北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2018]医论字第012号
一、基本情况
委 托 人：北京尚权（厦门）律师事务所
委托论证事项：对送检的“××司法鉴定所司法鉴定意见书（××司鉴所【2017】临鉴字第1046号）（以下简称“鉴定意见书”）”等进行法医学文证研究、论证。
受理日期：2017年11月14日
论证日期：2017年11月14日~2018年1月25日
送检材料：1.委托函1份；2.××公安局物证鉴定所法医学鉴定书（南）公（刑）鉴（尸）字【2016】第010号复印件1份；3.××医院住院病历（病案号：229902）复印件1份；4.××诊所（××）处方复印件1份；5.叶华（××处方页）书写的中药处方复印件1份；6.××司法鉴定所司法鉴定意见书（××司鉴所【2017】临鉴字第1046号）复印件1份。
二、简要案情
据送检材料载：2016年7月10日16时王××（女，58岁）在家中用液化气蒸蛋，因管道老化漏气起火造成严重烧伤。从7月10日到7月24日，伤者王××一直由施××使用麻油及草药粉末对其烧伤进行治疗。7月25日，王××病情恶化转院治疗，..8月2日王××在送往外院途中死亡。××司法鉴定所司法鉴定认为施××诊疗过错行为参与度40%~50%，委托人对该鉴定意见存有异议，故委托我院进行法医学文证论证、研究。
三、文证摘抄
1.叶××（××处方页）书写的中药处方：
（1）2016年7月16日处方：生黄芪、生地、牛膝各30g、牡丹皮、桑白皮、元参各12g，蒲公英12g、红花10g、龙骨30g。
(2)2016年7月18日处方：生黄芪30g、生地黄20g、元参20g牛膝30g、桃仁泥9g、大黄6g、党参20g、生山楂20g、红花6g、石英12g。
（3）2016年7月25日 处方：生黄芪20g、红花6g、砂仁6g、神典20g、荷叶3g、太子参20g、元参15g、茯神30g、车前子15g柴胡12g、龙骨30g。
2.2016年07月26日中××医院住院病历（病案号：229902）摘：
主诉：全身多处火焰烧伤破皮17天，神志模糊1天。
最后诊断:1.脓毒性休克，2.多器官功能衰竭，3.烧伤（火焰）20%深Ⅱ°5%Ⅲ°，多处，4.右上肺炎症，5.低钾血症，6.2型糖尿病，7.重症肺炎，8.血小板减少。
3.××公安局物证鉴定所法医学鉴定书（南）公（刑）鉴（尸）字【2016】第010号摘：
...综上所述：王××系重度烧伤后全身感染引起脓毒血症、多器官衰竭死亡。
4.××司法鉴定所司法鉴定意见书 ××司鉴所【2017】临鉴字
第1046号摘：
鉴定意见：...施××诊疗过错行为参与度40%-50%。
四、检验方法
1.技术规范
参照《临床诊疗指南-烧伤外科学分册》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、参考《内科学》及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。
2.特邀专家
本案特邀请了北京三甲医院相关学科知名专家参与研讨、论证。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）对送检鉴定意见书的论证
1.本案中，各方对病情重视不够，延误最佳治疗时机是导致病情恶化的主要/根本原因。
“鉴定意见书”记载“造成患者未能及时去有条件医院就诊原因是多方面的，不排除施××...对患者后果的严重性缺乏基本认识而将患者留置家中进行治疗”。
首先，是否延误治疗对于病情变化起到关键作用，鉴定书既然提及导致“延误”（认定延误实则属于侦查/调查范围）系多方面原因，则有必要尽量列举出诸种原因，便于“医患”责任划分，而“原鉴定意见”未行列举，不利于参与度的客观划分。
其次，“鉴定意见书”评价施××导致患者延误治疗时表述为“不排除”，该词客观系指不确定/存在可能性，也即，鉴定人尚缺乏充分证据证明二者之存在确切因果关系的情况下，将该因素（因施××而导致患者的延误）作为施××承担同等责任（参与度）的主要依据（鉴定书并未列举其他过错行为）的逻辑思维及鉴定思路较难合理解释。比较而言，鉴定人对于另外两位治疗者的过失行为及因果关系予以肯定并将其列举出，如病史、查体及治疗的针对性和有效性，却给出相对较小的参与度。
再次，建议办案机关进一步调查、核实施××是否已履行告知“转诊”等附随义务，如有证据证明其已履行，则在该方面，不支持其存在医疗过失行为。
2. 尚无确切证据证明施××所用麻油+中药外敷有明显违反诊疗常规之处
首先，应由委托机关经过调查或者询问笔录形式明确草药粉末具体成分，方可判断其是否具有适应证或禁忌证。从中医八纲、病因、六经辨证施治常规审阅叶某、章某用药，如生黄芪（具有补气固表，托疮生肌、利水的功效，对于溃疡有效果）、生地（具有收敛跌骨碎破、消肿功效）、牛膝（具有活血祛瘀，补肝肾，强筋骨、消痛肿恶疮功效）、红花（主要用于活血通经，散瘀止痛等）等药物基本均符合证候、病机以及治法要求。作为类似诊所的治疗者，施××是否参考上述药物尚请进一步核查。
其次，经中药外敷治疗后，××医院病历显示患者身体多处烧伤已治愈，部分烧伤表面结痂，提示施××外敷药物起到创面愈合的作用。
再次，通过询问笔录显示：王××本人对他人说施××用的草药效果好。
上述内容均提示施××所用药物本身对于创面愈合起到积极修复作用，尚无确切证据表明与死因相关的明显的药物毒、副作用。
3. 关于患者自身心脏疾病及死因分析
（1）尸检报告记载心脏二尖瓣与左心室之间有血栓组织，支持附壁血栓，提示陈旧性心肌缺血病变；心脏内血块中可见大量炎细胞，心肌细胞空泡变性、灶性肌溶坏死，均提示急性心肌缺血甚至心肌梗死；冠状动脉左主干脂质斑块（管腔狭窄）达3级，并多支冠脉血管不同程度病变；临床心电图检查ST-T改变，提示心肌缺血；心电图显示Brugada波，提示Brugada 综合症可能（Brugada 综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群）或者特发性室速。上述临床辅助检查、心脏肉眼观察及组织病理学改变均支持心肌缺血甚，不能排除急性心肌梗死可能，如有必要建议复阅病理切片进一步观察心肌纤维是否存在断裂或波浪状改变，肌浆、收缩带是否坏死，同时并明确心脏大小。总之，患者自身客观上存在较为严重的冠心病基础，即便未引发心肌梗死，也因较重的心脏病基础存在，而对于烧伤的愈合、抗感染及相关并发症的能力下降。
（2）根据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》（2014）诊断标准包括一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能障碍以及组织灌注指标等分析病历所记载的患者病情认为，诊断脓毒症依据欠充分。
（二）对患者自身疾病评价
1.根据全国烧伤会议（上海）分类标准，本例患者烧伤总面积50%（31-50%），已达重度烧伤，其伤情较重，即便在医院行规范治疗，其易导致多种并发症的出现，给预后带来一定不确定性。
2.微血管病变是糖尿病病人的特征性病变，它影响血液与组织细胞的物质交换。糖尿病患者由于血管病变，血供障碍，机体抵抗力低 ，烧伤创面易感染且难控制使创面加深，伤口经久不愈，有时引起蜂窝织炎或脓肿的并发症（如本例所见痂皮下脓肿），造成深部组织坏死，有被截肢(趾)的危险。大面积烧伤患者并发应激性高血糖已经得到证实，烧伤后的应激反应使垂体及肾上腺功能亢进，血糖可迅速增高，高血糖与感染互为因果，感染加重糖尿病，二者易造成恶性循环，给治疗带来诸多不利。糖尿病患者因代谢的改变，对感染的易感性增加，烧伤后糖尿病患者常合并创面感染，极难治愈，死亡率极高，预后较差（摘自：纪雪亮.《大面积烧伤患者合并糖尿病与并发应激性高血糖的诊治探讨》）。
糖尿病病人神经系统可有多种病变，以周围神经病变最为常见，尤其是浅感觉(触觉 、痛觉、温度觉)。神经病变常使其功能减低或丧失，失去了正常的自身保护能力。
3.多宗案例报道糖尿病患者烧伤后合并症多，治疗困难。如，登封市人民医院烧伤科报道“糖尿病患者烧伤 64例 的治疗体会”一文：创面并发感染19例，并发肺部感染5例 ，并发非酮症高渗性糖尿病昏迷4例，并发蜂窝织炎 3例，并发糖尿病酮症酸中毒 2例，并发脓肿 2例，并发肢端坏疽2例，并发呼吸衰竭 、心功能不全 1例。郑州第一医院烧伤科“糖尿病烧伤患者16例分析”创面平均愈合时间(25±3d），创面可培养出金黄色葡萄菌及大肠杆菌生长。刊文于“中国卫生标准管理”上的“烧伤脓毒血症的临床诊断及预防治疗分析”指出：脓毒血症是烧伤患者发生多器官功能不全和死亡的主要原因，其报道的发生率从2%~10%不等。机体抵抗力低下和细菌感染是导致脓毒血症发生主要因素。
4.尸检证实其存在较为严重的冠心病，该疾病对于烧伤感染及其不可预见并发症的出现的抵抗显著下降，不利于疾病恢复。
综上，患者王××符合其在自身疾病（糖尿病、冠心病）及重度烧伤（多部位、大面积、不同程度）基础上，因延误“规范、系统”治疗后脏器感染致多器官功能衰竭而死。
（三）所引用的评价指南/共识的特点
以上所引用的“中国专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
（四）把握鉴定一般原则
《关于办理医疗过失司法鉴定若干意见》指出：判定医疗过失一定要结合当时、当地的医疗技术水平，意指并不能完全依照国内最高水平如三甲医院的医疗水平和诊察技术去衡量一级医院或者社区医院，应以当地诊所、卫生室的一般水平予以评价本案较为合理。
综上所述，××司法鉴定所司法鉴定意见书（闽晟蓝司鉴所【2017】临鉴字第1046号）认定施××过失行为参与度为40%~50%缺乏充分、客观依据。
六、专业论证意见
××司法鉴定所司法鉴定意见书（××司鉴所【2017】临鉴字第1046号）认定施××过失行为参与度为40%~50%缺乏充分、客观依据。
论证人：......
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年三月九日
附件：1、部分参考文献（略）；2、特别说明（ 送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据） |
