一、基本情况
委 托 人：xxx
委托事项：1.北京xxx人民医院（以下简称“医方”）对患者xxx的诊疗行为是否存在过失；2.若存在医疗过失行为，该医疗过失行为是否与xxx损害后果之间存在因果关系；3.明确医疗过失原因力大小/参与度。
受理日期：2018年2月2日
送检材料：1.1995年12月6日~6日北京xxx人民医院住院病历（病案号：326704）复印件各1份； 2.1995年12月16日~1999年4月26日北京市公安局刑事科学技术检验报告（95）京公刑技法字2813号、关于xxx尸体检验报告的补充说明（99）京公刑技 字847号复印件各1份；3、xxx身份证复印件1份。
论证日期：2018年2月2日～4月13日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
死 者：xxx，xx，xx岁（殁年），xx，住址：xx。
二、检案摘要
据委托人称及送检材料载：1995年12月5日xxx被他人刀扎伤后送到北京xxx人民医院治疗，经治疗，xxx于次日凌晨死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议，故委托我院进行法医学专业研究、论证。
三、文证摘抄
1、1995年12月5日~6日北京xxx人民医院住院病历（病案号：326704）摘：
急诊住院誌：被他人刀刺伤左胸廓约半小时左右，1995年12月5日18点05分送至我院急诊外科。患者来时神志不清，意识模糊，瞳孔放大，脉搏微弱，很难触及，6：15/pm应邀会诊至急诊外科病人体征同上，无颈静脉充盈及大小便失禁，即刻行体外心脏按摩及简易呼吸器通气病人呼吸好转。于胸骨左缘第Ⅱ肋间锁骨中线，以套管针穿刺抽出少量气体，且病人经抗休克治疗，呼吸24次/分，脉搏100次/分，血压出不清。其中病人发生一次呕吐为胃内容，给予吸痰，保持呼吸道通畅，此时，病人主诉胸闷，憋气，但神志恢复，回答问题正确，瞳孔对光反射存在，即刻于左侧第Ⅴ肋间腋中线行胸腔闭式引流术，即刻引流出不凝血约1500ml，后病人胸闷、憋气症状缓解，能与家人正常交谈，但病人表现烦躁，口渴。于6：50/pm加压挤入全血800ml及706代血浆500ml。病人仍表现烦躁，胸腔闭式引流管有少量活动性出血。考虑有大血管或心脏损伤急请麻醉科插管。约7：40/pm病人大叫一声，胸引流管中引出约500ml血后，意识丧失，呼吸浅弱，脉搏微弱，考虑为阿斯综合症，立即行气管插管，体外心脏按摩及呼吸兴奋剂洛贝林，可拉明各1支。急送手术室行剖胸探查术。
体格检查：BP60/?mmHg。神志尚清，呼之能应，面色苍白。
胸外科情况：左胸壁乳头上方约4cm可见一1.5cm之皮肤切割伤，深至胸腔，皮肤切缘锐利。左胸上部分切口周围有皮下气肿，左侧叩诊鼓音，左肺呼吸音消失，心率100-120次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理杂音，心音低钝。
初步诊断：左胸刀刺伤，开放性血气胸，心脏刀刺伤？失血性休克。
病程日誌摘：
诊断及鉴别诊断：1.左侧开放性血气胸：本病历系被他人刺伤左胸上部有刀刺伤病史，探查深及胸腔，查体左侧呼吸音消失，皮下气肿，叩诊左侧鼓音，胸部引流约1500ml不凝血，故本病历诊断明确开放性血气胸成立。2.心脏贯通伤：本病历系被他人刺伤左胸上部后出现休克，有大量失血及心率血压消失病史。胸部引流约大量不凝血，但病人无明确心包填塞症状且抗休克后休克症状明显改善，故不能完全明确诊断仍需鉴别。4.失血性休克：本病历有外伤史，来时心率血压无法测及，胸引有大量不凝血约1500ml，故失血性休克诊断成立。
1995-12-5 11pm术后记录：患者于今8pm-10:30pm接受“左室（侧壁），左肺（舌叶）刀扎伤修补术。”术中主要情况：①左肺舌叶穿通伤，伤口约1.5cm,心包侧壁约有一1.0cm裂口，心包张力大，心包内大量血块，左室侧壁有一1.0cm裂口，处理：清除心包内血块（约400g），修补各破裂口。
1995-12-64AM死亡记录：于3:45患者临床死亡。
死亡诊断：开放性胸部外伤：胸壁贯通伤，肺贯通伤，心脏贯通伤，失血性休克，心包填塞。
2.1995年12月16日~1999年4月26日北京市公安局刑事科学技术检验报告（95）京公刑技法字2813号、关于xxx尸体检验报告的补充说明（99）京公刑技 字847号摘：
胸腹部：
左胸部：第6肋间弧形手术切口一处，左腋前线与3肋间相交处刺划伤一处，止于皮下，刺创创口长1cm,划伤伤口长2cm；在左腋窝下12cm处纵行刺创一处，创口长2cm；双创角风干，刺破左心包壁，左心后壁，左胸腔积血200ml,双肺贫血状，心脏大小正常，心内膜下可见出血斑点，胃内容100ml,...
结论：xxx系被他人用锐器刺破胸壁伤及肺脏、心脏导致失血性休克死亡。
补充说明：尸检报告中胸部损伤照片示：上部刺创口纵行，长1厘米，上创角伴皮肤划伤，创缘光滑整齐，中部为手术缝合；下部皮肤损伤长2厘米，创缘光滑整齐，但皮下组织未全部贯通，呈漏斗状，仅中央部可见一类圆形贯通孔。左肺照片示上叶中央部中下部外侧可见贯通刺破口一处，...2.xxx胸部在腋前线与3肋间相交处之损伤系刺创，创道刺穿胸壁，贯通左肺上叶伤及心脏；左腋窝下12厘米处之损伤系切割创，属胸腔引流口。3.1998年4月1日北京市xxx鉴定委员会（京医鉴字[1998]5号）“关于xxx在北医人民医院医疗问题的技术鉴定”摘：
急诊印象诊断为左胸腔刀刺伤，血气胸及失血性休克。立即给患者开放静脉输液、输血和胸腔闭式引流开胸探查等必要处理，其抢救过程基本符合胸部外伤紧急诊疗规范。由于患者胸部外伤病情复杂，心包填塞难以立即做出诊断，而心包填塞随时可能引起心脏骤停导致死亡。
三、检验过程
（一）技术规范
参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）
(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学
会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》
(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及
“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请原最高人民检察院法医技术室xxx主任法医师及北京三级医院相关临床专家参与会诊、研讨。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）关于患者xxx左胸部损伤部位及性质（刀捅刺还是医源性引流口）”的分析
1.病历所记载的胸部损伤部位及性质的分析
病历记载：左胸壁乳头上方约4cm可见一1.5cm皮肤切割伤。
肺脏体表投影：肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。 肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩脾线处位于第10肋骨水平。
根据上述肺部体表投影理论，结合本例该创口位置特点（乳头上方约4cm：2~3肋间）、创口特点（深至胸腔、皮肤切缘锐利、切口周围有皮下气肿）、“致伤物特点”（宽度1~1.2cm）、伴发症状（如气管右侧移位、叩诊鼓音）以及心肺损伤特点（左肺舌叶穿通伤：舌叶位于左肺上叶靠下紧邻心脏处“如图所示”；心包左侧及左心室壁创口相对应且长度相等为1.0cm)，综合分析认为：医方记录的该处损伤符合刀捅刺特点，位置约在左乳头上2~3肋间；该处刀刺创理论上可以合理解释上述损伤（胸壁+肺+心包+心脏）的形成。
2.尸检报告所记载胸部损伤部位及性质的分析
（1）初检时尸检所见：左腋前线与第3肋间相交处刺划伤一处，止于皮下；左腋窝下12cm处纵行刺创一处，刺破左心包、左室后壁。
（2）尸检补充意见：左腋前线与第3肋间相交之处系刺创，贯通左肺上叶伤及心脏；左腋窝下12cm处属胸腔引流口。
首先，对于同一损伤，初检意见与补充意见描述的位置、性质相反。虽补充意见系复核意见，但鉴于复核是在阅读“相片”基础上进行，相比较初检肉眼直视所见而言，一般理解认为，前者更为可靠。
其次，①假设前者（初次鉴定）描述客观、准确，也即，左腋前线与第3肋间相交处为刺划伤（非贯通伤，未进入胸腔）、左腋窝下12cm处为刀刺贯通伤的话，则“医疗引流口”、“开胸探查切口”缺失，故认为，上述损伤“定性”难以合理解释。②假设后者描述客观、准确，也即，左腋前线与第3肋间相交处系刺创、左腋窝下12cm处属胸腔引流口。那么，“左腋前线与第3肋间相交”的高度与病历记载“乳头上方约4cm”基本一致，符合“刀刺伤”部位；“腋窝下12cm处”的位置约对应于5~6肋，与临床行胸腔闭式引流术的常规位置（腋中线第5~6肋间或肩胛下角线7~9肋间）以及病历记载的“即刻于左第v肋间行胸腔闭式引流”的位置大致相符。但“开胸探查切口（如病历记载的“左前外侧第V肋间”：符合常规部位）”同样缺失，考虑系尸检漏检可能性大。
再次，尸检未描述病历记载的“锁骨中线第二肋间穿刺”针眼。
综上所述，综合全案分析认为：（1）虽上述尸检内容存在漏检或者前后记录不一致等问题，但尸检结论对于死因（心、肺损伤致失血性休克死亡）结论应无本质影响。
（2）以“胸腔闭式引流”、“心脏穿透/损伤”为关键词输入中国三大数据库（万方、CNKI、VIP）检索，未见相关文献案例报道，经查阅人卫版教材及中华医学学会、卫生部、北京市卫生局编著的诊疗指南/常规中相关章节，亦无相关记载，结合心脏创口特点（1cm提示线状描述，非弧形或圆形描述如圆形引流管损伤时）不支持胸腔闭式引流所致损伤；胸腔穿刺使用12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针，从创口形态亦不支持胸腔穿刺形成。如上所述，位置约在左乳头上2~3肋间刀贯通创可以合理解释“胸壁+肺+心包+心脏”损伤。故，目前尚无充分、客观证据支持心脏贯通损伤系医疗操作不当所致。
（3）据委托人述称及“补充尸检意见”相关内容，患者被刀捅刺后，刀刃折断，其折断的刀刃是否留存于患者体内，未见尸检予以确认或者排除，故，不能排除此种可能性。若断刃留存体内，患者生前可因搬运、体位变化等原因而致胸腔脏器二次伤害的可能。
（二）医方诊疗行为的评价
1.临床主要诊治措施及病情变化大体时间节点
至急诊外科（18：05）→抗休克+吸氧（具体时间字迹不清）→心肺复苏术（18:15）→胸腔穿刺术（抽气：18:30前）→胸腔闭式引流术（18:30）→加压输血（18:50）→心肺复苏（19:40）→开胸手术（20:00）→术中心肺复苏→手术结束（22:25）→出手术室（22:30）→带管回心外ICU（22:35）→临床死亡（凌晨3:45）。
2.医方诊疗行为的评价
（1）关于诊断
①医方根据伤者主诉（代）、现病史及体格检查等作出左胸刀刺伤、开放性血气胸、心脏刀刺伤？失血性休克的初步诊断，不违反诊疗常规。经“鉴别诊断”后明确了开放性血气胸、失血性休克诊断成立。
②参照临床诊疗常规：心前区锐器伤均有可能导致心脏、大血管致命性损伤，故，凡心前区刀刃穿透伤者，应首先排除心脏损伤可能。凡有下列表现应高度怀疑心脏穿透伤：a.严重失血性休克伴有血、气胸；b.心脏压塞（三个典型症状：静脉压升高，心音遥远或减弱，血压下降）但同时具备上述三个症状者仅占35~40%。可疑心脏压塞时可进一步采用确诊方法，如心包穿刺抽出血液、测量中心静脉压>12cmH20。病情允许时，行X线可见心影增宽、扩大，B超检查可见心包腔内较多积液。
本例患者入院后医方明确诊断为失血性休克（根据BP值及临床表现其已达重度休克）及开放性血、气胸，结合案情（心前区刀捅刺），此时应高度怀疑心脏损伤，而医方“鉴别诊断”中关于心脏贯通伤仅从“心脏压塞”角度予以鉴别（如上所述，心脏压塞时，不少病例并不表现出典型症状者），对于“休克+血气胸”提示心脏贯通伤的（角度）提示意义重视不够；另，患者引流提示大量血胸（1500ml不凝血）时并伴有重度休克，虽经大量输血，BP仍不能稳定时，应考虑到心脏损伤，进而积极采取相应检查予以排除。
虽患者入院时病情危重，须急行心肺复苏抢救（包括开通静脉抗休克、穿刺抽气术、胸腔引流术等），但自“腔闭式引流术（18:30）→加压输血（18:50）”至“再次心肺复苏（19:40）”仍有一段时间，期间即便医方仍在进行麻醉插管操等作，此时应争分夺秒考虑行床旁B超、胸部X线（若当年医方有此设备）、测量中心静脉压或心包穿刺等检查为宜，送检资料中，未见有相关排查措施或相关风险告知，而手术证实其存在心脏贯通伤。故不排除医方对于心脏贯通损伤诊断存在延误可能。
（2）关于治疗
①纠正失血性休克原则：在血流动力学监测下20~30min内输入乳酸格林液和其它平衡液1~2L或20~40ml/kg，使PCWP达10mmHg以上，或CVP达12cmH2O以上，尿量超过30ml/h；根据CVP或PCWP及尿量，酌情使用血管活性药物如多巴胺；迅速明确出血部位并最快速度止血。对此，尚需结合全部病历予以评价。
②开放性胸部穿透伤立即用厚敷料（如凡士林油纱布或其他无菌敷料包扎）封闭，维持胸壁完整性。应用抗生素预防感染，经常协助咳痰，促使肺膨胀。送检病历中未见关于开放伤口的“封闭”等处理的记载。
③诊断为心脏穿透伤时，根据伤情严重程度，拟定治疗原则：病人到达急诊室时几分钟内心跳、呼吸停止以及生命体征丧失者，或者表现为意识模糊、脉搏微弱、呼吸急促、血压测不出等濒临死亡状态者。处理原则：来不及转到手术室时，主治医师可决定在急诊室开胸。
④院内转运操作方法及常规程序：转运前准备：(1)护送人员:一般为2名。其中l名必须是护士，另1名可根据病情决定，由医师或其他专业人员担任。（2）随行设备:根据需要备血压计、脉搏血气仪、心电监护或包含上述监测项目的监护仪；气道管理器材（包括气管插管及便携式气道吸引装置）。(3)随行药品:必备肾上腺素和抗心律失常药。（4）其他:如需向后续收治科室交接手续（通报患者到预计达时间）、转运前联络和协调 、及时通知其他随行人员如呼吸治疗师、电梯管理人员等，以便及时配合转运。
（三）其他
1.如无特殊案情需要情况下，冰冻尸体尸检应在尸体充分缓冻情况下进行为宜。
2.会诊记录未提供；有创操作如胸腔穿刺、胸腔闭式引流等知情告知书未见提供。
3.医疗事故技术鉴定书记载“心包填塞难以立即做出诊断，而心包填塞随时可能引起心脏骤停导致死亡”是基于心包填塞的死因基础上做出的诊疗行为评价，这与尸检报告的死因“失血性休克死亡”不一致。
（四）患者自身伤情特点
患者入院时伤情危重，重要生命脏器联合损伤，其疾病凶险、病情变化急骤，客观上预后不良。
综上所述，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发[2009]5号）相关条款之规定，结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析认为：北京大学人民医院对患者周贲实施的诊疗行为存在医疗瑕疵；不能排除该医疗瑕疵与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；明确医疗过失参与度尚需结合全部病历资料综合审定。
六、专业论证意见
1.北京大学人民医院对患者xxx实施的诊疗行为存在医疗瑕疵；
2.不能排除该医疗瑕疵与患者的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系。
论证人：xxx 法 医 师
xxx 副主任法医师
xxx 副主任医师
xxx 主检法医师
xxx 主任法医师
xxx 研 究 员
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年四月十三日
附件：1.部分参考文献（略）；2.附图；3.特别说明（ 送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、咨询范围，仅供委托人参考使用，不得作为上访、投诉依据） |
