北京京城明鉴法医学研究院

法医学专业意见书

   京法[2018]医论字第010号

    一、基本情况

委 托 人：北京市佳法律师事务所  

委托论证事项：1.XX人民医院（以下简称“医方”）对患者SS实施的诊疗行为是否存在医疗过错；2.若存在医疗过错，则其是否与患者的损害后果（死亡）之间存在因果关系；3.明确医疗过错参与度。

受理日期：2017年12月10日

论证日期：2017年12月10日~2018年3月6日

送检材料：1.XX人民医院住院病历（病案号：0091728）复印件1份；2.AA司法鉴定中心司法鉴定检验意见书（AA司法鉴定中心[2015]尸鉴字第42号）复印件1份。

二、简要案情

    据送检材料载：2015年5月13日患者SS主因外伤后颈、胸及双下肢疼痛就诊于医方，入院诊断为颈髓损伤？Ⅰ°房室传导阻滞，全身多处软组织损伤等，经治疗于当日死亡。2015年6月30日尸检鉴定死因为不排除甲基苯丙胺中毒死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业论证、研究。

    三、文证摘抄

1.2015年5月13日XX人民医院住院病历（病案号：0091728）摘：

主诉：外伤致颈部、胸部、双下肢疼痛4⁺小时。

入院情况：起病急，患者于4⁺小时前外伤致颈部、胸部、双下肢疼痛，肿胀，四肢无力，当即由同伴送往我院急诊科就诊，经拍片以颈髓损伤？全身多处软组织损伤收住我科。患者发病以来精神欠佳，未大小便。

抢救过程：患者于00时45分突然出现全身抽搐，口吐白沫，口唇紫绀，生命体征测不出。当即行心肺复苏术，并急差心电图示：心脏停搏。...经抢救无效宣布临床死亡。

死亡原因：心源性猝死。

2.AA司法鉴定中心司法鉴定检验意见书（AA司法鉴定中心[2015]尸鉴字第42号）摘：

...SS于2015年5月13日18时44分因外伤急诊入院，因抢救无效于5月14日1时15分死亡。

...双手感觉迟钝，双上肢肌力4-5级，双下肢肌力4-5级，双肱二头肌反射未引出，双膝腱反射未引出。意识清晰，查体合作。

心电图示：心动过速，心电轴右偏，1°房室传导阻滞。

从送检的SS心血中检出甲基苯丙胺甲基苯丙胺含量为2.23ug/ml。依照甲基苯丙胺中毒浓度0.2-1（ug/ml）的参考值，SS心血中甲基苯丙胺含量大于中毒浓度，结合其就诊时心动过速（脉搏119次/分），血压偏高（129/97mmHg），综合分析认为不排除SS因甲基苯丙胺中毒导致死亡。

四、检验方法

1.技术规范

参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医毒物学手册》以及《法医病理学》相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

2.特邀专家

    本案特邀请了原公安部物证鉴定中心毒物毒品处处长张继宗研究员参与研讨、论证。

五、分析说明

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

   （一）对医方诊疗行为的评价

1.医方根据患者主诉、现病史、既往史以及查体、辅助检查等，做出颈髓损伤、软组织损伤等初步诊断，不违反诊疗常规。

但患者入院后经医方行影像学检查未见确切颈髓损伤改变，查体见患者四肢部分深反射不能引出，双手感觉障碍、四肢肌力降低等异常情况，不能用颈髓损伤合理解释时，应考虑颈髓损伤以外的其他病因如四肢肌力异常、心动过速原因待查，或者进一步追问病史或因诊疗技术条件所限建议转诊为宜。

2. 破伤风抗毒素主要用于开放性外伤(特别是创口深、污染严重者)有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。

本例患者尸表检查显示患者肢体、躯干等部位损伤均系皮肤擦伤（系指表皮剥脱），而非严格意义开放性损伤，此时注射破伤风抗毒素用药指征考虑欠充分。

3. 《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》急救诊疗规范（1）应立即进行心肺复苏：①胸外按压。②手法开放气道，或采用口咽通气管、喉罩或气管插管。③人工通气或球囊面罩通气。④有条件的应当尽快监测心电情况，如有可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即除颤。（2）持续监测生命体征。（3）开放静脉通道。（4）根据条件酌情应用复苏药物及抗心律失常药物。

患者于2015年5月13日18时44分因外伤急诊入院，5月14日00:25突发抽搐、口吐白沫，行心肺复苏术，5月14日00：26下病危通知，00:30心电图显示心脏停搏。临时医嘱记载抢救用药为乳酸格林纳、尼可刹米、肾上腺素、阿托品以及电除颤术等，但关于气道管理的记录欠详细，尚需进一步核实后进一步认定。

4.尸检组织病理显示患者肾间质淤血水肿，肾小管上皮细胞自溶，提示肾小管是否存在病变不能确定，因为失去检验条件；若因患者甲基苯丙胺中毒致肾小管上皮细胞坏死，并出现急性肾小管坏死的无尿患者（临时医嘱中记载“留置导尿”，未见医方记录患者尿量），因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担而存在禁忌使用的可能性，故，不能排除因存在上述可能而诱发心脏骤停。

5.急性中毒患者抢救常规流程：（1）保持气道通畅。（2）通气与吸氧。（3）查找毒物接触史，留存相关标本待检。（4）开放静脉通道，维持循环功能。（5）催吐、补液、利尿等对症处理，尽早使用特效解毒药。（6）心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。（7）持续监测生命体征。

本例患者入院至病情突变近5小时，主因未主诉或者代诉患者吸毒史，对于甲基苯丙胺中毒诊断带来一定困难，客观上延误了该病的诊断。

6. 甲基苯丙胺致死浓度为10-40ug/ml，中毒症状常表现为中枢神经系统兴奋、意识障碍、头痛、胸痛高血压危象、心动过速、大汗、瞳孔扩大，进一步发展为瞻望、感知觉障碍、呼吸急促、心律紊乱、高热、抽搐、休克、昏迷直至死亡。

病历所记载患者的临床症状、体征并非甲基苯丙胺中毒典型临产表现（提示中毒并不严重），且毒物化验显示患者心血甲基苯丙胺浓度远未达到致死浓度，同时，临床心电图显示异常（如心动过速、右心室肥厚）、尸检见心脏重量超出正常，因此认为，除考虑甲基苯丙胺死因外，同样不能排除其他死因的可能性，如心源性猝死。因尸检见心肌细胞自溶对于判断是否存在心肌缺血、心肌梗死以及心脏传导系统疾病（未提取）失去条件。总之，本例死者不能排除在甲基苯丙胺中毒基础上，因诊疗不当因素诱发心率失常、心肌梗死等致死性心脏疾病而致心源性猝死的可能亦不能排除医疗过失行为加重患者自身中毒症状而致死的可能性。

（二）所引用的评价指南/共识的特点

以上所参考的“专家共识”、“临床诊疗指南”等多经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。

综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析认为：XX人民医院对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失；不能排除该医疗过失行为与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，如，不能排除在患者甲基苯丙胺中毒基础上，因诊疗不当因素诱发心率失常、心肌梗死等致死性心脏疾病而致心源性猝死的可能，亦不能排除医疗过失行为加重患者自身中毒症状而致死的可能性。

鉴于送检资料不充分，故仅就现有资料做出如上推断性论证，建议补齐全部病历后视情况再行论证。

    六、专业论证意见

1.XX人民医院对患者孙联军实施的诊疗行为存在医疗过失；

2.不能排除该医疗过失与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。

             论证人：......

                                     北京京城明鉴法医学研究院

                                       二○一八年三月六日  

附件：1、部分参考文献（略）；2、特别说明（ 送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据）