一、基本情况

委 托 人：吴某

委托鉴定事项：1、伤残等级；2、误工期、护理期、营养期；3、

伤病因果关系；4、后续治疗费。

受理日期：2016年8月3日

鉴定材料：1、司法鉴定委托书原件1份；2、2016年4月28日～6月16日××市××区××医院住院病案（病案号：224942）复印件1份；3、吴某、吴某某身份证复印件各1份；4、2016年8月8日补充××市公安局公安交通管理局简易程序处理交通事故认定书(No6353641)、××地区医疗机构（××医院）门急诊病历手册复印件各1份、医学影像学片46张；5、2016年9月19日补充××人民医院门诊病历复印件1份。

鉴定日期：2016年8月3日～9月22日

在场人员：吴某某（被鉴定人之子）

被鉴定人：吴某，男，汉族，公民身份号码：××，住址：××。

二、检案摘要

（一）案情简介

据送检材料载，2016年4月28日被鉴定人吴某于××大街因交通事故受伤。现吴某委托我所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）标准以及参照“临床医学诊疗护理技术常规”对吴某损伤后的伤残等级，误工、护理、营养时限，后续治疗费用及伤病因果关系进行鉴定。

（二）病历摘抄[1]

1、2016年4月28日××地区医疗机构（××医院）门急诊病历手册摘：

19时48分：代述：行人被机动车撞伤约0.5-1h⁺，面部出血，120接来。PE：Bp114/89mmHg,HR83次/分，神智欠清，轻度躁动，查体欠合作。颜面部出血，下唇挫裂伤，双膝肿胀，右小腿下段、右踝皮肤裂伤，并可及骨擦感，反常活动。

19时50分：代述：面部车祸伤。查：患者被动体位，神志不清，面部多处皮肤擦伤，颜部肿胀明显。下唇穿透伤，内外侧创口长约4-4.5㎝，创口不规则。下唇内侧移行沟可见长约5㎝创口，深及骨面，可触及少量硬质异物。²¹＋²松II°，＋¹牙冠缺失，可探及残根。¹＋¹齿龈破损不规则伴渗血。Rx：①右下肢支具外固定②急诊止血。

2、2016年4月28日～6月16日××市××区××医院住院病案（病案号：224942）摘：

主诉：车撞伤及头面部，双下肢及全身多处4小时。

专科情况：躁动不安，查体不合作，头面部血污状，左侧头皮软组织肿胀，鼻部右侧皮肤挫裂伤长约2.0㎝、伴出血，口唇部皮肤挫裂伤缝合术后状态伴少量渗血，左侧胸壁触痛，胸廓挤压及分离试验阳性，两肺呼吸音粗，骨盆挤压及分离试验阳性，左膝肿胀，左侧浮髌试验阳性，左膝关节周围触痛剧烈、可及反常活动，左膝关节屈伸活动功能受限。右踝关节敷料包扎状，去除敷料可见右小腿下段后外侧及右外踝处两处开放性伤口长度分别为3.0㎝及2.0㎝，伤口污染重，右小腿下段开放性伤口内可见肌肉组织外露，右胫腓骨远端畸形明显、可及反常活动及骨擦感，右踝关节活动功能受限。

辅助检查：X线：右胫腓骨远端粉碎性骨折，外踝骨折不除外，周围软组织肿胀伴积气；左胫骨近端骨折，胫骨内侧平台及内侧髁间嵴受累，左侧腓骨头骨折；左侧第5、7肋腋中线皮质欠光滑；左侧股骨粗隆间密度稍欠均匀，左侧耻骨上支皮质欠光滑，骨折不除外；CT：右侧鼻骨及鼻中隔骨折，上颌骨额突骨折不除外。双侧筛窦软组织密度灶。下颌周围软组织肿胀，皮下积气；下颌骨体前方小斑片状高密度灶，骨折可能；双侧下颌支及髁突密度不均匀。

2016年4月29日在全身麻醉下行清创缝合术、右跟骨牵引术、左下肢石膏外固定术。

2016年5月10日下肢动静脉超声检查报告单摘：印象：左小腿肌间静脉血栓。

2016年5月16日在全麻下行右侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折切开复位内固定术、左侧胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定术、左膝外侧副韧带腓骨头止点处撕脱性骨折。

诊疗经过：患者入院后完善检查急诊进手术室在全麻下行清创缝合术、右跟骨牵引术、左下肢石膏外固定术，术后转入神经外科稳定蛛网膜下腔出血，神经外科病情稳定后转回骨科行右侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折切开复位内固定术、左侧胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定术、左膝外侧副韧带腓骨头止点处撕脱性骨折，术后予以消肿、止痛、促进骨折愈合治疗及术后功能锻炼。

出院诊断：右侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折，左侧胫骨平台粉碎性骨折，左膝外侧副韧带腓骨头止点处撕脱性骨折，左股骨内髁骨折，左膝关节损伤，右距骨撕脱骨折，胸椎压缩性骨折（2、3），胸2、7椎体棘突骨折，腰椎2、3、4右侧横突骨折，面部软组织挫伤，上颌骨骨折，下颌骨骨折，鼻部皮裂伤，唇部皮肤裂伤，11冠根折，右侧鼻骨骨折，右侧鼻中隔骨折，胸部闭合性损伤、多发肋骨骨折（左3、5，右侧6、8、10、12），肺挫伤，右侧肾上腺低回声结节，轻度脂肪肝，左小腿肌间静脉血栓形成，失血性贫血，创伤性蛛网膜下腔出血，头皮血肿。

3、2016年9月19日××人民医院门诊病历摘：病史：外伤4个月，门牙单齿脱落。Rx：1、拍X片；2、＋¹缺失；3、拔除＋¹残根；4、¹＋²II°松动；5、建议3月后作＋¹种植修复。

三、检验过程   

（一）检查方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA/T1197-2014）之规定对被鉴定人吴某进行法医临床学查体、照相，并按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。

（二）体格检查

被鉴定人吴某坐轮椅入检查室，神清语利，对答切题，查体合作。自述：偶有头痛，脾气急躁，反应迟钝，记忆力下降，不能准确回忆受伤当时情况。腰部活动不利，左膝、右踝关节疼痛伴活动受限，双下肢行走困难。查体见：被鉴定人头颅无畸形，面部五官端正。右鼻唇沟处可见一长1.5㎝的浅表性瘢痕。下唇左侧可见一长2.2㎝的线状瘢痕，下唇外侧偏右可见一长1.9㎝的横行瘢痕，下唇内侧粘膜偏右可见数个点状瘢痕。＋¹牙冠缺失，可探及残根。张口无明显受限（张口可置入三横指）。左胸壁乳头上方可见一长4.2㎝的线状瘢痕。右腹股沟处可见一长6.0cm的线状手术瘢痕。右肋弓下、腰部压痛（±）。左膝内侧可见一长18.0cm的弧形手术瘢痕，左小腿外侧中上段可见一长2.5cm的线状手术瘢痕。右膝前侧可见2处点片状色素沉着，大小分别为3.2cm×1.0cm、1.5cm×0.6cm。右小腿前侧下段可见一长14.5cm的线状手术瘢痕，其外侧可见一长9.5㎝的线状手术瘢痕。右外踝可见2处瘢痕，分别长2.5㎝、1.8㎝。左膝关节活动明显受限：屈曲100°，伸展-40°。右膝关节活动部分受限：屈曲110°，伸展-10°。右踝关节活动明显受限：背屈5°，跖屈5°,外翻：0°，内翻：5°。左踝关节活动可。腰部活动部分受限（电子量角仪）：前屈32°（正常值：45°），后伸23.2°（正常值：30°），左旋27.7°（正常值：30°），右旋24.5°（正常值：30°），左侧屈22.1°（正常值：30°），右侧屈23.5°（正常值：30°）。双小腿长度（髌骨下缘至外踝尖处）等长36.0㎝。左下肢皮温较右侧稍低，双下肢肌力V^-，皮肤触痛觉减退。生理反射存在，病理反射未引出。

(三)阅片所见

1、2016年4月28日吴某左膝关节、右膝关节、右胫腓骨X线片（影像号：00430857）示：左胫骨近端骨折，骨折断端稍移位，左腓骨头骨折，左股骨内侧髁骨皮质连续性中断。右胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折断端可见游离骨碎片，右外踝下缘骨皮质连续性中断。

2、2016年4月28日吴某下颌骨、头颅CT片（影像号：00430802）示：下颌骨体前缘、双侧下颌支及髁突骨皮质连续性中断；右侧鼻骨及鼻中隔骨折，上颌窦额突骨皮质欠连续。

3、2016年4月28日吴某胸部X线片（影像号：00430858）示：左侧第5、7肋骨皮质连续性中断。

4、2016年5月10日吴某左膝关节、右踝关节、胸部CT+三维重建片（影像号：8520646）示：左股骨内侧髁、胫腓骨近端粉碎性骨折，骨折断端部分移位；右侧胫腓骨下段及右三踝粉碎性骨折，骨折线累及关节面，骨折断端可见游离骨碎片，右踝关节脱位，右侧距骨外后缘骨皮质连续性中断，右侧跟骨金属内固定物在位；左侧第5肋、右侧第8、10、12肋骨骨折，左侧第3、右侧第6肋骨骨皮质连续性中断，胸2、3椎体压缩性骨折，胸12椎体右侧椎板、胸2、7椎体棘突及腰2椎体右侧横突骨折。

5、2016年5月26日吴某胸椎、腰椎CT+重组片（影像号：8520646）示：胸2、3椎体压缩性骨折，胸12椎体右侧椎板、胸2、7椎体棘突及腰2-4椎体右侧横突骨折。

6、2016年6月7日吴某左膝关节、右胫腓骨X线片（影像号：8520646）示：左胫腓骨近端、右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折断端对位对线可，金属内固定物在位。

四、分析说明

根据现有材料，结合目前检验所见，分析如下：

（一）伤残等级

被鉴定人吴某于2016年4月28日交通事故致伤后经医院临床查体及X线、CT、超声等辅助性检查诊断为右侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折、左侧胫骨平台粉碎性骨折、左侧外侧副韧带腓骨头止点处撕脱性骨折、左股骨内髁骨折、右距骨撕脱骨折、胸椎压缩性骨折（2、3）、胸2、7椎体棘突骨折、腰椎2、3、4右侧横突骨折、＋¹牙冠缺失、¹＋²II°松动、上颌骨骨折、下颌骨骨折、右侧鼻骨骨折、右侧鼻中隔骨折、胸部闭合性损伤、多发肋骨骨折（左3、5，右侧6、8、10、12）、等，经临床多次行手术等对症、支持、康复治疗后，经审查认定，上述诊断成立，现伤情基本稳定，具备伤残等级评定条件，目前检见：其胸2、3椎体压缩性骨折，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.8.3b）及附录A.8)条之规定，构成八级伤残；4肋以上骨折，依据道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.5b）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残；腰部活动度丧失10％以上（尚未达到25%）,依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.3a）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残；左膝关节活动功能部分障碍，相当于左下肢丧失功能10%以上(尚未达到25%)，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.10i）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残；右踝关节活动功能部分障碍，相当于右下肢丧失功能10%以上(尚未达到25%)，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准第4.10.10i）及附录A.10)条之规定，构成十级伤残，累计伤残赔偿指数为40%。

（二）误工期、护理期、营养期

根据被鉴定人损伤后临床治疗的实际情况和骨折愈合过程，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）第5.3.3a、5.4.2a、5.4.3a、7.2.2、7.3、8.1.2、9.1.1、10.1.2、10.2.13b、10.2.14c、10.2.15c、10.2.17a）条及附录A.2、A.4)条之规定，上述损伤后误工期270日，护理期180日，营养期120日。

（三）因果关系

下肢深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后。被鉴定人吴某4月28日因交通事故肢体创伤行手术治疗后卧床休息，5月10日下肢动静脉超声检查示左小腿肌间静脉血栓。血生化报告显示其自身血液状态尚可（胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇等值正常），综合分析认为，交通事故与被鉴定人下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系。

（四）后续治疗费用评估

1、被鉴定人吴某后续行左膝、右侧胫腓骨内固定物取出术，参照××地区三甲医院一般收费水平，约需人民币12000～15000元。

2、被鉴定人吴某此次交通事故致＋¹牙齿缺失，若行种植牙齿，其费用包括种植体、修复基台、手术费用和烤瓷冠费用。参照××地区三甲医院一般收费标准，需人民币1万元左右。

3、下肢深静脉血栓慢性期可发生血栓后综合征、静脉性坏疽，严重者显著影响生活质量；静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺栓塞致死。故其存在潜在的风险。治疗方案一般为药物治疗或手术治疗两种方案。

参照××地区三甲医院一般收费水平，①若行药物治疗：药物溶栓治疗常用尿激酶，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d。其费用约需8000～10000元。②若行手术治疗：手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除血栓。费用约需2～4万元。③若行下腔静脉滤器置入（包括后续取出）治疗，费用约需3～4万元。

五、鉴定意见

1、被鉴定人吴某交通事故后胸2、3椎体压缩性骨折，已构成八级伤残；4肋以上骨折、腰部活动功能部分受限、左膝关节活动功能部分受限、右踝关节活动功能部分受限，分别构成十级伤残，累计伤残赔偿指数为40%；

2、被鉴定人吴某伤后误工期270日，护理期180日，营养期120日；

3、交通事故与被鉴定人下肢静脉血栓形成之间存在一定因果关系；

4、被鉴定人吴某后续行左膝、右侧胫腓骨内固定物取出术，约需人民币12000～15000元；若行＋¹牙齿种植，需人民币1万元左右；下肢静脉血栓费用详见“分析说明”。