疗帮助患者建立规律睡眠，推荐安排短暂的白天瞌睡等睡眠卫生措施。在生活和工作中注意因不能克制的嗜睡发生意外事故，如避免驾驶机动车等。白天嗜睡的药物治疗目的主要是减轻症状，以期减少其对工作和生活功能的干扰。如使用右旋苯丙胺、盐酸哌甲酯或莫达非尼等。氯丙咪嗪防止猝倒症。
显然，以上两种不同疾病的治疗原则及用药方案完全不同，故医方存在误治的医疗过失行为。
3、关于医方医疗过失行为与被鉴定人损害后果之间因果关系
（1）发作性睡病系原因不明的过度睡眠疾病，特征性病理改变为下丘脑外侧区分泌素神经元特异性丧失，一般认为多基因易患性、环境因素和免疫反应共同参与发作性睡病的发病机制。目前，尚无证据表明医方误诊、误治的医疗过失行为与被鉴定人罹患“发作性睡病”之间存在确切因果关系，但医方的医疗过失行为（延误/错误的治疗）不利于被鉴定人“发作性睡病”症状、体征的稳定。
（2）丙戊酸钠药代动力学显示口服后生物利用度近100%，主要分布在肝、肾等，本品常见不良反应为腹泻、消化不良、胃肠道痉挛，长期服用可致凝血功能障碍、肝、肾功能损害等。需要定期复查血象、肝、肾功能等。因此，若被鉴定人在服用丙戊酸钠期间（包括停药后较短时间内）出现上述脏器功能一过性改变（主要系指肝、肾功能及血氨升高），应考虑与医方的医疗过失行为之间存在因果关系。
（3）通过分析丙戊酸钠的药物代谢动力学及药物说明书所载的不良反应，并查阅相关药物学书籍及检索数据库资料，目前尚未见该药能引起糖尿病、脑萎缩的确切证据。
4、关于“发作性睡病”与“癫痫”的鉴别诊断
在临床上，癫痫与发作性睡病客观上存在某些相似的临床症状，故临床上常需要相互鉴别诊断。有的癫痫发作类型容易在睡眠中发病，表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫，尤其是脑电图出现了癫痫样放电波者。癫痫亦可以导致孤立性嗜睡。上述因素在一定程度上增加了发作性睡病临床诊断的难度。
发作性睡病系终身疾病，需长期支持治疗。
综合以上分析认为，××医院对被鉴定人相某诊疗过程存在医疗过失行为；该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系；参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗技术条件及水平等客观因素认为，医疗过失参与度（责任程度）建议拟主要作用（E级）为宜。
五、鉴定意见
1、××××医院对被鉴定人相某诊疗过程存在医疗过失行为；
2、该医疗过失行为与被鉴定人损害后果（主要系指延误治疗时机及肝、肾等脏器功能一过性异常）之间存在直接因果关系；
3、医疗过失参与度（责任程度）建议拟主要作用（E级）为宜。
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