法 医 学 论 证 意 见 书

京法[2012]临鉴论字第019号

一、基本情况

委 托 人：李树鑫

委托事项：损伤程度

受理日期：2012年8月10日

受理材料：1、北京丰台右安门医院急诊病历(病历号：0000616)复印件1份；2、首都医科大学附属北京同仁医院门急诊病历、影像报告复印件各1份；3、影像学片10张。

委托日期：2012年8月10日～8月14日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据委托人介绍：2010年9月2日伤者李树鑫在工作过程中无故被他人殴打致头面部受伤，伤后即急诊于北京丰台右安门医院，目前视力等恢复尚可。现委托人委托我机构就其损伤程度进行咨询、论证。

(二)文证摘抄

(1)2010年9月2日北京丰台右安门医院急诊病历(病历号：0000616)摘：

来诊时间：2010年9月2日19时10分。

病史：于入院前被拳击伤致头痛、头晕，当时伴有一过性意识不清，意识恢复后自觉伴有恶心、未吐，右眼视物模糊。

既往史：体健。

查体：…右颞顶部头皮划伤约1cm，右侧颈部散在皮肤划伤7处。

初步诊断：头外伤后神经反应；头面颈部皮肤划伤；眶外伤后视物模糊。

首诊处理：头CT正侧位+汤氏位；建议上级医院进一步检查。

(2)2010年9月3日～10月28日首都医科大学附属北京同仁医院门急诊病历摘：

头外伤半日，听力可，伴耳鸣、耳痛、头痛。Imp：头外伤。

Rx：外科会诊。

VOD:0.3，VOS：1.0。右眼拳击伤10小时。

PE：…黄斑区中心凹窥不清，左眼睑、颞部肿胀。

Imp：右眼外伤；左眼眶内侧壁骨折。

Rx：眼眶CT+视神经CT，眼眶CT示：左侧眶内侧壁骨折，双侧视神经管骨折。

2010年9月3日7时30分：PE：…中隔少左偏，鼻背肿胀、压痛。

鼻骨CT示：右鼻骨骨折。

2010年9月7日：VOD:0.7，VOS:0.5。

2010年10月28日：Rx：建议休息贰周。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请原公安部物证鉴定中心张继宗研究员、北京某司法鉴定机构资深法医专家参与研讨。

2、体格检查

神清，语利，对答切题，查体合作。自诉双眼视力尚可，无明显复视、斜视及视野缺损症状；左眼眶偶有刺痛感。鼻外观未见明显偏斜，鼻根部压痛(±)，双侧鼻腔内无异常分泌物，通气可。

3、阅片所见

(1)2010年9月3日眼眶CT(片号：1548349)示：左侧眶内侧壁骨折，眶内软组织嵌顿，内直肌肿胀；鼻骨骨质欠连续；颅内未见明显异常。

(2)2010年9月7日头颅MRI(片号：1548349)示：左侧眶内侧壁骨折；颅内未见明显异常。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

伤者李树鑫于2010年9月2日遭他人殴打，临床体检、摄片显示并本中心检验所见证实：左眶内侧壁骨折、鼻骨骨质欠连续等。上述损伤具有钝器伤的特点，徒手打击可以形成。参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第九条(二)款之规定，上述损伤已在轻伤范围之内。

五、咨询意见

伤者李树鑫遭他人殴打致左眶内侧壁骨折等构成轻伤；

咨询法医：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  硕士研究生（法医师）

     北京京城明鉴医学科技有限公司

二○一二年八月十四日 

附件：影像学资料