北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
京法[2017]医论字第0136号
一、基本情况
委 托 人：xxxxxxxxxxxxxx（xx）
委托事项：江某卵巢早衰及纤维化的成因、时间及是否对生育有影响。
受理日期：2017年7月10日
论证日期：2017年7月10日~7月17日
送检材料：1、委托书原件1份；2、xxxx医院MRI检查报告单复印件1份；3、xxxxxxxxxx医院临床检验结果报告单（核医学）复印件1份；4、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx附属医院彩超超声工作站复印件1份；5、xxxxxx医院人类辅助生殖技术病历、检验报告单复印件各1份；6、xxxxxxxxxx中医医院超声影像报告单复印件1份；7、女方隐瞒婚前不能生育疾病的证据说明复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：男方季某与女方江某于2011年12月16日结婚，目前正在xx法院诉讼离婚，委托人认为女方江某婚前隐瞒病情，主要系指其既往已罹患卵巢早衰此种影响生育的疾病。故，委托人委托我院对上述委托事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2012年7月4日xxxxx大学xxx医院临床检验结果报告单（核医学）摘：
HCG 0.53（参考值：0-5IU/ml），雌二醇？参考值（），促卵泡生成素77.45mIU/ml（），促黄体生成素25.84mIU/ml（），孕酮0.39ng/ml（），泌乳素7.74ng/ml（）。
2、2011年7月25日xxxx医院MRI检查报告单摘：
印象：鞍区平扫未见明显异常。
3、2012年9月3日xxxxxx医院人类辅助生殖技术病历、检验报告单摘：
未孕1年，闭经5个月。
现病史：...曾协和医院检查，FSH/LH 30.8/37.51，E2215.9pg/ml。
HCG 0.53（参考值：0-5IU/ml），雌二醇？参考值（），促卵泡生成素77.45mIU/ml（），促黄体生成素25.84mIU/ml（），孕酮0.39ng/ml（），泌乳素7.74ng/ml（）。
4、2012年9月11日xxxxxxxxxxxxxxxxx医院彩超超声工作站摘：
双附件区扫查未见异常回声，双卵巢形态结构未见明显异常。
5、2013年4月10日xxxxxxxxx中医医院临床检验结果报告单（核医学）摘：
FSH79.88，LH32.31，PRL5.11，E215.80，P0.22，T26.50。
6、2013年4月16日xxxxxxxxxx中医医院超声影像报告单摘：
右侧卵巢1.7×1.1cm，左侧卵巢1.4×1.1，内均未见明显卵泡。
四、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
五、分析论证
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）卵巢早衰的成因
卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)是指妇女在40岁以前因某种原因引起的闭经、不育、雌激素缺乏,以及促性腺激素水平升高为特征的一种疾病。卵巢早衰的诊断标准是40岁以前出现至少4个月以上闭经,并有2次或以上血清FSH>40U/L(两次检查间隔1个月以上),雌二醇水平<73.2pmol/L。病史、体格检查及其他辅助实验室检查可有助于相关病因疾病的诊断。闭经是POF的主要临床表现，POF发生在青春期前表现为原发闭经,且没有第二性征发育;发生在青春期后则表现为继发闭经,40岁以前月经终止,往往有第二性征发育。POF前约有25%患者突然出现闭经。40岁以前卵巢早衰发生率为1%。POF一般认为与遗传、内分泌及免疫性疾病有关。
与下列因素有关:①遗传学因素:X染色体数量和结构异常,与生育相关的基因突变;②自身免疫性因素:机体产生卵巢自身免疫性抗体,如抗卵巢体,抗颗粒细胞抗体,抗透明带抗体,抗核抗体;③高促性腺激素血症和卵泡刺激素(FSH)受体缺陷;④酶学障碍:如半乳糖、磷酸尿嘧啶转移酶缺陷和甾体激素17α2羟化酶缺陷;⑤原始卵泡储备过少,卵泡闭锁或耗竭过快;⑥外界因素:物理化学因素,手术因素;⑦感染。
血清激素水平测定显示FSH水平升高,雌激素水平下降是POF患者的最主要特征和诊断依据,一般FSH>40U/L,雌二醇<73.2pmol/L。其中最敏感的是血清FSH水平升高,FSH升高是POF的早期指标。重复测定,FSH持续升高提示POF可能。多数POF患者盆腔超声显示卵巢和子宫缩小,卵巢中无卵泡。
（二）卵巢早衰的形成时间
卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力；卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降。称卵巢储备能力下降。卵巢储备能力下降，有可能发展为卵巢功能衰竭。
血清雌激素(E)主要来源于颗粒细胞．因此被视为卵巢储备功能的直接指标。
垂体疾病如垂体微腺瘤患者症状常有闭经、不孕表现。垂体肿瘤可引起闭经溢乳综合征，其机制是垂体腺瘤自主分泌催乳素而不受泌乳素抑制因子(PIF)的抑制，肿瘤压迫垂体柄，PIF进入到垂体减少，以致垂体分泌PRL过多，高PRL血症直接引起溢乳，间接通过抑制GnRH分泌而引起闭经。
（三）卵巢早衰对生育能力有显著影响
夫妇结婚后同居1~2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者为原发性不孕。女性排卵障碍在不孕中约占20~40%，持续无排卵原因可位于卵巢轴的任一水平，如下丘脑、垂体、卵巢；或其他内分泌腺及代谢异常；约20~30%见于输卵管管腔堵塞、粘连或功能不良，腹腔镜诊断输卵管通畅度是金标准。
综上所述，xxxxxxxxxxxxxx医院医院对患者xxx实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果之间存在间接因果关系；医疗过错参与度建议拟次要责任。
六、论证意见
论证人：xxx 法 医 师
xxx 副主任法医师
xxx 副主任医师
xxx 研究员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年六月十二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。
1
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5AnastiJN,KalantaridouSN,KimzeyLM,etalBonelossinyoungwomen
withkaryotypicallynormalspontaneousprematureovarianfailure
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