法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第021号

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：1、北京XXX医院的诊疗行为是否存在过错；2、其医疗过错行为是否与损害后果之间存在因果关系。

受理日期：2012年8月16日

受理材料：北京XXX医院住院病案(病案号：313868)复印件1份

委托日期：2012年8月16日～8月18日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2010年12月25日患者因外伤致T12椎体爆裂骨折，右肱骨大结节粉碎性骨折伴脱位等就诊于北京XXX医院，于2010年12月26日、27日及2011年1月6日分别行手术治疗，术后双下肢活动障碍。现委托我中心就上述委托事项进行审查、论证。

(二)文证摘抄

2010年12月25日～2011年1月26日北京XXX医院住院病案(住院号：313868)摘：

主诉：外伤后胸腰背部、右肩部疼痛，伴双下肢不全瘫3小时。

专科情况：…双下肢、腹股沟及会阴处感觉明显减退，本体感觉障碍，右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，提睾反射消失，双踝及双膝反射消失，肛周反射消失，双侧Babinski征阴性。

辅助检查：X片及CT示T12椎体爆裂骨折，右肩关节脱位及大结节骨折，多发肋骨骨折。

2010年12月25日初步诊断：T12椎体爆裂骨折；右肩关节骨折；多发肋骨骨折；双下肢不全瘫。

2011年1月27日确定诊断：T12椎体爆裂骨折；右肱骨大结节撕脱骨折伴脱位；双下肢完全瘫痪。

2010年12月26日手术记录：术前诊断：T12椎体爆裂骨折合并双下肢不全瘫。手术名称：椎管减压、椎弓根内固定术。手术所用时间140分钟。麻醉种类：局麻+强化(0.5%利多卡因60ML)。

…硬膜囊完整，随后切除T12右侧椎弓根，抵达T12椎体，用刮匙刮除T12椎体后方骨质，将骨膜起子伸入硬膜囊前方，向椎体推压移入椎管内的骨块，解除其对硬膜囊前方的压迫。…骨折基本复位。术中出血约1000ml。

2010年12月27日手术记录：术前诊断：T12椎体爆裂性骨折合并双下肢不全瘫术后、血肿形成。

手术名称：血肿清理术。麻醉种类：局麻+强化(0.5%利多卡因60ml)。

在切除的T11与T12椎板处，有一血肿从后方压迫硬膜囊，吸除血肿块…使硬膜囊完全膨隆并有波动。

2010年12月28日MRI平扫:T12椎体高度略变扁，可见片状稍长T2信号影，局部可见骨片后突压迫同水平脊髓，髓内可见长T2异常信号影。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家参与会诊。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于医方诊疗过程的评价

1、关于手术入路选择

①前路手术适应证：合并不完全脊髓损伤，影像学片显示前方确有压迫的爆裂性骨折或前柱严重破坏者。本例患者术中也证实脊髓前方有压迫(医方所摄CT片也应能清楚显示)，符合前路手术适应证，宜选择前路手术。

②对于脊髓压迫主要来自后方，单纯为减压，可采用后路手术方法；而对于中柱骨折造成的椎管容积改变，致压因素主要来自椎管前方者，同样宜采取前路手术。依据Denis三柱理论，本例患者T12椎体爆裂骨折(不稳定型骨折)，其中柱必然骨折，则椎管容积势必发生改变，亦应当采用前路手术为宜。

③前路手术可以直接切除致压物，可充分解除脊髓压迫，较好的恢复神经功能。前路手术内固定处在生物力学上运动的节段的负重线上，因而利于恢复脊柱负重功能。而后路固定只能部分承受轴向压缩负荷，前路固定比后路固定有较好的承载能力。从负重及承载能力分析，本例也宜选择前路手术。

④后路手术时依靠绷紧前纵、后纵韧带，达到矫正骨折畸形、复位椎管前方的碎骨片的目的，但如果前后纵韧带完整性破坏，则无法达到预期目的。本例存在棘上韧带、棘间韧带及黄韧带断裂，则后路手术最终较难达到骨折矫正复位的效果。

综上所述，认为本例手术入路宜选择前路手术，后路手术增加了手术风险及手术效果不佳，医方存在医疗过失行为，不排除其手术操作过程中的不当行为与患者双下肢“全瘫”之间存在因果关系。

2、关于手术并发症

①脊柱骨折内固定术主要并发症包括出血，其原因有：自后路显露切口特别是做长节段固定时，组织损伤较广泛，解除脊髓前方的致压物时静脉丛血管损伤。

预防措施：保留并开放导尿管，俯卧位时避免腹部受压，保持下腔静脉回流通畅，以减轻静脉丛出血。切口皮下及椎板外注射1：50万肾上腺素生理盐水减少出血。骨膜下剥离椎板，定位准确，避免不必要的广泛剥离。处理节段性血管近侧端应做双重结扎，避免用电凝烧灼近侧端，以免烧伤大血管。上述预防措施未见病历有记载，因此，不排除其存在预防措施不力的导致出血发生。

②脊髓、马尾神经损伤也为其并发症之一。主要原因系椎板切除后，为解除前方压迫物而从后侧方绕到硬脊膜前方减压，使脊髓受到牵拉和挤压而加重损伤。后路手术欲解除脊髓前方压迫时应采用椎管侧前方减压或椎管次全切环状减压式，使减压比较彻底，可避免过多牵动和挤压脊髓。据手术记录记载：本例将骨膜起子伸入硬膜囊前方，向椎体推压移入椎管内的骨块时，不排除使得脊髓损伤加重。

③后路手术固定可见脊髓损伤并发症，如通过椎板下穿钢丝，钢丝头端扭曲、抖动、弹击或取出椎板下钢丝时钢丝反弹损伤硬脊膜、脊髓或马尾神经；哈氏棒的安置过程及椎弓根螺钉的位置等均可导致脊髓神经损伤。本例患者术前双下肢肌力存在，术后完全性瘫痪，因此不排除因手术入路选择不当原因导致脊髓损伤，而直接致患者双下肢全瘫。

综上所述，医方在并发症的预防方面存在医疗过失行为。

3、关于治疗时机

据病历及委托人介绍：患者术后当日即出现双下肢感觉明显减退，且呈进行性，并已告知值班医师，医方于次日9：30方行MRI检查，之后再行椎管内血肿清除术。认为医方行辅助检查存在延误，延长了椎管内血肿压迫脊髓的时间，加重了对脊髓缺血、变性进程，其存在医疗过失行为。

五、咨询意见

1、医方在对患者诊疗过程中存在过失行为；

2、医方的医疗过失行为与患者损害后果(双下肢全瘫等)之间存在因果关系。

咨询法医：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  硕士研究生（法医师）

     北京京城明鉴医学科技有限公司

二○一二年八月十八日 

附件：1、部分参考文献；2、附表

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社。

[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社。

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规，中国协和医科大学出版社。

[4]张金辉.《影像学诊断常规》，(军事医学科学院)。

[5]苗华.骨科手术入路解剖学.2008.

[6]吴孟超，孙衍庆.现代手术并发症学.

[7]张佐伦，刘立成.脊柱外科手术及并发症.

2、附表

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

医疗过失参与度：在医疗过失与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为医疗过失参与度。