专家意见

1.关于手术适应证

大部分垂体Ralhke囊肿是无症状的，在常规尸检的发生率为l 3％～22％；有症状的Rathke囊肿所占不到腑内原发肿瘤样病变的l％。症状多由于对周围结构如视交叉、下丘脑、垂体、垂体柄等压迫导致，表现为视力受损、垂体功能不全和头痛。目前尚无循证医学证据表明无症状囊肿患者病情变化趋势，部分病例终身未出现明显病情进展。因此，对于无症状患者是否选择外科手段尚存在争议，须慎重选择手术，以避免加重损害后果。对此此类患者，可以采取动态随诊观察的方法，3-6个月后经MRI复查蝶鞍区，若肿物无明显变化时，可继续临床随诊观察；当肿物增长或出现临床症状时可选择经蝶手术；如选择手术治疗，应充分告知患者保守以及外科治疗的利弊和风险。一般，对于有症状且怀疑垂体Rathke囊肿时可首选该术式。

本例患者系体检发现鞍区占位，现病史、既往史及专科查体中并无明显相应的临床表现。手术证实相对较小（1.2*1.2*1.5cm），尚未产生明显压迫症状（即使轻微压迫亦可部分代偿），属于无症状患者。且需要与鞍区其他占位病变如颅咽管瘤、垂体瘤、蛛网膜囊肿等鉴别，此时医方选择手术治疗（即便是诊断性探查），其手术适应证的把握以及术前关于替代医疗方案利弊告知的处置行为欠严谨，医方存在医疗过失行为。

2.鼻咽及鼻旁窦各种慢性炎症属于该类手术的禁忌证。2019年1月10日蝶鞍CT片示左侧上颌窦内类圆形异常密度影，不排除上颌窦或其他鼻旁窦是否存在炎性改变可能。

3.手术前3d用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前ld剪鼻毛，以减低术后感染几率。

4.关于手术后并发症

蝶入路出现脑脊液鼻漏并发症主要原因为：手术撕破鞍上池蛛网膜（应保护鞍上池蛛网膜的完整性）；经蝶窦入路关闭不严；肿瘤巨大，筛板、鞍底破坏。鞍底骨窗修补不严密，切口缝合不严密；局部伤口感染。若发现脑脊液鼻漏时，处理措施包括卧床、脱水、降颅压；腰穿持续引流脑脊液，每天200ml左右；预防感染；严格修补鞍底。因需避免颅内感染的高危因素即经蝶窦入路、脑脊液鼻漏。

本例患者不存在肿瘤巨大，筛板、鞍底骨质破坏等自身情形，手术中见肿瘤与周围组织粘连明显，鞍膈下降明显，但并未因此出现术中脑脊液漏，提示渗漏口并未收到粘连等因素的影响，因此合理推断，导致术后脑脊液鼻漏的并发症符合上述医源性因素所致。

综上所述，医方对于患者的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失行为与患者术后颅内感染等损害后果之间存在因果关系，医疗过失参与度建议拟次要责任。