长期医嘱：氨溴索(6月8日-6月17日)，果糖注射液(6月10-6月17日)，硝苯地平(6月10-6月17日)，赖氨酸(6月10-6月17日)，甘油果糖(6月15-6月17日)，小牛血清去蛋白，苯巴比妥，丙戊酸钠。

临时医嘱：6月8日6:27：输血血400ml 浆400ml，6月8日8:58：输血血浆400ml，6月11日9:23：输血 血浆400ml，6月14日8:52：输血 血400ml。6月16日肝胆胰平扫CT、肾平扫CT。     6月8日危重患者护理记录：ICP：-8、-9、2、3、3、4、10、12、10、4、8、1、3、8、8、9、10。

6月9日ICP：16、19、17、20、5、7.患者神志朦胧。

6月10日：患者神志朦胧。

6月11日：患者神志朦胧。13:00～14:50：患者面部抽搐。2:57：癫痫大发作。

6月12日8:57：患者神志朦胧，癫痫大发作。11:50：患者癫痫发作频繁。19:00:患者浅昏迷，偶有癫痫发作。

6月13日6:50：患者神志浅昏迷。

6月14日6:55：神志浅昏迷，患者偶有癫痫。

6月15日：患者神志浅朦胧。

6月16日：患者神志浅朦胧。患者意识较前差；患者刺痛不睁眼。23:00：复查腹部CT，面色铁青，呼吸困难。

6月17日：0:00：血氧饱和度85，转至总院。

(3)2012年6月17日天津医科大学总医院XX及门诊病历摘：

患者神志不清，BP：50/30mmHg，瞳孔左=右=4mm，对光反射(-)，颈动脉搏动弱，双肺呼吸音粗，腹部叩浊。

1:10am：胸部CT可见双侧少量胸腔积液，右侧肋骨骨折。

5:30am：死亡。

死亡诊断：多脏器功能衰竭；创伤性休克；肝功能衰竭；呼吸循环衰竭；颅脑外伤术后；复合外伤；肋骨骨折；双侧胸腔积液；低蛋白血症；腹水。

(4)天津市天通司法鉴定中心XX尸体检验报告(津通[2012]尸检字第05211-3号)

尸表：右腋下至右髋在42cm×15cm范围内散在皮下出血。双侧胸腔穿刺抽出血性液体。右上臂前在10cm×4cm范围内散在皮下出血。

检验结论：…分析其因颅脑损伤、肝挫裂伤导致呼吸衰竭、肝功能衰竭。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特咨询北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京天坛医院相关专业临床专家。

2、阅片所见

2012年6月7日腹部CT平扫片(片号：P0332101)示：肝左叶近胸壁处边缘欠规整，肝右叶近胆囊处密度欠均匀？右侧多发肋骨骨折，相应软组织肿胀。

2012年6月12日：肝脏表面欠光滑，体积缩小，肝表面可见新月形血肿样结构，肝脏受压内移，右膈下间隙积血；胸廓后壁可见弧形软组织密度影；右下肋多发骨折。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于医方诊疗过程的评价

(1)道路交通事故损伤特点

行人或骑车人被汽车撞击后损伤多较为严重，除因身体直接受力外，还因被抛举、摔跌、翻滚造成全身多发性损伤。据统计，平均每位受伤者有2.7处伤，在致死者中平均3.57处伤。交通事故腹部伤中，实质性脏器损伤率高于空腔脏器，统计资料表明，肝损伤发生率达29～31%，其死亡率也极高。伤者XX骑车被汽车撞击致颅脑、腹部(据监控视频显示：肇事车辆直接撞击其右侧胸腹部)损伤，损伤性质符合多发伤诊断(系指同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到较重的损伤，如本例头颅伤、多发肋骨骨折、肺挫伤或内脏损伤)；损伤方式系交通事故，因此，临床医师对此类病例首先应提高警惕，高度注意其是否存在复合损伤如肝(肝脏体积大、质地脆，遭受暴力易破裂)、脾损伤等，并行详细、全面的物理检查或辅助检查。

(2)交通事故致颅脑损伤合并腹腔脏器损伤特点

①凡汽车撞击致颅脑损伤者，常规做胸腹部、脊柱、锁骨等有无损伤的检查，以防损伤漏诊。Irving曾指出，多发伤中颅脑外伤伤员，没有腹部体征并不意味着没有腹腔内脏损伤，急诊行颅脑手术前要常规做腹部检查，对于可疑腹部体征应行腹腔穿刺或者腹腔灌洗。当没有可见大出血而血压偏低应考虑胸腹腔内或腹膜后间隙内出血可能。本例患者入院时腹部出现了可疑体征时，除了腹部CT外，医方宜行腹腔穿刺等检查。

②颅脑外伤因颅内出血，水肿及颅内压增高，可使合并内出血的伤者血压稳定，其痛苦表情与体征又因意识障碍而被掩盖，致使对失血性休克或慢性失血认识不足，随着时间推移，出现量增大，延髓中枢代偿失调，血压可突然下降，发生器官功能衰竭，甚至死亡。本例患者存在颅内出血、术后意识持续障碍等，可掩盖内脏损伤出血的临床表现，此时，临床医师应对此引起注意。

③在处理道路交通事故颅脑损伤并发肝损伤时(统计显示：约69%肝损伤死者有严重的脑损伤)，患者往往以颅脑损伤的表现为主，这就要求首诊医生不能满足于单一的诊断，要考虑多发伤的复杂性，若肝损伤致失血没有得到有效、及时的纠正，将加重脑组织的缺血缺氧，大大增加重型颅脑损伤的致残率和病死率；应认真仔细追问病史(如撞击部位、摔倒方式等)，尽量了解受伤经过，放宽检查指征，以便尽快做出准确的诊断。对病史提供不详者，全面、细致的体格检查更为重要，特别注意季肋部腹壁皮肤有无挫、擦伤痕迹；若有肋骨骨折，则亦应高度怀疑肝脏是否损伤，应积极行相应的腹部检查如床旁B超；具有简单、安全、可靠特点的诊断性腹穿(报道称：腹穿准确率高达92％；有学者将其作为常规检查)。

患者XX6月7日交通事故受伤当日就诊于天津市XXX医院，门诊病历记载：7:00pm：患者诉右季肋部疼痛(患者入院后神志尚可时有明确的主诉，提示右胸腹部遭受外力作用)；医方查体右季肋部压痛；胸片示双肺呼吸音粗(肺挫伤提示躯干右侧受伤)，CT示右下肋多发骨折，少量胸腔积液(提示肝脏区域遭受较重的损伤)；上述内容均提示肝脏损伤可能，均提示医方需行进一步的检查以明确诊断。

6月8日患者颅脑手术之后一直处于意识障碍状态(朦胧、浅昏迷、昏迷)，不再能表述自身症状；且医方在当日、6月16日CT（显示双侧胸廓后壁可见弧形软组织密度影）、以及尸表所见（右腋下至右髋在42cm×15cm范围内散在皮下出血）等均提示：伤者存在肝脏破裂并持续出血，其出血时间较长，均未引起医方足够重视。

(3)实验室检查诸项指标变化的指示意义

①红细胞压积(红细胞比容)用于帮助诊断血浆容量丢失情况；血红蛋白可见于急、慢性失血导致红细胞丢失；红细胞分布宽度的变化可见于失血性贫血。②活化部分凝血酶原时间及纤维蛋白原值异常，常提示肝脏损伤致内和(或)外源性凝血系统异常。③丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)均为细胞内功能酶，正常时血清含量很低，当肝细胞损伤时，由于肝细胞通透性增高、线粒体受损，胞浆内及线粒体内的ALT、AST释放入血，导致血液中ALT和AST升高；血清转氨酶是测定肝脏损伤的敏感指标。④严重肝损害时，肝脏不能将葡萄糖转化成糖原贮存，将出现高血糖。⑤直接胆红素、总胆红素升高可见于肝细胞损害。⑥肝功能受损可出现低蛋白血症等。

伤者6月7日入院时、6月8日颅脑手术后至6月12日(目前资料仅此记载)，上述诸项提示肝脏损害的指标均出现不同程度的偏离正常参考值范围，且患者症状未见明显改善时，医方应及早行肝脏方面的辅助检查，追查病因，此亦未引起医方足够重视；待6月16日伤者病情明显恶化时，再行肝脏CT时(示肝包膜下大量血肿)，已经错失确诊和最佳抢救时机。

(4)ICP监测及输血

①患者术后虽经输血、扩容等对症、支持治疗，但ICP监测数据持续处于不稳定状态(6月8日危重患者护理记录：ICP：-8、-9、2、3、3、4、10、12、10、4、8、1、3、8、8、9、10；6月9日ICP：16、19、17、20、5、7；6月10无监测数据；6月11日即发生抽搐、癫痫)，一方面，血压不稳增加了肝、脑损伤的功能损害；更为重要的是ICP不稳提示其原因可能不仅仅系中枢性原因，而是其他部位的出血导致，医方应积极查找其它病因如肝脏是否损伤。

②医方3天输血近2000ml(临时医嘱：6月8日6:27：输血血400ml 浆400ml，6月8日8:58：输血血浆400ml，6月11日9:23：输血 血浆400ml，6月14日8:52：输血 血400ml)，转至天津总医院时已处于休克状态血压,提示医方已意识到血压持续不稳，且纠正效果欠佳，但仍未促使医方对于肝脏损伤的追查。

(5)药物性肝损害

肝功能损害实验室指标常见有PAL,TP,ALB,ALT,AST,ChE,TBIL,DBIL等，据医嘱记载，伤者服用多种具有肝、肾毒性的药物如氨溴索、硝苯地平、小牛血清去蛋白，苯巴比妥，丙戊酸钠等以对症、支持治疗，此时应警惕药物对于肝脏的损害作用，因此，也不能排除因治疗需要的所用药物对于肝功能的进一步损害作用，但是医方均未对“肝脏”给予足够重视。

(6)关于医方对患者的告知及转院

    依据《病历书写规范》相关规定，输血需要本人或法定代理人或授权委托人签署知情同意书，送检材料未见有该病历。

危重患者因病情变化需要转上级医院救治时，需要转出医院的经治医师及护士全程陪同患者，密切观察患者病情变化，并与收治医院办理好患者病情交接手续，上述称为医师转诊附随义务。

(7)医方病历书写不规范如住院病案首页“门诊诊断”与“出院诊断”，“入院诊断”与“出院诊断”符合情况等。

（二）关于患者自身原因

(1)交通事故致颅脑合并胸腹部内脏损伤，其伤情较重、病情相对较复杂；

(2)患者时年60岁，其自身体质对创伤及手术的耐受力相对下降。

综上所述，医方在诊疗过程中违反了医疗护理技术操作常规，未尽到谨慎的注意义务，对于“肝损伤”存在延误诊断，终致肝功能及多脏器功能衰竭，即医方的医疗行为存在过失，其过失行为与患者死亡后果之间存在直接因果关系，其参与度建议75%为宜。

（三）尸检是否有必要性

尸体解剖的首要任务为明确死亡原因，也是明确死因最为客观的途径；但在鉴定实践中，也存在因各种客观原因(科技水平、尸体保存情况等)所限，致使部分死亡原因难以明确(约3‰)。就本例而言，因不能排除其死亡原因与颅脑损伤后手术并发症(如癫痫等)出现和(或)肝损伤出血致肝功能衰竭相关，而该死亡原因的明确将更加有助于判定医方诊疗行为是否符合诊疗常规，因此认为行尸体解剖存在一定必要性。

五、咨询意见

1、医方在对患者XX的诊疗过程中存在过失行为；

2、医方的医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系；

3、其参与度建议75%为宜；

4、对XX行尸体解剖存在一定必要性。

论证法医： 张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

王  鹏  法医学博士

孙  洁  主任法医师

孙  岩  副主任法医师

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

北京京城明鉴医学

二○一二年八月三十日 

附件：1、部分参考文献；2、附表

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规，中国协和医科大学出版社.

[4]张金辉.《影像学诊断常规》，(军事医学科学院).

[5]韩文朝，申五一.现代交通创伤诊疗学，北京医科大学出版社，2001. 

[6]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，人民卫生出版社，1996.

[7]王正国.交通医学，天津科学技术出版社,1997.

[8]白涛.现代创伤诊断学，人民军医出版社，1993.

[9]黎鳌.现代创伤学，人民卫生出版社，1996.

[10]黄吉夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治[J]中国实用外科杂志.1999.19：1．

[11]谭沛南,侯树勇.颅脑损伤合并肝损伤的救治.

[12]赵曦,万德培. 肝脾损伤并发颅脑损伤3 2例临床分析, 中国煤炭工业医学杂志.2005.

[13]江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学[M]．上海：第二军医大学出版社．1999：331.

[14]林时松.颅脑损伤合并胸、腹部损伤104例临床分析[J].中华神经外科杂志,1993,9(5)：294.

[15]唐文华. 颅脑外伤合并肝脾损伤32例报告, 中国普外基础与临床杂志.

[16]徐欣.闭合性肝损伤51例诊治体会.

[17]振杰,郑士友.闭合性肝损伤的诊治[J].中华急诊医学杂志，2004，(13)7：485．

[18]王建明．闭合性肝脏损伤的CT诊断[J].医药产业资讯,2006.(3)12:149．

2、附表

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

医疗过失参与度：在医疗过失与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为医疗过失参与度。