法 医 学 咨 询 意 见 书
京法[2012]医鉴咨字第010号
一、基本情况
委 托 人：XXX
咨询事项：1、上海市海员医院、上海市第一人民医院在对XX的诊疗过程中是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，其过错与XX的死亡后果之间是否存在因果关系。
受理日期：2012年3月5日
咨询材料：1、上海海员医院XX门诊病历、住院病史(病案号：313582)复印件各1份；2、上海市第一人民医院XX门诊病历、住院病史(病案号：850650)复印件各1份；3、XX因病入院备忘录复印件1份；4、XX非正常死亡事故的事实和理由复印件1份；5、民事起诉状复印件1份；6、上海市第二中级人民法院谈话笔录复印件3份；7、政府信息公开申请答复书(编号：sqw2011063)复印件1份；8、上海市虹口区人民法院谈话笔录、质证笔录、庭审笔录复印件各1份；9、上海市虹口区人民法院民事判决书[2007虹民一(民)初字第3772号]复印件1份；10、法庭审理笔录(第一次)复印件1份；11、民事上诉状复印件1份；12、上海市第二中级人民法院民事判决书[2009沪二中民一(民)终字第1838号]复印件1份；13、华东政法学院司法鉴定中心文检鉴定委托书、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书(华政司鉴中心[2008]文鉴字第D-190号)复印件1份；14、上海市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室收取鉴定材料清单、发还清单、中止鉴定通知复印件各1份；15、关于XX医疗事故争议的陈述意见复印件1份；16、上海市公安局户籍证明复印件1份。
咨询日期：2012年3月5日
咨询地点：北京京城明鉴医学科技有限公司
咨 询 人：XXX(死者：XX：男，身份证号：310105193007142815)
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者XX主因腹部胀痛3日伴胸闷、气急3日于2006年6月14日就诊于上海市海员医院，门诊诊断为冠心病、房颤、心衰。当日收治入院，入院诊断为冠心病、心律失常、乙状结肠癌术后等。经该院诊治后，2006年7月10日患者家属要求转院治疗，出院诊断为冠心病、心律失常、乙状结肠癌术后、脑梗塞、左下肺炎。住院期间，上海市海员医院多收取患者摄片费256元。2006年7月10日患者由救护车送至上海市第一人民医院，该院予以观察室治疗，2006年7月18日收入呼吸科治疗，入院诊断为右肺炎、脑梗塞、冠心病、心功能不全、心律失常。经诊治后，于2006年7月30日15时35分许，患者因心律失常、室颤、呼吸衰竭等死亡。后因医患双方对其诊治过程存有异议，遂委托人委托我中心进行上述委托事项的咨询。
(二)文证摘抄：
(1)2006年6月14日～7月10日上海海员医院XX门诊病历、住院病史(病案号：313582)摘：
2006年6月14日上海海员医院XX门诊病历就医记录：ECG示:AF、 ST-T改变，5%GS250ml,丹参2支。
上海海员医院住院病史：住院病案首页：门(急)诊诊断：冠心病，房颤，心衰。入院诊断：冠心病，心律失常(房速、房颤、室早)，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°，乙状结肠癌术后，脑梗塞，左下肺炎。出院诊断：冠心病，心律失常(房速、房颤、室早)，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°，乙状结肠癌术后，脑梗塞，左下肺炎。医院感染名称：下呼吸道感染。
入院录：主诉：上腹部胀痛3月伴胸闷、气急2月。
现病史：…时有夜间阵发性呼吸困难，EKG：AF，多源性房速，左心室肥厚，追问病史，患者有明确的“冠心病、心律失常”半年。现为进一步诊治，以“冠心病、房颤、心衰”收治入院。
既往史：…否认高血压，糖尿病及脑血管意外史。4年前行乙状结肠癌根治术。
辅助检查：EKG：多源性房速，房颤，ST-T改变。
初步诊断：1、冠心病，心律失常(房速、房颤、室早)，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°；2、乙状结肠癌术后。
6月15日：冠心病，心律失常，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°，乙状结肠Ca术后。
6月19日补充诊断：脑梗塞。6月23日补充诊断：左下肺炎。
鉴别诊断：扩张型心肌病；高血压性心脏病。
诊疗计划：1、活血化瘀，营养心肌；2、加强心肌能量供应；3、减少心肌耗氧，减慢心率；4、扩冠(欣康)；5、完善各项检查。
首次病程录：2006年6月14日12am:诊断及依据：冠心病…。
2006年6月14日4pm:患者即刻又诉胸闷、气促。查体：…两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率110/分，律不齐。立即予消心痛舌下含服，扩冠营养心肌。血气分析：PCO231.8mmHg。目前考虑患者存在心肌损害，但心肌梗死诊断依据不足，需随访心肌酶及心电图情况。
2006年6月15日8AM：患者昨夜夜眠时有阵发性气促，昨晚7点时行心肌酶谱及同工酶(未出报告)，TnI检查，心肌酶谱及TnI基本正常，不支持急性心梗。…今查体：…双侧颈静脉怒张…，房颤律，偶及房早。目前仍考虑患者心衰存在，故停用欣康，改予消心痛静滴扩冠、营养心肌，辅以活血化瘀治疗。
2006年6月15日9AM：诊断及依据：冠心病，心律失常(房速、房颤、室早)，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°：…彩超：左房、左室增大，主动脉根部增宽，肺动脉高压，左室射血分数下降(EF0.37)，根据病史，诊断成立。
诊疗计划：1、完善各项检查；2、活血化瘀，营养心肌；3、扩冠；4、利尿；5、减少心肌耗氧。注意事项：1、维持水电解质酸碱平衡；2、注意补液速度及补液量；3、预防肺部感染及并发症。
2006年6月16日9AM：患者诉夜间有阵发性气促…。肝肾功能不全，…低分子肝素钙抗凝，同时辅以强心、利尿、扩冠，活血化瘀，营养心肌治疗。
2006年6月16日心超报告单：检查结论：左室舒张功能降低，心脏整体收缩功能减退；二尖瓣重度返流；主动脉瓣钙化伴重度返流；肺动脉瓣中度返流。
2006年6月17日1PM：…双肺呼吸音粗,予西地兰0.2mg静推减慢心室律。
2006年6月18日6AM：1:35AM患者诉胸闷气促，查神清，高枕卧位，口唇无绀，HR130次/分，律不齐，双肺呼吸音粗，及少许湿罗音，BP120/80mmHg,予西地兰0.4mg，速尿2mg静推。
2006年6月18日3:45PM：患者即刻出现全身虚汗，谵妄，呼之无反应，PE：双眼凝视，眼眶(±),双瞳孔白内障表现，BP100/80mmHg，HR80次/分，四肢肌张力不高，双侧NS(-)。据家属反映近二日来患者饮食量极少，从昨下午到现在只食用过五只小馄饨，现考虑低血糖反应，予25%GS40mliv,10%GS250mlivgtt,无血糖、电解质、血气分析检查。
2006年6月18日4:30PM：患者在予糖水静滴后目前神志清，但反应迟钝，不能简单对答。目前自主饮用浓糖水及点心。呼吸平稳，呼之能转头，应声。呼碱，血糖6.9。
2006年6月18日5:00PM：患者目前甚至较恍惚，呼之转头，应声，但不能对答。查体不能配合，四肢能自主活动，肌张力不高，双侧病理征未引出…脑栓塞可能发生，必要时行头颅CT检查。
2006年6月18日8:00PM：…上级医生同意目前诊断观点，即可能存在脑栓塞，病变累及思维及语言中枢，必要时明日行头颅CT检查，现暂无特殊处理。
2006年6月19日7:00AM：双肺呼吸音粗，…T：37℃。
2006年6月19日9:00AM：患者目前神志欠清，…无进食呛咳，吞咽困难。右侧Babinski征(+),oppenheim征(+),Gordon(+),对侧病理征(-)。…患者目前意识障碍考虑为脑血管意外引起，其中以脑栓塞可能性为大，因患者发病时间未到24小时，头颅CT可能未显示，故下午再行头颅CT检查。
2006年6月19日12:00AM：患者目前可发音，但意识及肢体障碍较前无明显变化。即刻查头颅CT示：双侧基底节区多发腔隙灶，左额颞交界区脑缺血灶，现停用原活血抗凝药，改用银杏达莫活血抗血小板聚集，纳洛酮营养脑细胞，甘油果糖脱水降颅压。
2006年6月19日影响报告单：双侧基底节区多发腔隙灶，左额颞交界区脑缺血灶，左颞枕交界区软化灶。
2006年6月20日9:00AM：…Holter提示：房颤，偶见长间歇，最长1.9s，停用倍他乐克。
2006年6月21日9:00AM：考虑呼吸道感染，故予头孢克洛分散片口服抗感染。
2006年6月26日9:00AM：患者近来有阵发性咳嗽，咳白粘痰。两肺底及散在湿罗音。目前考虑心衰合并右肺部感染。
2006年6月30日4:00PM：患者家属今日自行中山医院神经内科门诊后，建议加用华法令2.5mgqd抗凝并监测INR，控制在1.5～2.5范围内，我院无该检验项目，故暂不予加用。患者家属要求请中山医院心内科教授会诊，予申请。
2006年7月3日3:00PM：…两肺呼吸音粗，可及散在干啰音。房颤律。
2006年7月4日3PM：…目前患者尚无手术治疗房颤的指征，停用胺碘酮改用地高辛控制心率及心衰。
2006年7月7日3PM：今下午体温达37.7℃，考虑合并上呼吸道感染，予克咳敏治疗。房颤律。患者2次痰培养提示：白色假丝酵母100%++，今加用氟康唑抗霉菌治疗。
2006年7月9日10AM：…目前患者心功能极差，拟予彩超明确心房内是否有血栓及赘生物，乳头肌及腱索是否有病变。
2006年7月10日3PM：患者家属要求自动出院，为患者到外院进一步治疗。
2006年7月10日心超报告单：检查结论：左房室增大，心脏整体收缩功能减退，左室舒张功能降低；二尖瓣重度返流；主动脉瓣钙化伴重度返流；肺动脉增宽伴中度返流；中度肺动脉高压。
出院小结：…合并症：无，出院时情况：神智欠情。查体：两肺呼吸音粗，可及散在干湿罗音。
医嘱单：6月14日、6月17日、6月18日、6月29日临时医嘱：西地兰。6月14日长期医嘱：雅思达4mg，停止时间：6月22日。博普青0.6ml：6月16日开始～6月19日停止，7月3日博普清。纳洛酮：6月19日、6月26日。多巴酚丁胺：6月26日。地高辛：7月4日。
(2)2006年7月10日～7月30日上海市第一人民医院XX门诊病历、住院病史(病案号：850650)摘：
2006年7月10日7：35上海市第一人民医院XX门诊病历：6月16日发现快AF、脑梗病史，否认DM、HBP，外院胸部CT示肺部感染。目前诉呈急阵发性，不能平卧，AF160次/分，急(?)用西地兰。PE：神清，BP105/75，HR80次/分，AF。印象：脑梗，肺部感染。RX:动脉血气：PH7.5，Pco227mmHg，Po251mmHg。血K+3.5。吸氧。AF80次/分，室早，ST-T改变，左心室肥大。NS250ml+脑复康。告病重。胸部CT：右下肺炎症，双肺淤血，心影增大，左心为甚，右侧胸腔积液。
2006年7月11日2:00AM：…仍有气促，BP100/65mmHg,双下肺可及湿罗音。
2006年7月12日7:50AM：患者目前心率快，节律不齐。
RX:…房颤，平均120次/分，ST-T改变，左肥，室早。再观。NS20ml+西地兰0.4。
2006年7月12日9:30AM：家属要求吸氧(×24h)。
2006年7月12日1:00PM：呼吸科会诊。诉曾有发热，…有心脏病AF史，进食有呛咳，胸部CT示右下肺炎。
RX:1、继续抗感染治疗，可加用抗厌氧菌…；2、注意呼吸道？(若呛咳明显，可考虑上胃管)
2006年7月13日9:10PM：患者诉胸闷，PE：气略促，BP120/70mmHg,AF。
2006年7月14日3:00PM：家属诉其胸闷，气促不适。PE：BP：120/70mmHg,HR:86次/分，AF，RX：续观。
2006年7月17日9:20AM：目前吸氧中。AF律。
2006年7月18日1:30AM：PE：两肺及湿罗音，HR96次/分，AF。RX：NS20ml，喘定。
2006年7月18日5:30AM：PE：两肺广泛湿罗音。RX：吸氧。
2006年7月18日8:50AM：患者目前神清，气略促，吸氧中。RX：已登记入院。
2006年7月18日10:30AM：首次病程记录：初步诊断及依据：右侧肺炎，脑梗后，房颤，应激性溃疡。
2006年7月19日2:30AM：患者心电监护示频发室早伴房颤律，平均140次/分，张口呼吸，双肺满布湿罗音，予西地兰，甲强龙，喘定后缓解。
2006年7月23日9:15PM：患者于9pm突然出现心率加快，140-150次/分，律不齐，心电监护示频发室性早搏，同时呼吸频快。
2006年7月24日9:30AM：诊断及依据：右肺炎，脑梗后，房颤，应激性溃疡。
2006年7月25日、7月28日：床边行纤支镜检查。
2006年7月30日2:15PM：EKG：室颤。
2006年7月30日3：35PM：患者于3:25pm又转为室颤律，予胸外按压，除颤1次，仍示室颤律，予AD5支，至3:35pmEKG室直线…宣告临床死亡。死亡直接原因：室颤，呼吸循环衰竭。
三、检验过程
检验方法
1、参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
2、邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家对此案进行研讨。
四、分析说明
根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：
(一)关于上海海员医院诊疗行为的评价
1、依据《医疗护理技术操作规范》(第四版)相关内容，医方通过患者主诉、既往病史、临床表现及辅助检查(EKG)等，做出冠心病，心律失常(房速、房颤、室早)，心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ°的初步诊断，不违反诊疗常规；由于病情的发展并相关辅助检查的完善后，医方做出补充诊断亦不违反诊疗常规；出院诊断明确。
2、参照《美国心脏学会纽约分会标准委员会(1994)》心功能状态分级标准并结合患者病情，医方对患者心功能分级、分度客观，符合诊疗常规。
3、患者心率快过并心力衰竭时，医方使用地高辛控制患者心率及抗心衰治疗不违反诊疗常规。
4、国内有研究表明:长期口服阿司匹林及脑梗死早期应用降纤治疗者中，脑卒中(HI)组明显多于非HI组，说明抗凝、溶栓治疗是HI的易发因素。停用有关药物溶栓，抗凝治疗是HI的促发因素，应立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药。2006年6月19日头颅CT示：双侧基底节区多发腔隙灶，左额颞交界区脑缺血灶后，停用原活血抗凝药，改用银杏达莫活血抗血小板聚集，纳洛酮营养脑细胞，甘油果糖脱水降颅压不违反诊疗常规。
5、患者在原有基础疾病并发症明显后，医方能较及时行相关实验室检查(如Holter、超声心动及痰培养)并调整治疗方案予对症、支持等治疗。
(二)关于上海海员医院存在的医疗过失行为
1、关于诊疗方面
(1)关于患者(老年房颤)心脏复率
①房颤患者心室率的控制是最为重要的治疗措施，可以预防心动过速性心肌病的发生。房颤本身可以在几周时间内形成恶性循环，改变心房的电生理特征，所以有房颤诱发房颤的理论，房颤诱发的电生理重构现象可以在一定程度上逆转。如果房颤伴有血液动力学障碍如心力衰竭，应紧急处理，立即予心脏复律治疗，如无血液动力学障碍，则应缓解症状，改善心功能，并通过抗凝治疗，降低血栓栓塞的危险性。
②房颤与心功能不全可互为因果。器质性心脏病一旦出现心脏扩大或心功不全，更易导致房颤的发生，而房颤的出现又会加重心功不全，所以有房颤的心脏病患者的心功状况往往比无房颤的心脏病患者差。本例患者AF伴心功能不全且超声心动示心脏增大，瓣膜返流等，即二者互为不利，医方更应高度注意其不良预后，积极调整更为合理的治疗方案。
③心脏复律分为直流电复律与药物复律，复律药物选择主要药物有普罗帕酮、胺碘酮、依布利特。普罗帕酮通过降低心脏自律性，减慢传导速度而发挥作用，对新发心房颤动的复律效果较好，但不适用于有器质性心脏病和心力衰竭患者。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，其优点为致心律失常作用和负性肌力作用小，特别是对老年房颤患者心功能较差及合并缺血性心肌病者，可为首选。美国心脏病学会／美国心脏病协会／欧洲心脏病学会指南建议将胺碘酮作为多数心房颤动患者的一种备选药物。依布利特是美国FDA批准的首个静脉内使用的治疗心房颤动药物，中国国家药品监督管理局2002年7月批准进行该药的临床研究。临床研究显示，依布利特显著延长心房、心室有效不应期，对发作时间为数周的心房颤动的复律效果较好，可用于普罗帕酮或氟卡尼复律失败和复律过程再发心房颤动的患者。
患者入院后诊断为AF伴心力衰竭，需要尽早复律。依照医方诊疗计划：活血化瘀，营养心肌；加强心肌能量供应；减少心肌耗氧，减慢心率；扩冠等，医方主要使用抗心力衰竭的药物（如西地兰、雅思达、武都力）、活血通络(如通心络、刺五加)及扩冠(欣康)等药物，未积极予房颤复律行针对性药物治疗如胺碘酮、伊布利特或其它方法的有效治疗。
(2)关于老年房颤并发脑梗的危险性及预防性抗凝的必要性
①老年房颤并发脑梗的危险性
按“三P”分类法，房颤可分为阵发性(自发终止)、持续性(干预后终止)及永久性(药物或电复律难于复律或即使复律但难以维持窦性心律)。
房颤是心源性脑栓塞的重要危险因素，心房纤颤是脑卒中发生率和死亡率增高的重要因素，有报道房颤患者发生脑卒中的危险性是同龄窦性心律患者的5～6倍，另一项观察研究93例老年房颤患者的连续尸解资料，结果93例患者中有27例发生栓塞事件，发生率为29．03％。房颤被认为是老年人脑梗塞的主要独立危险因素，占60岁以上患者脑梗塞的7～31%,大约2/3的非风湿性房颤患者脑梗塞是心源性栓塞所致。其机理为由于房颤导致左心耳收缩不良，尤其在老年人，其窦房结和结间束的肌纤维减少和纤维组织增生，以及老年人心脏退行性变所致的心房扩张，心房功能障碍，更易形成附壁血栓;Af患者血液存在高凝状态，凝血活性显著增高等因素致心房血流淤滞，凝血因子活化，最终形成心腔附壁血栓，血栓一旦脱落流至脑动脉即可发生脑梗塞, 从而引起脑组织的相应供血区出现缺血坏死。本例患者入院后持续AF，经药物干预后AF并未终止，患心源性脑梗风险极大，应积极抗凝。
②房颤患者预防脑栓塞的必要性
房颤患者发病多数于动态中突然起病，并很快达到高峰，患者病情重，易出现肺部感染、心功能不全,并发症多，死亡率高；尤其是持续性、慢性Af患者，防治原发疾病，消除栓子来源(抗栓)治疗是非常必要的；目前由于缺乏有效的治疗心源性脑栓塞的方法，预防显得格外重要；大多数房颤患者的脑卒中是可预防的，预防形成新的血栓，或防止栓塞部的继发性血栓扩散，促使血栓溶解，避免再次发生栓塞，可大大提高患者的愈合及生活质量。
(3)房颤患者预防心源性脑栓塞（预防性抗凝）药物治疗
①AHA／ACC／ESC2006房颤指南指出：房颤应根据患者的脑卒中危险因素决定是否抗凝治疗，除非孤立性房颤或存在禁忌症，所有房颤(阵发性、持续性、永久性)均应抗凝治疗。抗栓方案的选择力求抗栓获益／出血风险最大化。在房颤抗栓治疗中，首先要进行脑卒中／血栓栓塞风险和出血风险的评估。
②Michael对来自不同国家的5个一级预防研究显示：华法令可使脑卒中危险性下降68%，而且并不增加大的出血发生。胡大一等进行的国内房颤抗凝研究显示：中国非瓣膜病房颤患者应用华法林，可以使脑卒中的危险性降低84％，严密监测INR并维持2.0～3.0是安全的。华法林属维生素K(VitK)拮抗剂，能干扰VitK的环化及2、3环氧化物生成，使VKH2减少，抗VitK依赖凝血蛋白(凝血因子Ⅱ，Ⅸ，X)的产物增加，以及抗凝蛋白C和S的合成，阻碍了这些因子的羧化过程，产生抗凝作用。国内大部分医师都担心患者在服用华法林期间发生出血，所以在使用抗栓药物时过度谨慎，从而导致房颤患者的抗栓治疗不足，不能因过度担心出血风险而牺牲抗栓的获益；同理，使用低分子肝素建议联合充分抗凝 (拜阿司匹林、氯吡格雷和肝素进行三联或二联)(上海交大附属第一人民医院心内科)。
③本例患者6月14日收治入院，应属于心源性脑栓塞高危患者，需要尽早、积极、充分抗凝治疗，医方自6月16日～6月19日予患者低分子肝素钙(病程记录及住院日清单记载)？博普青(低分子肝素)(医嘱单记载)抗凝治疗，6月19日突发脑梗，不排除因医方对于预防性抗凝治疗重视不够、用药不及时、单一用药抗凝不充分致心源性脑栓塞。
④肝功能不全指某些病因严重损伤肝细胞时，可引起肝脏形态结构破坏并使其分泌、合成、代谢、解毒、免疫功能等功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征。低分子肝素钙的禁忌证为与凝血障碍有关的出血倾向和症状、易出血的器质性损伤。2006年6月16日病历记载患者肝肾功能不全，意味着存在脏器出血倾向，此时医方使用低分子肝素钙抗凝违反了用药原则，对此医方存在医疗过失行为。
⑤医方在使用低分子肝素钙的过程中，未见其严密监测血小板计数，对此医方亦存在不足。
⑥治疗过程中，医方应向患者家属(已授权)说明该病病情(可能并发心源性脑栓塞)、拟实施的抗凝措施(低分子肝素抗凝)及替代医疗方案(选择联合用药或者选择疗效相对确切的华法林抗凝)，对此医方存在相应告知义务履行不足的医疗过失行为。
⑦医方若受条件限制不能监测INR，应积极履行转诊的附随义务。
(4)关于患者某些病情的药物选择
①心室率的控制目标一般认为以休息状态下心室率为60～80次／分,为较好控制心室率，常需几种药物合用，临床上常采用ß受体阻断药与地高辛联用(AF伴心功能不全者)。患者入院后心室率快，律不齐，医方选择西地兰等药物控制，其临床效果欠佳。
②西地兰用于快速强心作用，患者有肾功能不全时应慎用。6月16日病历记载患者肝肾功能不全，6月17日、18日继续静脉推注西地兰，因此，不排除因西地兰的使用致其在原有房颤基础上进一步诱发心律失常或对其原有房颤起到不利影响的作用。
④心功能不全者慎用纳洛酮。
医方应用上述患者“慎用”药物，不排除其对患者病情存在不利因素的可能。
(5)患者入院时EKG示AF，经诊治后，至出院期间仍患有AF，医方应对患者AF病因予以初步分析，以便更好地指导治疗。
(6)根据《病历书写规范》，医方病历书写存在不规范之处如门急诊病历书写格式，住院病案首页患者出生日期、检查收费、出院情况、诊断符合情况及医嘱单起止时间记录等。
(7)上海海员医院住院日清单2006年6月20日记载：低分子肝素钙2支，但并未见医嘱执行，且按照专家会诊意见，6月19日患者发生腔隙性梗死后已停用抗凝药。
2、关于老年房颤伴脑梗患者的护理(护士)
(1)心理护理：心理护理对老年房颤病人尤其重要，心理因素对房颤的发生、发展其转归有着重要意义。因突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍,早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感;后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理，多与病人沟通交流,尊重病人人格,同情他们的疾苦,鼓励病人表达自己的感受,了解其心理动态及情绪波动的原因,消除有害刺激；耐心向病人解释病情,指导患者正确面对疾病；讲述成功病例,增强战胜疾病的信心。总之，对Af的老人，加强安慰，消除过于恐慌及紧张，使交感神经兴奋性降低，使儿茶酚胺释放，从而减慢心率，降低血压,利于防止各种并发症的出现。
(2)吞咽困难护理：协助患者采取舒适的体位，选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物；给患者提供充足的进餐时间，喂饭速度要慢，每次喂食量要小；让患者充分咀嚼，吞咽后再继续喂；在进食期间保持安静，避免分散患者注意力；进食时，嘱患者不要说话，以免引起误吸；喂药前，将药片研碎，以利吞咽；准备好吸引器于患者床前，以防误吸；喂食时将食物放人健侧的舌后方，给患者充分的进食时间，以保证患者进食量和摄取足够的营养。
(3)感知障碍的护理：每天用温水擦洗左侧肢体，以促进血液循环和感觉恢复。指导患者经常做肢体主动活动。协助翻身，每2小时翻身1次。
(4)语言沟通障碍的护理：给患者解释不能说话的原因，注意保护患者的自尊心；为患者提供安静的交流环境。
患者入院后为一级护理，依据上述护理常规要求，医方在对患者护理方面亦存在不足之处。
(二)关于上海市第一人民医院的诊疗情况
(1)依据《医疗护理技术操作规范》(第四版)相关内容，对于病重患者应立即通知值班医师做紧急处理，须有专人陪伴，随时观察病情变化；重危患者必须测血压；发绀及呼吸困难者吸氧，体温超过39.5℃可予冰袋或冷敷(门诊病历未见相应记载)。即便留观察室，应由值班医师负责观察，及时填写观察记录，向值班护士交代病情、观察项目及注意事项，观察时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。2006年7月10日患者就诊于上海市第一人民医院，当日告病重，至7月18日收入院期间，患者病情尚不稳定，经审查病历认为：医方对患者的门诊观察、护理尚不充分，不符合诊疗常规。
(2)患者入院诊断明确，不违反诊疗常规。
(3)患者入院后，肺部感染明显，医方于7月12日请呼吸科会诊，略有迟误。
(4)医方病历书写不规范，如病案首页门急诊诊断记录等。
(5)患者就诊该院时病情较重，医方予强心、抗感染、平喘化痰、改善脑循环及营养支持等治疗，不违反诊疗常规。
(6) 2006年7月14日3:00PM：家属诉其胸闷，气促不适，PE：…AF，患者病情尚不稳定的情况下， 2006年7月15日、16日未见相应的病历记录，对此，医方存在对患者疏于观察的不足。
五、咨询意见
1、上海市海员医院对XX的诊疗过程中存在医疗过错；其医疗过错与XX的死亡后果之间存在一定的因果关系。
2、上海市第一人民医院在对XX的诊疗过程中存在医疗不足；不排除其医疗不足与XX的死亡后果之间存在因果关系。
咨询法医：王鹏 博士(主检法医师)
张继宗 研究员
北京京城明鉴医学科技有限公司
二○一二年四月二十三日
附件：部分参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[3]吴怀英，刘玉英，雷长英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：53.
[5]刘世岭，赵清华，曾荣华，等.低分子肝素钙并发皮下出血4例临床观察与护理.航空航天医药，2003，14（3）：177-178.
[6]各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,778,27:917～930.
[7]脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,775-776.中华神经科杂.778～27:93.
[8]贾建平.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：183-185．
[9]周自强.胡大一.陈捷,等．中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志.2004．43(7)：491-494．
[10]李君梅，武兵，乔山，等．房颤脑栓鬻抗凝致脑出血2例[J]．中国煤炭工业医学杂志．2009，12(9)：1488·1489．
[11]石进，张维材，李雅君．心房颤动抗栓治疗分析[J]．中国医药．2007.2(9)：528-530． [7] 吴宁．心房颤动的药物治疗[J]．北京军区医药．2000。12(4)：229．
[12]仲剑平.《医疗护理技术操作常规》(第四版)，人民军医出版社。
[13]中华神经科学会脑血管疾病分类(1995),(06).
[14]刘小慧，杜昕．老年人非瓣膜病心房颤动患者华法林5mg起始治疗的有效性及安全性．中国心血管杂志，2009，14：31-33．
[15]张领，王红梅，王金风.华法令和肠溶阿斯匹林防治高危患者脑卒中的疗效对比中国实用内科学杂志，2000，11(20)：682．683
[16]Albers GW;Comess KA;De Rook FA Transesophageal echocardiographic findings in stroke subtypes 1994
[17]Benjamin EJ;Levy D;Vaziri SM et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population- based cohort: the Framingham Heart Study 1994
[18]陆惠华．实用老年医学[M]．上海：科学技术出版杜，2006：375—376．
[19J赵秀敏．房颤致脑栓塞60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006,9(4)：lOO-101．
[20]马长生．老年心房颤动患者的华法林抗凝治疗EJ]．中华老年心脑血管病杂志，2006.8(10)：649-650．
[21]张学义，张薇,郑兆通,等．非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中的防治[J]．中华急诊医学杂志，2004，13(9)：592—594．
[22]韩炜，沈丹彤，王玉梅．华法林与阿司匹林预防老年房颤患者.脑卒中的I临床比较分析[J]．南方医科大学学报，2006．26(6)t85卜852．
[23]赵秀敏. 房颤致脑栓塞60例临床分析[ J ]. 中国实用神经疾病杂志, 2006,9( 4) : 100- 101.
[24]中华医学会神经科分会. 各类脑血管疾病诊断要点[ J ]. 中华神经科杂志,1996, 29( 6) : 379- 681
[25]李合举,闫峰,王奇,等. 缺血性心脏病心房纤颤并发脑栓塞40 例分析[J].2000.
[26]吴宁.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29(6)：323-336.
|
