北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2016]医论字第0146号
一、基本情况
委 托 人：X
委托事项：1、XX医院（以下简称“医方”）对患者X实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果之间存在因果关系。
受理日期：2017年6月25日
送检材料：1、XX医院住院病案（病案号：201092）（部分）复印件各1份；2、QQ医院影像检查报告单复印件1份；3、DD医院影像报告单复印件1份；4、FF医院影像报告单复印件1份；5、GG医院住院病历（病案号：D0642714）（部分）复印件1份；6、广州医科大学附属第二医院住院病历（住院号：433713）复印件1份；7、卫生部中日友好医院住院病历（病案号：1425744）复印件1份；8、X身份证及相关证明复印件各1份。
二、简要案情
据送检材料载：患者X主因右侧腹股可复性包块5年余就诊于医方，入院诊断为右侧复发性斜疝，于2014年2月20日行右侧斜疝疝囊高位结扎+无张力修补术。之后多家医院分别诊断为神经痛、睾丸鞘膜积液、阴茎勃起功能障碍、右侧股骨头异常等。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、XX医院住院病案（病案号：201092）摘：
入院情况：右侧腹股可复性包块5年余入院，患者6岁时曾行右斜疝疝囊高位结扎术。
体检：右侧腹股沟可触及包块5*5cm，有一手术瘢痕，质中，有触痛，活动度一般，可还纳。
入院诊断：右侧复发性斜疝。
经疗经过：2014年2月20日行右侧斜疝疝囊高位结扎+无张力修补术。
出院时情况：右侧阴囊、精索轻度水肿，右侧精索质地较硬。彩超显示右侧阴囊区有一约5*2.5cm大小的包块，提示为积液。给予出院。
2014年5月1日在南大二院专家主持下在腰硬联合麻醉下行右侧腹股沟包块切除术+右侧睾丸鞘膜部分切除术。
病理诊断：镜下见右侧腹股沟囊状组织中大量炎细胞及坏死组织；右侧睾丸鞘膜囊肿。
出院诊断：右斜疝无张力修补术后；右侧腹股沟异常回声。
出院时情况：患者自诉右侧腹股沟区仍有疼痛不适等。
2014年12月4日出院诊断：右侧腹股沟区神经痛。
2、DD医院影像报告单摘：
超声诊断：右侧睾丸体积稍增大，右侧阴囊包裹性积液（血性？）。
3、FF医院影像报告单摘：
右股骨头异常信号影，考虑为创伤所致。
4、GG医院住院病历（病案号：D0642714）摘：
诊断：神经痛；腹股沟疝（术后）。
5、D二医院住院病历（住院号：433713）摘：
最后诊断：右腹股沟部术后疼痛综合征。
6、S医院住院病历（病案号：1425744）摘：
临床诊断：神经痛；会阴痛；阴茎勃起功能障碍；右侧股骨头异常信号；腹腔内脏神经痛，等。
四、技术规范
参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《现在手术并发症学》及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对医方诊疗行为的评价
1、关于诊断
（1）医方通过患者的主诉、病史、既往史及临床表现，诊断为右侧复发性斜疝不违反诊疗常规，但应通过鉴别诊断（如鞘膜积液、腹股沟淋巴结肿大）后细化诊断如腹股沟疝、脐疝、股疝还是切口疝等。
2、关于治疗
（1）成人疝是不能自愈的，手术是治愈成人疝的唯一方法。2014年2月20日医方选择行“右侧斜疝疝囊高位结扎+无张力修补术”不违反诊疗常规。
（2）阴囊的皮肤和皮下组织富含疏松结缔组织，且处于下垂位，术后易发生水肿。常见原因为分离疝囊或游离精索时，精索受到一定程度的损伤；缩小内环或者加强腹壁修补时，精索收到一定程度压迫，造成静脉回流或淋巴引流不畅，引起阴囊水肿。另，剥离较大的阴囊内疝囊后，创面较大，渗出较多，更易发生阴囊水肿。轻度阴囊水肿需阴囊吊带托起阴囊，不需特殊处理。水肿较明显时，可以辅以理疗。但应注意有无睾丸及附睾肿块。 疝手术后阴囊积液是指残留在阴囊内的远端疝囊内液体积聚。远端疝囊旷置后一般不会发生明显积液。术中在外环以上离断疝囊后，远侧断端止血后不要缝合关闭，而是敞开，以利于残留疝囊分泌的液体可经此开口被疏松组织所吸收。积液较明显者，可穿刺抽液。
本例患者术后出现阴囊水肿，复查显示右侧睾丸鞘膜囊肿等，提示其手术操作过程存在欠规范、术后处理欠妥当之处；或应充分履行告知患者术后可能发生上述情形的注意义务。（尚需结合其他病历资料进一步予以确认）
（3） 精索及睾丸的血液供应正常情况下很丰富，且有较多的侧支循环。导致精索内血管或睾丸血运障碍的因素：寻找切开疝囊、剥离疝囊，或粗暴游离精索时切断或撕裂精索血管；特别是在精索有出血时，盲目用血管钳大块钳夹及大块结扎出血点，造成较严重的精索血管损伤。尤其在复发性疝手术时，由于瘢痕粘连或解剖改变，更易损伤精索血管。另，在疝囊颈部未完全分离到高位就结扎，特别是荷包缝合时缝扎周围组织过多，有可能缝住部分精索血管。或因缩小内环时缝合腹横筋膜过紧等因素造成。
本例患者术后出现精索水肿，右侧精索质地较硬等，不排除其存在如上所述的手术过程中操作不符合规范之处而致的可能。（尚需结合其他病历资料进一步予以确认）
（4）神经损伤包括髂腹下神经损伤、生殖股神经生殖支损伤。前者损伤原因主要为腹外斜肌腱膜切开过高过深，切开外环偏上偏深，均有可能切断髂腹下神经。游离腹外斜肌腱膜上叶牵拉过强，做腹直肌前鞘减张切口不慎，亦有可能损伤此神经。疝修补时缝合腹内斜肌下缘及腹横腱膜弓（联合肌腱）不注意，或重叠缝合腹外斜肌腱膜进针过深，也有可能将髂腹下神经误伤。后者损伤主要为切开腹外斜肌腱膜过深，可直接切断前腹股沟神经。切开提睾肌或缝合提睾肌时可能误切或缝扎该神经；剥离疝囊时撕拉，精索出血盲目钳夹等均可伤及该神经。
本例患者术后出现疼痛，再次手术后腹股沟处疼痛持续，经多家医院复查诊断为术后神经痛、腹腔内脏神经痛。可因上述手术操作不当原因予以解释，尚需结合其他病历资料进一步确认。
生殖股神经（GFN）是完成提睾反射的重要神经，同时也是睾丸最重要的传入神经。生殖股神经生殖支损伤若行肌电图等辅助检查证实，则可以考虑患者ED的发生于其存在一定因果关系；长期、持续的神经痛亦可影响阴茎勃起功能。
（5）股骨头、颈的血管分布变化较多，主要通过闭孔动脉、旋股外侧动脉、旋股内侧动脉三个动脉系。主要供血途径：闭孔动脉的分支股骨头韧动脉、旋股内侧动脉与旋股外侧动脉吻合形成关节囊外动脉环的分支。此外，臀上动脉、臀下动脉、股深动脉第一穿支等亦有细小分支分布股骨头和颈部。
审阅送检部分病历资料分析认为，目前尚无确切、充分依据证明股骨头异常与医方手术之间存在直接因果关系。
综上所述，仅就目前部分送检病历分析认为：XX医院对患者X实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果（主要系指术后睾丸鞘膜积液、阴茎勃起功能障碍及神经痛）之间存在一定因果关系。
六、专业意见
仅就目前部分送检病历分析认为：XX医院对患者X实施的诊疗行为存在医疗过错；该医疗过错行为与患者的损害后果（主要系指术后睾丸鞘膜积液、阴茎勃起功能障碍及神经痛）之间存在一定因果关系。
论证人：李生兴 法 医 师
李秀林 副主任法医师
刘洪田 副主任医师
王 勇 主检法医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一七年八月十二日
附件：1、部分参考文献；2、特别说明。 |
