一、基本情况
委 托 人：北京市xxx事务所
委托论证事项：对送检的“青岛市公安局xxx科学技术室司法医学鉴定中心司法鉴定意见书（青开发公（刑）鉴（尸）字[2018]2号）”进行法医学专家分析、论证。
受理日期：2018年5月21日
送检材料：1.2018年2月21日青岛市公安局xxx科学技术室司法医学鉴定中心司法鉴定意见书（青开发公（刑）鉴（尸）字[2018]2号）复印件1份；2.青岛市xxx检验中心病理报告单复印件1份；3.其他相关资料。
论证日期：2018年5月21日～5月29日
死 者：xxx，出生日期：xxx年x月x日，x。
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：2018年1月7日22时许，xxx在青岛市黄岛区江山路西小区附近因故死亡，1月8日由青岛市公安局xxx科学技术室行尸检，尸检意见为钝性外力作用于头部致重度颅脑损伤死亡。现委托人对xxx死因存有异议，故委托我院对其进行法医学分析、论证。
(二)文证摘抄
1.2018年2月21日青岛市公安局xxx科学技术室司法医学鉴定中心司法鉴定意见书（青开发公（刑）鉴（尸）字[2018]2号）摘：
（1）根据毒物检验结果，死者心血中未检见安定，可排除安定中毒死亡；死者心血中检出乙醇含量为123.5mg/100ml,属醉酒状态。
（2）根据检验，死者头面部见多出挫伤，头皮下见多处大面积出血，解剖检验见双侧额叶、颞叶及小脑周围广泛蛛网膜下腔出血，脑室见积血及凝血块；病理检验示大脑右顶叶、左颞叶、脑室周围、中脑及桥脑多灶状出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，示其颅脑损伤严重；余未见其他致命损伤及疾病，由此等分析认为，重度颅脑损伤为其死亡原因。
（3）根据检验，死者体表多处挫伤，均呈片状，且多集中于头面部，部分损伤在头枕部，分析认为钝性外力多次作用所致，如拳、脚打击及摔跌等可以形成。
鉴定意见：死者xxx符合被钝性外力作用于头部致重度颅脑损伤死亡。
三、检验方法
（一）技术规范
参照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》（GA/T 147-1996）、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《机械性窒息尸体检验》（GA/T150-1996）、《中毒尸体检验规范》（GA/T167-1997）、《中毒案件检材包装、贮存、运送及送检规则》（GA/T194-1998）、《猝死尸体的检验》(GA/T 170-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)等行业标准，以及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及“伤病因果”理论等，并结合临床及鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请北京地区三甲医院相关临床专业专家参与研讨。
四、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）本例死者头面部主要损伤及损伤特点（非绝对致命伤）
1.颅脑主要损伤
多处头皮较小面积的挫伤伴颜面部擦伤、挫伤；额部、右颞枕部及左枕顶部头皮下出血（2.0×2.5cm、2.0×2.5cm、4.0×4.0cm）伴右侧颞肌出血；双侧额叶、颞叶及小脑周围广泛蛛网膜下腔出血，脑室积血伴凝血块；镜下见中脑及桥脑多灶状出血。
2. 损伤特点
帽状腱膜下无出血，颅骨无骨折，硬膜外、硬膜下无出血，脑组织无挫裂伤，仅有头皮下出血；脑内出血特点为广泛蛛网膜下腔出血伴脑室内出血；镜下脑干出血不伴有脑挫裂伤。该颅脑损伤非“绝对致命伤”（无论何种条件下，对于任何人均足以致死的损伤如脑干挫碎、头体分离等），符合“条件致命伤”。曾报道数例外伤致桥脑上段有较大出血灶，昏迷1~20天死亡的案例；许贤豪报导1例桥脑中部有巨大出血肿，存活45天后合并感染死亡。脑干的血液供应有基底动脉的 3条分支 ：旁中央动脉 、长旋动脉和短旋动脉。分别供应脑干中央旁区、被盖部和外侧部。这 3条动脉都可能是出血的来源。临床实践中，局限于脑干被盖部的<lml的小量出血预后好，只要治疗得当大多数患者可以恢复正常。
（二）本例死者自身因素（高血压冠心病+醉酒）势必参与死亡过程
1.心脏：质量520g，冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉管壁均增厚，管腔均偏心性狭窄。镜下：部分心肌细胞肥大，部分心肌纤维断裂，冠脉左前降支、左旋支粥样斑块内可见胆固醇结晶。狭窄分别为30%、50%，右冠脉狭窄40%。病理诊断为高血压心脏病，左心室壁向心性肥厚。
2.心血中酒精含含量123.5mg/100ml，已达醉酒状态。
（三）死因分析
1.本例脑干损伤（单纯出血）不完全符合外伤性脑干损伤特点
（1）脑干损伤是颅脑损伤的一部分，脑干损伤机制可因头颅各向加速、减速或旋转运动致使脑干被动扭转、剪切、撞击（与斜坡或小脑幕游离缘）以及自脑干发出的颅神经的牵拉作用下损伤。常合并颅底骨折以及大脑、小脑组织挫裂伤，单独的脑干损伤（出血）极为罕见（摘：“xxx.原发性脑干损伤”）。
（2）拳、掌打击头面部致脑干损伤死的脑干病理形态学的特点表现为脑干外周部以水肿为著，或是单纯水肿，或是与颅神经根部附近组织的轻度挫碎、撕裂并存，其间有出血或无，但常见胶质细胞肥大；在脑干实质内，特别是第三 、四脑室壁及其附近有水肿、出血、挤压挫伤型或剪切型损伤。
（3）高血压脑干出血并非罕见，高血压性脑干出血占所有脑出血的 5.0～13.4%，姜万奎报道46例原发性脑干出血主要原因为高血压动脉硬化，主要病因为高血压动脉硬化，在动脉壁退行性变基础，由于血流冲击而破裂出血。另有学者认为亦有不少系血管畸型破裂出血。所谓的自发性脑干出血多发生于桥脑，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致，自发性脑出血占脑出血发病率的7～10%。本例死者生前具有高血压（程度不详）疾病基础。
综上，本例死者脑干出血未见其伴有颅底骨折、脑干周围组织水肿或挫裂等常见的外伤性脑干损伤的特点；因其具有高血压疾病基础，故不能排除自身高血压疾病对于外伤脑干出血中参与作用。
3. 国内外文献和实际案例均证实饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关
（1）蛛网膜下腔出血分为自发性（病理性）出血和外伤性出血，外伤致脑表面如额叶、颞叶、顶叶等部位的蛛网膜下腔出血常伴有脑挫裂伤；外伤性脑底部蛛网膜下腔出血与自发性较难鉴别。本例死者系额叶、颞叶及小脑周围广泛蛛网膜下腔出血，但并不伴有相应脑挫裂伤，此时，虽然头颅外伤史明确，但排除蛛网膜出血部位血管畸形、动脉瘤则更为妥当。
（2）即便是单纯的脑挫伤往往伴有局灶性蛛网膜下腔出血，而弥漫性蛛网膜下腔出血较难用单一外力作用予以合理解释。从病因学上讲，①酒精具有扩张脑血管作用，对软脑膜血管和椎动脉尤其如此；②酒精可使血液循环加快，血压升高（原有高血压基础时更易血压进一步升高）；③颈项部肌肉松弛，对头部支撑、保护作用下降，遭受外力时更易过度屈曲、伸展。从而使脑动脉对外伤损害更敏感，增加了出血的危险性。实际案例中，大量饮酒后头部轻微外力作用即可导致广泛蛛网膜下腔出血发生。本例死者生前罹患高血压、饮酒史，因此，关于蛛网膜下腔出血应表述为“其在高血压并饮酒基础上，头部外力作用致蛛网膜下腔出血”为宜，意指“自身饮酒及高血压因素对于头部外伤后的死亡过程均有参与作用”。
4.伤者自身罹患冠心病的疾病基础客观存在，同样对于死亡进程存在不利影响。
5.本例尸检见较为明显的窒息征象，如双眼球睑结膜点状出血，口唇紫绀；大便失禁，精液外溢；气管内血性泡沫，双肺叶间大量出血点；心脏表面出血点；肺脏：肺泡壁毛细血管重度扩张淤血，肺泡腔内较多粉染液体，重度肺淤血、肺水肿。死者醉酒（易于呕吐）、会厌处及食管内见胃内容，气管内见血性泡沫等特点。
综上所述，我们认为本例死者死因应表述为：xxx在醉酒状态及自身高血压、冠心病的疾病基础上，因颅脑遭受钝性外力作用共同导致中枢神经系统机能障碍后死亡。
五、论证意见
xxx在醉酒状态及自身高血压、冠心病的疾病基础上，因颅脑遭受钝性外力作用共同导致中枢神经系统机能障碍后死亡。
论证人：xxx 法 医 师
xxx 副主任法医师
xxx 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一八年五月二十九日 |
