法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第018号

一、基本情况

委 托 人：天津谦方律师事务所

委托事项：1、患者XX双侧卵巢是否存在于体内；2、如果双侧卵巢已不在其体内，是否因天津化工医院行子宫全切术时，将其切除；3、天津化工医院的诊疗行为是否存在过失，其过失是否与损害后果之间存在因果关系，明确参与度。

受理日期：2012年7月2日

受理材料：1、法医鉴定委托书原件1份；2、拟委托法医学鉴定的相关情况简介；3、天津化工医院住院病历复印件1份；4、天津医科大学总医院妇产科超声波检查报告单复印件1份；5、北京军区总医院妇产科超声检查报告单复印件1份；6、中国人民解放军总医院彩色多普勒超声报告单复印件2份；7、河北省景县医院全身CT检查报告单复印件1份；8、北京协和医院X线检查诊断书、影像检查会诊单复印件各1份；9、天津市肿瘤医院超声诊断报告单、医学影像学检查诊断报告书复印件各1份；10、天津市汉沽盐场医院妇产科B型超声波报告单复印件2份；11、天津市中心妇产科医院超声波报告单原件2份；12、天津医科大学司法医学鉴定中心临床法医学鉴定书<(2001)津医司医法鉴字第1066号复印件1份。

委托日期：2012年7月2日～7月30日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者主因外阴有肿物脱出2年余于1996年4月5日就诊于天津XXX医院(以下简称“医方”)，4月9日在腰麻下行经阴道子宫全切术，4月22日出院。后因患方对医方的诊治过程存有异议，遂委托我中心就上述委托事项进行审查、论证。

(二)文证摘抄

(1)1996年4月5日～4月22日天津XXX医院住院病案(住院号：011954)摘：

主诉：外阴有肿物脱出2年余。

现病史：患者于二年前干重活后自觉外阴有一肿物脱出，走路时肿物变大，卧床休息后肿物缩小，用手可还纳，平素腰骶部疼痛，腹坠感明显，白带较多，尿频、尿急明显，有轻度尿失禁，未予诊治。

妇科检查：外阴发育良好，已婚经产型，阴道壁轻度膨出，阴道分泌物少许，宫颈肥大，Ⅰ°糜烂，子宫前位，正常大小，无压痛，质中，双附件(-)。

鉴别诊断：子宫粘膜下肌瘤。

治疗计划：子宫全切(阴式)。

初步诊断：子宫Ⅱ°脱垂。

1996年4月8日手术治疗自愿书：手术中、手术后可能发生下列情况：1、麻醉意外…；2、术中损伤周围脏器如膀胱、输尿管、肠管；3、术中损伤大血管…；4、手术创口大，对心、肝及肾功能有一定影响；5、衰竭；6、术后并发肺炎、肺部感染；7、残端感染…；8、手术可使甲亢复发，而导致内分泌紊乱。

1996年4月8日B型超声报告单：子宫及附件未见明显病变。

手术记录：…探查双附件正常。

1996年4月13日天津XXX医院病理检查报告(病理号：96-84)：全子宫一个，体积8×7×5cm³，宫颈长5cm，增殖期子宫内膜，轻度增生；宫颈慢性炎症；结合临床可符合子宫脱垂。

(2)1995年11月6日天津医科大学总医院妇产科超声波检查报告单：子宫：后位，宫颈长度：3.6cm，卵巢大小：左：1.9×1.5cm，右：2.0×1.2cm。

(3)1998年7月16日天津市中心妇产科医院超声波报告单：全切术后宫腔。

(4)1999年8月25日北京军区总医院妇产科超声检查报告单：附件区：双卵巢已切除，未见异常。

(5)1999年10月25日中国人民解放军总医院彩色多普勒超声检查报告单：子宫及双侧卵巢未显示(手术切除)。

(6)2000年3月16日天津市中心妇产科医院超声波报告单：右侧可见一模糊衰减包块20.5×12.3mm²，左侧可见一模糊衰减包块：16.2×11.5mm²，(萎缩的卵巢？)。

(7)2000年6月8日中国人民解放军51112部队医院超声波报告单：

超声诊断：子宫卵巢已切除。

(8)2000年10月28日河北省景县医院全身CT检查报告单：印象：卵巢、子宫切除术后改变。

(9)2001年5月15日北京协和医院X线检查诊断书：印象：子宫及双侧附件切除术后改变。

(10)2005年10月27日北京协和医院影像检查会诊：印象：子宫及双侧附件切除术后改变。

(11)2005年11月24日天津市肿瘤医院超声诊断报告单：诊断结果：子宫、卵巢切除术后。

(12)2009年9月21日天津市汉沽盐场医院妇产科B型超声波报告单：附件情况：双卵巢未见显示(切除)。

(13)2009年9月24日天津市肿瘤医院医学影像学检查诊断报告书：印象：子宫及双侧附件切除术后改变，残端软组织增厚，建议MRI进一步检查。

(14)2001年5月23日天津医科大学司法医学鉴定中心临床法医学鉴定书<(2001)津医司医法鉴字第1066号>摘：

检查所见：2001年4月17日天津市中心妇产科医院超声报告记载：阴道断端光滑。断端右侧可见一衰减包块21.8×17.5×13.2mm²，断端左侧可见一衰减包块21.8×17.2×15.8mm大小²，以上为萎缩卵巢。

鉴定意见：被鉴定人XX的双侧卵巢仍存在于体内，未被手术切除。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京协和医院、北京妇产医院、北大第一医院相关专业临床专家参与会诊。

2、阅片所见

1997年4月24日天津市XXX医院CT片(片号：6917)示：子宫及双侧附件未见清晰显示，右侧术区软组织性质待定，术后瘢痕不除外。

2001年4月29日北京协和医院CT平扫片(片号：034900)示：子宫及双侧附件未见显示，请结合手术史。

2002年6月12日天津肿瘤医院骨盆CT平扫片(片号：26003-16)示：右侧术后类梭形软组织密度影，术后改变可能。

2005年10月25日北京妇产医院骨盆CT平扫+增强片(片号：1531)示：右侧术区软组织影，建议盆腔MRI进一步检查。

锦州医院CT片(片号：23844)示：双附件未见明显显示。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于医方诊疗过程的评价

1、关于诊断

依据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(总后勤部卫生部)及《临床医疗护理常规-妇产科诊疗常规》(北京市卫生局)等相关内容之规定：

(1)诊断子宫脱垂除了与子宫粘膜下肌瘤鉴别，尚需与子宫颈延长症、慢性子宫内翻及阴道壁囊肿鉴别，医方在术前仅将子宫脱垂与“子宫粘膜下肌瘤”予以鉴别，其鉴别诊断不全面，该诊疗行为不符合诊疗常规。

(2)子宫脱垂诊断时需明确“脱垂程度”，检查时以站立向下用力为标准分为Ⅰ°轻、重；Ⅱ°轻、重；Ⅲ°，医方未能明确患者XX子宫脱垂的程度，该诊疗行为亦不符合诊疗常规。

2、关于治疗

子宫脱垂治疗分一般治疗、子宫托疗法及手术治疗，其中手术治疗适应证为保守治疗无效而无手术禁忌证者；经阴道子宫切除术手术操作较复杂，适用于子宫重度脱垂(Ⅱ°重以上)或合并小型子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉者。

医方术前诊断未对子宫脱垂(假如确系子宫脱垂)予以分度，亦未行保守治疗而是直接选择手术子宫全切，其手术适应证不明确，违反了诊疗常规。

3、关于告知

子宫切除术是妇产科最常见的手术,但常带来一些远期并发症,如术后盆底功能障碍,卵巢功能衰竭(阻断来自子宫方面的卵巢血液供应或保留的卵巢发生扭曲、粘连)以及性生活满意度下降。

1996年4月8日XX手术治疗自愿书所载的手术中、手术后可能发生的情况中均未提及上述并发症，医方违反了对患者知情告知的注意义务。

综上所述，医方对患者XX的诊疗行为存在过失，其过失行为与患者损害后果(子宫全切)之间存在因果关系，参与度建议75%为宜。

（二）关于患者双侧卵巢是否存与其体内及其与医疗行为之间的因果关系

送检的文证资料中有签名为“吴仲瑜/狄”教授的B超单有两份，分别为2000年3月16 和2001年4月17日，3月16日B超结果：“萎缩的卵巢？”并没有确定；4月17日B超结果：“萎缩卵巢”，其意见是肯定的。

①经我中心法医鉴定人、临床影像学专家及临床妇产科专家会诊认为：本例行子宫全切术后患者，术区软组织影无法经影像资料(即便是MRI复查后)予以确诊，唯一能确诊的手段为腹腔镜下活检。因此认为4月17日B超结果提示“萎缩卵巢”的影像诊断缺乏客观性，仅仅为印象性的推断。

②2份B超单显示吴教授的诊断意见并不一致，天津医科大学司法鉴定中心依据吴仲瑜教授的不一致B超结果(因鉴定书中明确记载“均提示”)，断定其双侧卵巢萎缩，缺乏充分的证据。

③2000年3月16 和2001年4月17日B超“书写字体”及“医师签字”建议行文书鉴定，以明确是否为同一人所写，进而明确哪一份B超系吴教授的意见。

(三)伤残评定

患者XX子宫脱垂行子宫全切术后，依据GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.6.6b)条之规定，构成六级伤残；若患者双侧卵巢确已不存在于体内或因子宫全切术导致双侧卵巢萎缩，依据GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.3.7a)条之规定，构成三级伤残。

五、咨询意见

1、医方在对患者XX的诊疗过程中存在过失行为；

2、医方的医疗过失行为与患者损害后果(子宫全切)之间存在因果关系；

3、其参与度建议75%为宜；

4、患者XX双侧卵巢是否存与其体内，尚需进一步检查如腹腔镜下活检。

咨询法医：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  硕士研究生（法医师）

         北京京城明鉴医学科技

二○一二年七月三十日 

附件：1、部分参考文献；2、附表

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规，中国协和医科大学出版社.

[4]张金辉.《影像学诊断常规》，(军事医学科学院).

[5] 乐杰．妇产科学EM3．6版．北京：人民出版社，2004：72．

[6]郑修霞．妇产科护理学[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2007：45-49．

[7]谢小敏.子宫切除术后远期并发症及其防治.

[8] 乐杰.妇产科学<第七版>[M].人民卫生出版社.2008,269.

[9]肖青等.腹式、阴式、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国微创外科杂志.2004.

[10]糜若然.实用妇产科手术技巧[M].天津.天津科学技术出版社.2001.

[11]朱兰，郎景和，刘朱凤等.三种途径子宫切除术的临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志.

[12]明延晶.阴式子宫切除术临床分析,2010,临床医学.

2、附表

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

医疗过失参与度：在医疗过失与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为医疗过失参与度。