法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书
京法[2012]伤鉴论字第017号
一、基本情况
委 托 人：北京佳法律师事务所
委托事项：对“陕西汉中汉航法医鉴定所司法鉴定意见书、陕西中金司法鉴定中心司法鉴定意见书、陕西省汉中市公安局刑事科学技术研究所伤情鉴定书、陕西省XXX公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤鉴定书及四川华西法医鉴定中心司法鉴定意见书等相关材料”进行文证审查、论证。
受理日期：2012年6月29日
送检材料：1、XXX医院住院病历(住院号：69025)复印件1份；2、汉中市中心医院住院病案(病案号：00125435)复印件1份；3、陕西汉中汉航法医鉴定所司法鉴定意见书(陕汉航司所[2008]法临鉴字第566号)复印件1份；4、陕西中金司法鉴定中心司法鉴定意见书(陕种技能鉴中心[2008]医鉴字第0871号)；5、陕西省汉中市公安局刑事科学技术研究所伤情鉴定书([2009]汉公刑技字第142)；6、陕西省XXX公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤鉴定书(公<勉>伤鉴<技>字[2009]008)复印件1份；7、四川华西法医鉴定中心司法鉴定意见书(法临：2009-4987)复印件1份；8、刑事附带民事上诉状、陕西省XXX人民法院刑事附带民事调解书各1份。
论证日期：2012年6月29日～7月22日
二、检案摘要
1、案情摘要
据送件材料载：2008年5月15日XX在XXX温泉镇板桥村被他人殴打(踢了一脚)，其因站在松软的砂石路面上，身体重心偏移摔倒并受伤。XX先后就诊于XXX医院、汉中中心医院等，期间行数次损伤程度鉴定，其鉴定结论有轻伤和重伤两种，XXX人民法院依据“重伤”鉴定结论作出判决。现被告对于数次司法鉴定意见存有异议，故委托我中心对其进行审查、论证。
2、文证摘录
(1)2008年5月15日～10月7日XXX医院住院病历(病案号：69005)摘：
住院病人记录：入院日期：2008年5月15日5：20pm。病史家属代诉：基本可靠。
主诉：摔伤致头痛2小时。2小时前，患者站在路边时被农用车撞伤，摔入约0.5米深的水渠中。当即昏迷，左耳流血，无呕吐、抽搐、二便失禁等现象，约10分钟后清醒，诉头痛。
查体：…神志清，精神差，急性痛苦病容。
外科情况：头颅无畸形，右枕部见约6×6cm肿块，中央见约3cm长斜行裂伤，边缘不齐。左侧外耳道流血性液。鼻通气畅。
2008年5月15日辅助检查：颅脑CT示：左枕骨骨折，颅板下积气；左枕部头皮血肿。
初步诊断：内开放性颅脑损伤：脑震荡、左枕骨骨折、颅底骨折并颅内积气、左枕部头皮裂伤并血肿。
2008年6月12日补充诊断：神经性耳聋(左)。
2008年6月12日修正诊断：1、内开放性颅脑损伤：脑震荡、左枕骨骨折、颅底骨折并颅内积气、左枕骨头皮裂伤并血肿；2、神经性耳聋(左)。
XXX医院出院记录：住院后的检查及治疗情况：…请五官科会诊，7月23日头颅MRI示未见异常。
出院时情况及医嘱：…诉头昏、痛，左耳鸣及听不清。
XXX医院临时医嘱单：6月12日8am：五官科会诊。6月13日：参茯胶囊。
2008年8月21日脑干诱发电位：左耳反应阈：97dB nHL，右耳反应阈：30dB nHL。
(2)2008年10月7日～11月1日汉中市中心医院住院病案(病案号：00125435)摘：
脑外伤4月余。神经外科专科情况：双眼初测视力视野正常。耳廓及外耳道无畸形，未见异常分泌物。左耳失聪，右耳初测听力正常。
初步诊断：脑外伤恢复期；听神经损伤；左耳感音神经性耳聋。
(3)2008年12月5日陕西汉中汉航法医司法鉴定所(陕汉航司所[2008]法临鉴字第566号)司法鉴定意见书摘：
听神经损伤：左耳感音神经性耳聋，听力学检查：左耳阈值：50dB,右耳阈值：20dB。
伤者开放性颅脑损伤：左枕骨骨折，颅底骨折并颅内积气；左颞骨线性骨折。伤者伤后有短暂的意识障碍和近事遗忘，符合《人体轻伤鉴定标准》第七条、第八条之规定，鉴定为轻伤。
(4)2008年12月25日陕西中金司法鉴定中心司法鉴定意见书(陕中技能鉴中心[2008]医鉴字第0871号)摘：
分析说明：…被鉴定人XX有明确外伤史，伤后致颅底骨折及颞骨、乳突骨折并伴听神经损伤及颅内积气，根据《人体重伤鉴定标准》第三十九条、第四十一条规定，被鉴定人XX伤后致颅底骨折伴听神经损伤及颅内积气其伤情程度为重伤。
(5)2009年2月13日陕西省XXX公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤鉴定书(公<勉>伤鉴<技>字[2009]008)摘：
分析意见：…2009年2月11日汉中市中心医院ABR示：双侧ABR间期正常；左侧阈值60dB nHL,右侧阈值20dB nHL，XX左耳听力丧失60dB nHL,参照《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》(试行)，其听力障碍程度构成轻伤。
(6)2009年4月11日陕西省汉中市公安局刑事科学技术研究所伤情鉴定书([2009]汉公刑技字第142)摘：
病历摘要：…2009年2月11日汉中市中心医院ABR检查示：1、双侧ABR各间期正常；2、左侧阈值60dB nHL,右侧阈值20dB nHL。2009年3月18日西京医院ABR示：左耳反应阈＞97dB nHL，右侧阈值30 dB nHL。
分析意见：…左耳听力障碍，左耳反应阈＞97dB nHL，根据《人体重伤鉴定标准》第十七条、第四十一条之规定，左耳听力障碍构成重伤。
(7)2009年12月31日四川华西法医鉴定中心司法鉴定意见书(法临：2009-4987)摘：
病历及材料摘要：…2008年6月12日五官科会诊记录：仍感头痛，左耳鸣，听不清。行ABR检查示左耳反应阈＞97dB nHL,右耳反应阈30dB nHL。
2009年3月18日西京医院听力学检查报告单：左耳反应阈＞97dB nHL,右耳反应阈30dB nHL。
2009年6月15日戎建民ABR示：左耳反应阈＞97dB nHL,右耳反应阈50dB nHL。
检验过程：…颅神经检查未见异常。…2009年12月2日在四川大学华西医院对戎建民进行听力学检查：纯音测听：左耳行为听阈大于120dB HL，右耳骨导65±dB HL，气导80±dB HL。
言语测听：右耳25 dB HL，左耳80 dB HL。
双耳A型鼓室图。
声镫骨肌反射示：刺激右耳，同侧声镫骨肌反射正常引出；刺激左耳，鼓膜指针动度大，声反射无法引出。
瞬态诱发性耳声发射检查：右耳引出，左耳未引出。
2009年12月4日分频ABR阈值结果：右耳听力在正常范围；左耳短声刺激98 dB nHL无反应，短纯音刺激0.5kHz：103 dB nHL无反应，1kHz109 dB nHL无反应，2kHz104 dB nHL无反应，左耳极重度听力损失。
…其左耳极重度听力损失已达到《人体重伤鉴定标准》第十七条“损伤后，一耳语音听力减退在91分贝以上”之规定。
三、检验过程
1、检验方法
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《司法鉴定技术规范-听力障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103001-2010）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《诱发电位检测指南》(美国临床神经生理学会)、《声学 听阈与年龄关系的统计分布》(GB/T 7582-2004)、《纯音气导听阈测听听力保护》(GB7583)、《纯音气导和骨导听阈基本测听方法》(GB/T16403)、《耳声阻抗/钠的测试仪器导抗》(GB/T15953)及《人体损伤程度司法鉴定指南》(修订本)等规定，遵循“检验+学科理论”的鉴定思路，运用临床听力学、法医学理论技术、结合司法鉴定实践，对送检的“陕西汉中汉航法医鉴定所司法鉴定意见书、陕西中金司法鉴定中心司法鉴定意见书、陕西省汉中市公安局刑事科学技术研究所伤情鉴定书、陕西省XXX公安局刑事科学技术研究所法医学人体损伤鉴定书及四川华西法医鉴定中心司法鉴定意见书” 复印件进行文证审查、论证。
2、特邀专家
本次文证审查特邀请原公安部物证鉴定中心主任法医师麻永昌主任、原中国法医学会常务理事共同参与本案研究、论证。
3、阅片所见
(1)2008年5月15日颅骨CT平扫片(颅+颅底)示：左枕部头皮下血肿，枕骨线性骨折，颅板下积气，乳突腔内未见明显出血、积液，脑组织及筛窦未见明显损伤性影像改变。
(2)2008年9月22日颅骨CT片(片号：0814226)示：枕骨骨折，颅内未见明显损伤性改变。
四、分析说明
就现有送检材料并结合案情、专家研讨意见，对本案分析如下：
(一)关于听力障碍
听力障碍的损伤程度鉴定应遵循的原则：对于因损伤引起的听力障碍的法医学鉴定，应以被鉴定人听觉系统原发性损伤以及与原发性损伤有直接联系的并发症或后遗症为基础，结合听力障碍程度，全面分析，综合评定。
1、关于听力障碍鉴定时机
根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤后3个月一般的治疗方法难以使听力恢复；因此，损伤后听力下降的应在伤后1周内进行常规听力测试，伤后3～6个月复查听力。
本案中，2008年6月12日病历记载的“补充诊断”、“修正诊断”为左耳神经性耳聋，2月后(2008年8月21日)行脑干诱发电位检查，期间医方或办案机关未对患者行早期听力测试，则8月21日复查听力结果将缺乏原始的对比资料。
2、关于确定听力障碍损伤基础、部位及性质
(1)颞骨横行骨折易伤及内耳，本次阅片并未见有明确的颞骨骨折影像学征象；仅见枕骨骨折，但单纯枕骨骨折致听力下降目前尚未见有报告。如表1研究所见：
(2)常规CT可识别颅骨是否存在骨折，但并不能明确判断内耳或听神经是否有损伤，需摄MRI片；患者7月23日行头颅MRI片显示未见异常。鉴定文书仅凭颅骨CT片就认定患者听神经有损伤，缺乏依据。
(3)颅底骨折包括前颅窝、中颅窝及后颅窝骨折，其中，前颅窝骨折多累及额骨水平部及额窦、筛窦内，可见线样或条状低密度结构，长短不一，边界清楚，边缘锐利，额、筛窦腔内可见积液，眶内可见斑状、结节状高密度血肿；中颅窝骨折主要累及蝶骨和颞骨后部，可见蝶窦壁连续性中断，蝶窦腔内积液，颞骨岩部可见横行或纵行低密度线样骨折线；后颅窝骨折主要累及颞骨岩部和枕骨，若累及到乳突部可见乳突壁断裂，呈线状低密度灶，小房内见气液平。
通过阅读此次提供的影像学片，可见枕骨骨折，尚未见有颅底骨折如上述描述的影像学改变。
(4)通过认真阅读送检的ABR报告单，其存在记录曲线所反应的波形、波幅及潜伏期图形模糊不清，且与医师书写的听力分贝值不相符合的情况如汉中市中心医院左耳60dB是如何计算出来？(因计算机并没有自动生成，仅有声压值，但是根据声压值换算并不能得出60dB的听力级)。
(5)2009年6月15日西京医院戎建民ABR原始病历及华西医院12月4日ABR原始病历缺乏，建议补充。
综上所述，目前尚无充分证据表明患者听力下降存在足够的损伤(发病)基础。
3、关于伪聋或夸大聋的鉴别
(1)依照常理，若患者意识处于清醒状态，当突发听力障碍后(因神经感音性耳聋，听力下降多为突发)，患者会在第一时间主诉听力症状，本例患者入院后，神志清，且在治疗后一段时间内并未诉听力下降，与常理不符。
假如患者确存在损伤导致的神经性耳聋，根据神经性耳聋疾病的发生、发展和转归规律，损伤当时听力下降应最为明显，之后将逐步恢复到某一相对稳定的状态。本例患者ABR检测结果如表2、图1：
表2 不同时期ABR值
|
日期
ABR值
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08/6/12
|
08/8/21
|
12/5
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09/2/11
|
3/18
|
6/15
|
12/4
|
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左耳
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97
|
97
|
50
|
60
|
＞97
|
＞97
|
＞97
|
|
右耳
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30
|
30
|
20
|
20
|
30
|
50
|
正常
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图1 左、右耳ABR值变化趋势图
从表2及图1可以看出，①左耳听力ABR值从最初测的97恢复到50、60后，几个月后又上升到97的变化规律与神经性耳聋的病程演变不相符合，提示应行伪聋试验。②无听力下降主诉的右耳ABR值变化范围在20～50，其跨度较大，波动范围较大；按照WHO听力损失分级标准，＜25为无听力困难，患者2次30、1次50分别应为听力稍有困难、轻度困难，也就是说，假如患者右耳所测值客观(即没有随着左耳伪装)，则说明右耳的基础听力本身可能并不正常，因为其ABR值达到50(听力下降)，患者居然自认为正常，只能解释为患者伤前基础听力包括左耳听力是下降的(应与年龄相关)，因此在计算听力损失程度时，更应该考虑年龄修正值。
(2)2008年6月12日医方诊断患者为神经性耳聋，当日未予耳聋行针对性治疗如丹参、前列腺素E1、东菱克酸酶等；次日予参茯，而参茯主要用于心脾两虚，肝肾阴虚所致食少倦怠，心悸气短，头晕眼花，失眠健忘，自汗盗汗病症，亦与神经性耳聋不对症，即未见医方对患者所谓 “听力下降”行针对性治疗。
(3)依据法医学理论及鉴定实践，伪聋患者的特点：①单侧聋；②伪聋者与人交流时，说话的声音并不增大；③伪聋者对检查十分敏感，惧怕暴露(委托人可提供视频+语音等资料佐证)；④传导性聋不易伪装，故其耳聋性质多表现为感音性聋，本例患者基本符合上述特征。
送检的所有鉴定文书均未记载伪聋的常规鉴别试验，如听诊器试验、响度优势试验、Chimani-Moos试验、Lombard试验、双语声管测试以及纯音听阈测定(有下列之一者为伪聋：同一次检查中，同一频率听阈相差15dB以上；通过双耳机，在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳所得听阈相差15dB以上；每隔2～3天连续作2～3次检查，听阈相差10dB)；在测试时对声信号反应延迟，表现犹豫不决等方法，不符合听力障碍司法鉴定程序。虽听觉诱发电位被视为客观的评定指标，但也受性别、年龄和精神状态以及配合程度(如是否有耵聍或者人为塞入某种物体；相关规定明确记载：不配合的成人及儿童应用水合氯醛镇静)等因素影响，因此司法鉴定实践中，仍然推荐其应用上述的常规伪聋识别方法加以验证。
(4)一般感音神经性聋听力损失至30dB以上，声反射就难以引出。本例患者右耳(自述为好耳)纯音测听值显示损失已达30dB以上(50dB、65dB、70dB),而声镫骨肌反射仍然能引出；另外，正常耳纯音测听骨导、气导间距允许相差±5dB，本例患者纯音测听如华西医院所做结果显示右耳(好耳)气导骨导间距高达30dB，以上现象均提示其右耳纯音测听值可能存在不客观性(如是否随着左耳伪聋而出现)。
故此，不能排除患者存在伪聋或者夸大聋的可能性。
(5)耳声发射包括瞬态诱发耳声发射和畸变产物耳声发射，其中后者具有频率特性，本例宜选择后者(畸变产物耳声发射而非瞬态诱发耳声发射)进行测试；且测试前应进行常规耳科检查，清除外耳道耵聍，本例未见有相关记载。镫骨肌声反射需要结合其他检查，单独一项较难确诊某种病症。
(6)按照相关规定，当气导值大于骨导值10dB时，需要掩蔽测试，送件材料不能证明是否行掩蔽测试(图标不清楚)。
4、关于听力障碍程度计算
ABR（听觉脑干诱发电位）是一组短潜伏期远场电位, 通过计算机叠加脑电活动而得出的一系列电位变化，其反应潜伏期大体对应从听神经到下丘( 低位脑干) 的听通路；ABR波I、III、V 的神经发生源可分别代表听神经、桥脑下段和桥脑上段( 或中脑下段)的电活动。主要反映2～4kHz频率的听敏度。短纯音刺激可反映0.5kHz、1kHz、2kHz反应阈；听力单位一律使用听力级(nHL)。听觉诱发电位反应阈经实验室修正值(校正因子)修正后，方等效为该频率的听阈级。重伤标准中所指的极重度听力障碍系指一耳纯音气导言语频率听阈级≥91dB或一耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相当于91dB nHL以上。
本例而言，假如排除患者不存在诈聋等因素，按照华西医院测定的听力值计算：
(1)听性脑干反应值的测量及实验室修正(校正因子)
①听性脑干反应在75～95dB nHL开始记录波形，常规重复一次以上，观察多次波形是否具有较好的重复性。本例未行常规重复检查，ABR结果缺乏可靠性。
②ABR(包括40Hz AERP)测试的反应阈不等于行为听阈，根据国内现有这方面研究资料，行业内通常将ABR反映阈值减去15dB作为估计的行为听阈。本例患者于2009年12月4日分频ABR阈值结果：左耳短声刺激98 dB nHL无反应，短纯音刺激0.5kHz：103 dB nHL无反应，1kHz:109 dB nHL无反应，2kHz:104 dB nHL无反应，若将上述输出声强作为反应阈值，依据规定，每个值分别减去15dB：0.5kHz：103-15=88 dB，1kHz:109-15=94dB,2kHz:104-15=89dB。
(2)年龄修正
纯音气导听阈级应考虑年龄因素，按GB7582-2000的要求，耳科正常人(18岁～70岁)听阈级偏差的中值(50%)进行修正。即从实际值中扣除年龄修正值，见表3:
表3 纯音气导听阈的年龄修正值
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性别
|
男
|
女
|
|
年龄(岁)
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0.5kHz
|
1kHz
|
2kHz
|
0.5kHz
|
1kHz
|
2kHz
|
|
30
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
|
40
|
2
|
2
|
3
|
2
|
2
|
3
|
|
50
|
4
|
4
|
7
|
4
|
4
|
6
|
|
60
|
6
|
7
|
12
|
6
|
7
|
11
|
|
70
|
10
|
11
|
19
|
10
|
11
|
16
|
患者时年50岁，计算为：0.5kHz：88dB-4=84dB，1kHz: 94dB-4=90dB,2kHz:89dB-7=82dB，根据单耳听力损失计算方法：以Flether法为基础，将受试耳在0.5kHz、1kHz、2kHz频率的三个纯音气导的分贝数(此处只能引用ABR听力级值)相加之和除以3，计算结果=85.3333，远低于“重伤”标准规定的91dB；即便不扣除年龄因素，本例计算结果=90.3333，其听力损失亦未达91dB以上。
(二)关于损伤程度评定
人体损伤程度鉴定原则和依据：伤情评定主要依据外界致伤因子对人体直接造成的原发性损伤，即根据施害者实施暴力程度加以评价。从本例案情分析其损伤机制：被告对原告下肢踢一脚，受害者身体的着力部位伤情轻微，病历也未明确记载；主因受害者站立地面不平且松软，该种情况可比照“在轻微外力作用下致有潜在疾病如冠心病、脑血管畸形等身体疾患者死亡，外力系诱因”的案件，也就是说，该种外力作用于正常人身体上不会导致此类后果，此类后果的发生系由自身或者外在原因参与共同导致，此时，评定损伤程度建议考虑“损伤参与度”即因果关系评定。参照法医司法鉴定相关规定及实践，当外力参与度达到75%以上即外力与损害后果之间存在直接因果关系时，方考虑行损伤程度评定，本例伤者在一脚外力诱因作用下，重心偏移摔倒致颅骨损伤等损害后果，建议行损伤参与度(因果关系)评定。
综上所述，伤者XX损伤后左耳听力是否下降缺乏损伤基础；目前资料认定伤者左耳听力极重度聋缺乏依据，其是否存在听力下降及下降程度尚需行进一步行法医学全面复查；送检鉴定文书损伤程度评定建议从损伤机制方面考虑“外力参与度-因果关系理论”。
五、论证意见
1、目前资料认定伤者XX损伤后左耳听力是否下降及下降程度缺乏依据，即依据听力障碍评定为重伤的鉴定结论缺乏依据，建议行进一步行法医学全面复查；
2、本例损伤程度评定建议从损伤机制方面考虑“外力参与度-因果关系理论”。
论证人：王 鹏 法医学博士
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
刘洪田 副主任医师
李生兴 法医学硕士
北京京城明鉴医学科技有限公司
二○一二年七月二十二日
附件：1、参考文献；2、影像学资料；3、结语
1、部分参考文献
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[23]道路交通事故伤残评定操作指南与实务研究.中国人民公安大学出版社.
2、影像学资料
3、结 语
司法鉴定活动既不是行政行为，也不是司法行为，更不是一般的技术活动。司法鉴定具有法律性与科学性相统一的基本性质，既是诉讼参与活动，又是科学技术实证活动，是客观检验与主观专业判断相统一的结果。鉴于此，实践中，难免存在因客观原因限制或理论观点的不同解读而致鉴定结论与事实存在偏差或不符，如本论证意见与送检鉴定文书意见，故此我们认为在我国构建和谐社会的社会氛围内，有必要呼吁相关职能部门能启动适宜的司法救济途径如庭审论证、质证、重新鉴定程序等措施进一步探究、明确或接近案件的客观真实。
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