北京京城明鉴法医学研究院
法医学专业意见书
 京法[2019]医论字第020号
一、基本情况
委 托 人：广东天环律师事务所
委托事项：1.广东省xx市中心医院在对xxx之女诊疗过程中实施的医疗行为是否存在过失；2.医疗过失行为与患婴的损害后果之间是否存在因果关系；3.参与度（原因力大小）。
受理日期：2019年4月18日
送检材料：1、委托书协议书原件1份；2、2016年12月25日~12月28日xx市中心医院住院病历（住院号629xxx）复印件1份； 3、2017年1月3日广东天地方正法医临床司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书（广天司鉴所【2017】）病鉴字第1号）复印件1份；4、2018年6月4日~2019年1月26日广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书（粤华生司鉴中心【2019】）临鉴字第160号）复印件1份
论证日期：2019年4月18日～5月7日
地 点：北京京城明鉴法医学研究院
患 者：xxx之女，女，2天。
二、检案摘要
据送检材料载：患婴xxx之女于2016年12月26日13时50分顺产娩出，12月28日6时34分家人发现婴儿无心跳、无呼吸，抢救半小时后死亡。经广东天地方正法医临床司法鉴定所鉴定，符合生前呼吸道因粘稠样液体堵塞导致窒息，最终呼吸功能衰竭死亡。后经广东华生司法鉴定中心司法鉴定出具鉴定意见，现委托人对鉴定意见存有异议，故我院指派“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。
三、文证摘抄
1、2016年12月25日~12月28日xx市中心医院住院病历（住院号629xxx）摘：
主诉：停经39+2周，下腹痛伴“见红”1小时。
现病史：患者既往月经规律，今日21时许无明显诱因出现不规则下腹痛，伴阴道少量血性分泌物，待产收入院。
体格检查：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 141/89mmHg。发育正常，营养中等…。产科情况：宫高/腹围=33/97cm，先露头，浅入盆，LOA，胎心音135次/分。
2016年12月26日11:00，孕妇诉轻度下腹痛，无阴道流血流液，自觉胎动好。胎心142次/分，宫颈内口探查：宫口开1+cm，质软，居中，先露头，S-3，未破膜。考虑妊娠期高血压，宫缩乏力，建议点滴催产素。13时50份顺产一活女婴，重2.8Kg，Apgar评分10分，羊水清，胎盘胎膜娩出完整，宫缩好，出血不多。
2016年12月28日9:30查房记录：6时34分家人报告婴儿无反应，护士即到病房查看婴儿，发现婴儿全身紫绀，无呼吸，将婴儿抱入新生儿室抢救。
新生儿入室记录：接护士通知即到现场，检查婴儿无心跳、呼吸。即正压通气，胸外按压，气管插管，静推肾上腺素，抢救半小时婴儿呼吸、心跳无恢复。
2、2017年1月3日广东天地方正法医临床司法鉴定所法医病理司法鉴定意见书（广天司鉴所【2017】）病鉴字第1号）摘：
鉴定意见：死者xxx婴儿符合生前呼吸道因粘稠样液体堵塞导致窒息，最终呼吸功能衰竭死亡。
3、2018年6月4日~2019年1月26日广东华生司法鉴定中心司法鉴定意见书（粤华生司鉴中心【2019】）临鉴字第160号）摘：
鉴定意见：医方xx市中心医院对被鉴定人xxx之婴的诊疗行为中不存在诊疗过错行为，xx市中心医院的诊疗行为与被鉴定人死亡后果之间不存在因果关系，建议过错参与度为0%为宜。
四、检验过程
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及“临床诊疗指南”“专家共识”等相关规定，进行检验、审查。
（二）阅片所见
未提供。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，综合分析如下：
（一） 关于对患儿死因的分析
1.对于“华生鉴定”记载：“...胎儿期，正常情况下肺内充满清澈羊水，在分娩时羊水仍为清澈的情况下，临床上很难界定是羊水吸入还是窒息后肺水肿所致呼吸困难。总之，对羊水清澈情况下是否会发生大量羊水吸入仍有争议”的分析：
（1）关于“胎儿期，正常情况下肺内充满清澈羊水”：胎儿在发育过程中肺组织本身分泌液体（肺液），肺液并不是羊水，但也参与羊水的形成，二者并不能完全等同，须正确区分羊水和肺液体。
（2）关于“在分娩时羊水仍为清澈的情况下，临床上很难界定是羊水吸入还是窒息后肺水肿所致呼吸困难”：首先，本例羊水记录“清”和“混浊”前后不一致，不能排除分娩时羊水为“混浊”的可能，若系“混浊”，则易于鉴别，显然排除系生理性肺液。若系“清澈”，正如原文明所载“临床”很难界定，但“尸检病理”应很易明确为“羊水”成分，本例而言，经病理已然证实其确系“羊水”成分并无争议。其次，本例最终病理诊断并无“肺水肿”（与肺气肿不同），因此，所见肺内“羊水”原因毋须考虑为“肺水肿”引起，就本句而言，显然提示为“窒息”所致。
2.生后患儿肺内羊水客观存在，其来源分析：
（1）一种情形：肺液在近足月时增加，肺液含有表面活性物质，充盈肺泡使肺泡扩张，防止粘连，此时胎儿已有主动呼吸动作，每天约有600～800m1羊水潮流量通过胎肺，肺液每日进行交换更新。出生后瞬间肺液必须清除以利于气体交换，其中1／3在胎儿经产道时胸廓受挤压从口鼻挤出并医务人员对上呼吸道的清理，约2/3由毛细血管和淋巴管吸收。宫缩时胎儿血中儿茶酚胺尤其去甲肾上腺素浓度增加，血管升压素上升，血浆蛋白增加，儿茶酚胺可抑制肺泡细胞氯离子的活性，使肺液停止分泌并促使吸收，血浆蛋白可提高胶体渗透压促使肺液吸收。以上提示，正常分娩时绝大多数胎儿肺内羊水生理性被吸收，少部分在分娩瞬间产道和医务人员挤出/清理。
（2）另一种情形：胎儿宫内窘迫致羊水吸入，但吸入量较少，肺仍有代偿能力，胎儿宫内窘迫表现不典型，可表现为胎心正常；生后一段时间内因婴儿各项反射能力差，咳嗽等临床反应不明显（发生肺炎之前），Apgar评分正常，直至由于羊水化学性、机械性刺激致肺炎发生。该种情形经检索数据库有多宗实际案例报道。
3.死因分析
（1）新生儿羊水吸人性肺炎是指新生儿在宫内或分娩过程中，将羊水吸入呼吸道或肺内，后在肺泡内引起化学性或机械刺激而发生的肺炎。一般情况，若胎儿吸入大量羊水（足以导致死亡），均会表现出不同程度呼吸困难、紫绀、拒奶、呻吟、吐沫、反应差、不吃、不哭，口腔或鼻咽部可见程度不等分泌物或泡沫；肺部听诊呼吸音低或有粗湿啰音。若送检病历所载内容书客观（如，未曾有过上述任何表现），则不支持吸入大量羊水，也即，单纯羊水本身并非直接死因。
（2）若羊水吸入少量（一般亦不足以直接致死，如上所述“非直接死因”），轻者可无明显症状，亦可表现出本例患儿的病程特点。随着部分羊水被肺血管吸收，当患儿肺脏不能完全代偿吸入的羊水时，羊水有形成分残留并逐继发无菌性肺炎，肺炎进而刺激产生分泌物，共同导致呼吸道机械性阻塞致呼吸衰竭。该死亡途径需要经历一定的时间，且应有相应的临床表现。其死亡速度有别于肺动脉栓塞、心肌梗死等猝死类型。另，肺炎尚未达大叶性肺炎或肺实变等可导致猝死的严重程度，故亦不支持肺炎系直接死因。综合分析认为：患儿死因符合羊水吸入引发吸入性肺炎基础上，呼吸道分泌大量粘液致机械性窒息死亡。
（二）对医方诊疗行为的评价
1.高危孕产妇管理
（1）根据《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，本例孕产妇产时年龄为38周岁（>35周岁）、妊娠并发高血压、既往有地中海贫血等，均系妊娠筛查阳性内容，应纳入高危妊娠管理范围，并依据严重程度作好相应标识如“黄色～紫色”，需有经验的产科医生进行系统管理，如此管理，有利于及时发现产妇和婴儿病情变化。
（2）α-地中海贫血是由于α珠蛋白基因缺失或点突变，使链合成受到抑制而引起的贫血。地贫是一组遗传性疾病，重型地贫儿多在宫内死亡或出生时死亡，合并有地中海贫血的孕妇有效红细胞生成减少、溶血发生、脾功能亢进，加之妊娠期间血液处于稀释状态，血液中红细胞和血红蛋白浓度降低，不良的宫内环境，以及供给胎儿的营养物质减少，供氧减少，胎儿宫内窘迫发生率增加。
2.关于产程分析
《电子胎心监护应用专家共识》载明电子胎心监护作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。对胎监图（EFM）图形的完整的描述应包基线、基线变异、加速、减速及宫缩。胎儿贫血明显时可出现正玄波。对于高危妊娠孕妇，产前可尽早行胎监；对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。值得注意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊 60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行 EFM。如选择间断胎心听诊，第一产程（潜伏期）1次/30-60min听诊并记录，活跃期（宫口≥6cm）1次/30min并记录，第二产程1次/10min并记录。
首先，送检病历中未见有“胎监图”，间断胎心听诊记录（见于“花生鉴定”“待产记录”摘抄）。“产程图”（黑白色复印件）显示胎心音标识“°￣°”显示，S+2～S+5（胎先露）期间所对应的胎心音标识“°￣°”值在140～170bpm，若经与原件核实确系如此，则提示胎儿宫内窘迫存在可能，且其与“待产记录”记载不一致。
其次，送检“分娩记录”中羊水性状“清R”和“混浊R”记录两处存在不一致。若经核实确系混浊，则“胎儿宫内心率快（提示窘迫可能）-羊水浑浊-肺内羊水吸入”现象较易合理解释。
再次，产程图描记欠规范，部分数据难以辨识、判定。
最后，分娩记录等病历书写不规范，缺少签名。
3.分娩接产操作常规：正常生理情况下胎儿在宫内只有很少量的胎粪排出。误入呼吸道的胎粪羊水，随着新生儿的啼哭和呼吸被吸进呼吸道深部，故应在胎儿娩出后未啼哭之前 (肺部未与大气相通之前)迅速彻底清除在母体内吸入鼻、咽腔、气管的胎粪、羊水及粘液，亦是一关键环节。对此操作建议其体现于产科分娩记录中。
4.关于产科母婴同室新生儿管理
参照《关于产科母婴同室新生儿管理建议》产科母婴同室是一个高风险的区域，有母亲陪伴新出生婴儿，家长缺乏观察、护理经验，且新生儿病情变化快，无任何行为和言语能力，不可预见、不确定因素多。
一般于生后12-24h在母婴同室完成第二次婴儿全面检查，确定新生儿在宫外生活一切正常，发现任何先天或围产期获得性疾病。
羊水胎粪污染有吸入风险者，生后4-24h至少每4h观察一次，每次喂奶前也要观察体温、心率、呼吸等，必要时测定脉搏氧饱和度；母亲存在感染、妊高症等高危因素时，产后应密切观察新生儿。
如上“死因分析”中所述“...羊水有形成分残留并逐继发无菌性肺炎，肺炎进而刺激产生分泌物，共同导致呼吸道机械性阻塞致呼吸衰竭。该死亡途径需要经历一定的时间（一般应起码大于2小时），且应有相应的临床表现”，如心率快、体温升高、咳嗽、拒奶等，听诊肺部异常等。加之，本例产妇12月26日18:10血常规示WBC11.21↑，粒细胞总数7.18↑，存在妊高症时，医方应密切观察新生儿，尽到谨慎注意义务，一般易于发现患儿异常临床表现。因此，不能排除医方疏于观察或观察不够仔细而延误病情的可能性。
5.关于抢救
插入气管导管如不先作气管内吸引，新生儿在宫内吸入呼吸道的羊水会
被挤入呼吸道深部，易导致吸入性肺炎。迅速插入气管导管做彻底有效的气管内吸引，切实清除气管内羊水及排泄物后给予正压人工呼吸 ，是恢复正常呼吸的重要前提 。参照《新生儿机械通气常规》所载：持续气道正压（CPAP）禁忌证为无自主呼吸者，2016年12月28日特殊记录中记载6时34分家人报告婴儿无反应，查体见无呼吸、心跳时，直接采用正压通气存在医疗过失行为。
（三）患儿自身特点
婴幼儿发育尚未完善，抵抗能力相对低下；病情变化较快且临床表现不典型。
（四）目前评价诊疗行为“标准”特点
即便是引用的“中国专家共识”、“临床诊疗指南”等经过循证医学归纳、总结，但部分观点仍在研讨、发展过程中，且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性，虽其具有一定普遍性，但尚需结合临床实践个体化诊治原则。
综上所述，xx市中心医院对xxx之子的诊疗行为存在一定过失；该医疗过失行为与其死亡之间存在一定因果关系；医疗过失参与度/原因力建议拟“轻微”责任/作用为宜。
六、论证意见
1.xx市中心医院对xxx之子的诊疗行为存在一定过失；
2.该医疗过失行为与其死亡之间存在一定因果关系；
3.医疗过失参与度/原因力建议拟“轻微”责任/作用为宜。
论证人：李秀林 副主任法医师
李生兴 法 医 师
刘洪田 副主任医师
北京京城明鉴法医学研究院
二○一九年五月七日
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