北京京城明鉴法医学研究院
专家意见书
京法[2016] 文审字第126号
一、基本情况
委 托 人：赵某（身份号码：××）
委托事项：依据2015年8月25日～11月30日××医院赵某的4份住院病历，判定赵某末次出院时的精神状态及智能情况，进而确定其去世前的民事行为能力。
受理日期：2016年8月30日
送检材料：1、赵某身份证复印件1份；2、2015年8月25日～11月30日××医院赵某4次住院病历（病案号：70169）复印件各1份。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据赵某介绍：赵某于2016年4月去世，但在2016年2月曾在他人代写的“房屋赠与合同”上签名，从而引发纠纷。故需要专家依据病历对上述委托事项进行判定。
(二)文证摘抄
××医院赵某4份住院病历（病案号：70169）摘录：
1. 赵某第一份住院病历情况：
住院日期：2015年8月25日至9月7日。患者94岁，男。主诉：突发右侧肢体不力3小时。现病史：头颅CT示：双侧硬膜下积液，脑萎缩。既往史：梅尼埃病史40年，12年前行起搏器植入。
首程录：神清，言语流利，反应迟钝，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年8月26日 主治医查房记录
神清，言语流利，反应迟钝，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年8月27日 副主任医师查房记录
查体：神清，言语流利，反应迟钝，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年8月28日病程记录：
头颅CT平扫（8-26）：脱髓鞘，双侧额部硬膜下积液。
2015年9月6日病程记录：
查体：神清，言语流利，反应迟钝，理解力尚可，定向力、判断力正常。同意明日出院。
出院诊断: 双侧硬膜下积液，脑梗死，心律失常（阵发性房颤）等。
护理评估单（8月25日）：ADL评分35分（属于大部分护理依赖），疾病知识不了解。
2. 赵某第二份住院病历情况：
住院日期：2015年10月3日至10月22日。病史陈诉者：患者家属。主诉：发热3天，咳嗽、咳痰2天。现病史：昨日痰鸣音明显，思睡，精神萎靡，自发病来持续导尿。2015年10月4日CT示：右侧基底节腔隙性缺血灶，脱髓鞘，双侧额部硬膜下积液等。
2015年10月5日 副主任医师查房记录
患者进食非常差，目前家人未到床边，插胃管不能进行。病人有抑郁表现，治疗欲望非常差，虽然头脑清晰，但反应慢，精神状态较差，拒绝插胃管。
2015年10月6日查房记录
患者进食无明显好转，本人拒绝插胃管，家属不能到床旁签字。患者超高龄，基础病较严重，加上目前营养较差，随时有生命危险，但家人未在床旁，不能签字。
2015年10月10日 主治医师查房记录
患者病情较重，营养情况非常差，病人存在抑郁情况，不愿进食，与外界主动交流甚少。查体：神清，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年10月13日 副主任医师查房记录
患者病情较重，精神状态较差，进饮食极少，有抑郁心态，很少与外界主动交流。清晨将尿管拔出，造成尿道损伤、出血。现无发热，但病种较多，随时有生命危险。
2015年10月16日 病程记录
患者病情较重，进饮食越来越差，进少许牛奶，有烦躁情况，双手不停地拉扯衣物、床挡等物体，双腿有不停地屈伸动作，极少有自发言语，持续导尿，问话不配合，查体不合作。（表明患者有谵妄）
护理评估单（10月3日）：ADL评分30分（属于大部分护理依赖）。
出院诊断: 急性支气管炎，脑梗死恢复期，心律失常（阵发性房颤），淡漠型精神综合症。
3. 赵某第三份住院病历情况：
住院日期：2015年10月22日至11月10日。主诉：进食差，加重3天。现病史：患者自1余月前“脑梗死”后精神不振，进食很差，卧床不起，言语声调小。自3天前开始几乎不进饮食。门诊以“脑梗死恢复期、食欲差原因待查”收住院。初步诊断：进食差原因待查，脑梗死恢复期（卒中后抑郁）。
2015年10月22日 首次病程记录
患者8-25因“脑梗死”住我科，9-7好转出院，肢体症状有所好转。但病人自发病后不愿与人交谈，卧床不起，肢体活动虽可，但主观能动性差，诊断脑梗死恢复期（卒中后抑郁）明确。
2015年10月27日病程记录
患者病情好转，精神状态较前好转。目前主要通过鼻饲饮食，患者拒绝口中进食。
2015年11月2日病程记录
患者进饮食较前有所好转，但主要通过鼻饲饮食，口中进食患者基本拒绝。在外人搀扶下可下床走。
2015年11月5日病程记录
患者病情较稳定，目前主要还是应用鼻饲饮食，给予营养液。病人白天睡眠较多，夜间有点躁动。目前合并肺内慢性炎症。
2015年11月8日病程记录
患者饮食仍较差，主要依靠鼻饲。夜间休息较差，躁动不安。查体：神清，言语流利，反应较慢，高级皮层功能下降。
2015年11月10日病程记录
患者夜间休息尚可，进饮食情况无明显改善。神清，言语流利，反应较慢，高级皮层功能下降。今日准备出院。
护理评估单（10月22日）：ADL评分0分，疾病知识无法评估，尿管排泄。
2015年10月22日长期医嘱单有“保护性约束QD”。
出院记录：入院时右下肢肌力4级，余肢体肌力5级。出院诊断:肺内感染，脑梗死恢复期（右下肢轻瘫、卒中后抑郁），心律失常（阵发性房颤），胃肠功能紊乱等。出院情况：患者夜间休息尚可，进饮食情况无明显变化。查体：神清，言语流利，反应较慢，高级皮层功能下降。右下肢肌力4＋级。
4. 赵某第四份住院病历情况：
住院日期：2015年11月10日至11月30日。主诉：进食差2月，加重7天。现病史：患者自2月前“脑梗死”后精神不振，食欲欠佳，进食很差，卧床不起，每天进食以牛奶为主，言语声调小。自7天前开始几乎不进饮食。门诊以“脑梗死恢复期、食欲差原因待查”收住院。初步诊断：进食差原因待查，脑梗死恢复期（卒中后抑郁）。
2015年11月10日 首次病程录
患者老年，亚急性起病，主要表现为2月前“脑梗死”后饮食欠佳，进食很差，卧床不起，精神萎靡，每天进食以牛奶为主，量约200ml，7天前开始几乎不进饮食。9月7日好转出院后，肢体症状有所好转。但病人自发病后不愿与人交谈，卧床不起，肢体活动虽可，但主观能动性差，诊断脑梗死恢复期（卒中后抑郁）明确。
2015年11月11日 主治医查房记录
患者病情无明显变化，夜间仍有间断躁动，饮食差，无发热。病例特点：老年男性，亚急性起病。进食差2月，加重7天。反应较慢，高级皮层功能下降。
2015年11月12日 副主任医查房记录
患者目前病情尚稳定，无发热，饮食一直较差，主要依靠鼻饲营养液维持，拒绝口内进食，持续导尿。
2015年11月18日 主治医查房记录
患者病情较前无明显变化，饮食情况欠佳，主要依靠鼻饲营，夜间休息不好，白天睡眠较多，持续导尿。查体：神清，精神状态欠佳，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年11月21日 副主任医查房记录
患者进食情况较前变化不明显，无发热，夜间休息较差，白天睡眠较多，有时下床在搀扶下可行走数米。查体：神清，精神状态欠佳，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年11月27日 主治医查房记录
患者病情平稳，无发热，鼻饲营养液。查体：神清，精神状态可，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。
2015年11月21日 副主任医查房记录
患者病情平稳，鼻饲饮食，无发热。查体：神清，精神状态可，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。今日出院。
护理评估单（11月10日）：ADL评分0分，疾病知识无法评估，尿管排泄。
2015年11月10日长期医嘱单有“保护性约束QD”。
出院记录：进食差2月，加重7天，门诊以进食差原因待查，脑梗死后抑郁收入院。出院诊断:肺内感染，脑梗死恢复期（右下肢轻瘫、卒中后抑郁），心律失常（阵发性房颤），紫癜病等。出院情况：患者病情平稳，鼻饲饮食，无发热。查体：神清，精神状态可，言语流利，反应较慢，理解力尚可，定向力、判断力正常。右下肢肌力4级，余肢体肌力5级。
三、检验过程
检验方法
参照《精神疾病司法鉴定实务》(郑瞻培)、《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》(中华医学会精神科分会)、《脑器质性精神障碍》徐文炜 编著（人民卫生出版社）等规定,对送检材料进行专家文证审查。
四、分析说明
根据对送审材料的文证审查结果，现分析如下：
(一)病例特点及诊断
1.症状表现
患者2015年8月25日入院时主要表现是“突发右侧肢体不力”，而2015年10月3日之后的主要表现是：在无发热及肢体活动功能好转情况下出现精神萎靡，反应慢，与外界主动交流甚少，极少有自发言语，有烦躁及抑郁表现，精神状态较差；治疗欲望非常差，拒绝插胃管，自发病来持续导尿，但将尿管拔出，造成尿道损伤、出血；进食非常差，拒绝口中进食，长期靠鼻饲营养等异常行为。住院而不配合治疗，能进食而长期依赖鼻饲，无泌尿系统疾病而持续导尿，并在后两次住院时有给予每日一次“保护性约束”的医嘱。
这些异常表现不是普通病人的症状，而是精神病人的意志行为、思维及情感方面的症状表现。
2.辅助检查
赵某2015年8月26日头颅CT平扫示：脱髓鞘，双侧额部硬膜下积液。10月4日CT示：右侧基底节腔隙性缺血灶，脱髓鞘，双侧额部硬膜下积液等。
表明其脑部有器质性损害，因脑组织损害广泛，故有“高级皮层功能下降”并有谵妄的临床表现，有认知功能损害的神经解剖基础。
3.病程特点
患者在脑梗死，肢体症状好转后，无发热的情况下出现精神症状，并在所谓的“脑梗死恢复期”中一直出现持久的精神异常，在2015年11月30日出院时“病情稳定”，但其精神异常并未得到系统治疗，故其病程已转为持久性的慢性过程。
4.疾病诊断
患者于2015年8月25日诊断为脑梗死，10月22日出院诊断为脑梗死恢复期，淡漠型精神综合症；10月22日诊断为脑梗死恢复期（卒中后抑郁）。内科医生作出上述诊断，实属不易，说明患者的精神病病情显著。因内科医生不熟悉精神疾病的分类及诊断，故对该精神疾病未能作出明确诊断。
综上，依据患者的精神症状，影像学检查及排除躯体疾病后，根据其严重程度标准（ADL评分一次为30分，一次为35分，一次为无法评估，表明其日常生活能力严重受损），其完全符合脑器质性精神障碍的【症状标准】、【严重标准】、【病程标准】及【排除标准】）。
脑器质性精神障碍是指脑部被证实有确切病因如遗传、变性、感染、创伤、中毒、肿瘤等所引起的，通过现有实验室技术证实病理形态学和病理生理学改变，并在此基础上产生的精神障碍。本例为后天获得的中枢神经系统病变所致的精神障碍。
脑器质性精神障碍在急性期主要表现为意识障碍，慢性期主要表现为智力障碍或人格改变。本例从“亚急性期”发病，经发展至慢性期，现以“皮层高级功能下降”，即智力障碍为主要临床表现。
(二)精神状态、智力及民事行为能力
赵某患有脑器质性精神障碍，因其在综合性医院住院治疗，依据《执业医师法》及《精神药品管理办法》的规定:综合性医院医师不能超范围诊治，故赵某的脑器质性精神障碍未能得到专科治疗，其疾病已发展为慢性持续的“病情稳定”过程，至2016年4月去世前，无特殊情况其病情不会有明显变化，与其2015年11月30日出院时相似。
赵某患有脑器质性精神障碍，是精神病人。因精神病所致，其“皮层高级功能下降”，辨认能力及控制能力明显下降，出现拒食、拔导尿管、不与他人交流等精神异常行为，在这种情况下，易被他人哄骗、忽悠而在生活事件中不能表达自己的真实意愿，不能正确地行使自己的民事权利，易被他人擅权，故其民事行为能力不完全（即属于限制民事行为能力人）。
五、专家意见
赵某于2015年10月22日已诊断为脑梗死伴发精神障碍（即为脑器质性精神病），故其属于慢性期的精神病人，因精神病所致，其辨认能力及控制能力明显下降，使其民事行为能力不完全（即属于限制民事行为能力人）。
因其一直未能接受精神疾病专科治疗，故其于2015年11月30日出院时其脑器质性精神障碍已发展为慢性持续的“病情稳定”过程，至2016年4月去世前，无特殊情况其病情不会有明显变化，与其2015年11月30日出院时相似
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