法 医 学 文 证 审 查 论 证 意 见 书

京法[2012]医鉴论字第028号

一、基本情况

委托人：XX(身份证号码：360502198305011615)

委托事项：1、上海市XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为是否存在医疗过失行为；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果(主要是病程延长、加重)之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2012年10月12日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托函原件1份；2、上海瑞金医院集团XX医院门急诊病历、住院病案(病案号：0250324)复印件各1份；3、上海同济医院门急诊病历、住院病历(病案号：294415)复印件各1份；4、影像学片18张；5、闵行中心医院诉讼情况复印件1份。

委托日期：2012年10月12日～11月8日

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：被鉴定人XXX于2011年12月7日晚在家中突发脑出血，急送XX医院救治。12月8日凌晨1时许行开颅手术治疗，术后转入ICU治疗，2012年3月5日出院。2011年6月5日于上海市同济医院行颅骨修补手术。现被鉴定人家属认为XX医院XXX诊疗过程存有过失行为，故特委托我处对XX医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

(二)文证摘抄

1、2011年12月8日～2012年4月9日上海市XX医院XXX门急诊病历摘：

急救：时间：0时00分。突发头痛伴意识不清1小时余。患者于1个小时多前无明显诱因下出现头痛、头晕，继之出现意识不清，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，遂呼“120”送入我院急诊抢救。

脑血管意外。PE：神志不清，双瞳孔φ=0.25cm，对光(+)，双肺呼吸音粗。Rx：头颅CT平扫…。

0:15：患者头颅CT示颅内出血，一侧脑室受压。

Rx：告病危；留置导尿；速尿；20%甘露醇100ml静滴；NS250ml+醒脑静20ml静滴；止血敏；神经外科会诊…。

00:25神经外科会诊。…光反应迟钝，能出声，无对答，右上肢定位反应，左侧肢体偏瘫，双侧巴氏征(+)。

头颅CT：右侧颞脑出血。自发性脑出血。

Rx：建议手术治疗，告知手术风险，预后差；高病危；医师签章：XXXX。

病危通知单：疾病诊断及情况：脑出血，出血量大，随时可形成脑疝，进而危及生命。家属签名：李春彦，与病人关系：夫妻。

2、2011年12月8日～2012年3月5日上海市XX医院（上海瑞金医院集团XX医院）住院病历(病案号：0250324)摘：

(1)住院病案首页：

入院日期：2011年12 月 8日1时，出院日期：2012年3月5日9时。

诊断符合情况：门诊与出院、入院出院、术前术后均为符合。

入院记录：入院日期：2011年12月8日5:10。

主诉：突发头痛伴意识不清1小时余。现病史：患者于昨晚11点左右无明显诱因下安静休息状态突发头痛不适，以右颞部为主，呈持续性胀痛无法缓解，约15分钟后出现意识不清，呼之不应；病程中患者无恶心呕吐，无四肢抽搐，无口吐白沫，无二便失禁，约1小时后被送至本院急诊。急诊查头颅CT提示“右颞顶叶脑出血，出血量约100ml，蛛网膜下腔出血”急诊予以甘露醇降颅压、醒脑静促醒、止血敏止血补液支持治疗后，为进一步手术治疗，急诊拟“脑出血”收入院。

入院时平车入手术室。生命体征平稳，发病以来患者神志不清，大小便正常。既往史：患者既往有高血压病30余年，平时血压最高200/120mmHg，不规则服药。查体：体温：37℃，脉搏78次/min，呼吸：20次/min，血压187/117mmHg。

体格检查：一般情况：神志：昏迷。肺：听诊：呼吸音：粗。

专科检查：神志状况：深昏迷；睁眼反应：刺痛睁眼；语言反应：刺痛无语言，GCS4分。颅神经与运动功能无法检查。双侧Babinski征(+)。

辅助检查：头颅CT提示“右颞顶叶脑出血，出血量约100mmHg，蛛网膜下腔出血”，大致正常心电图。

初步诊断：右颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血；高血压病III级，极高危期。补充诊断：肺部感染。

病程录:2011年12月8日00:55：主治医师查房录：今XXXXX主治医师查房…。2011年12月8日01:00：主任医师查房录：今X主任查房…。

诊疗计划：急诊全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术；予告病危。

注意事项及转归：当前主要矛盾：1、右颞顶叶脑出血，出血量约100ml，危及生命。2、长期高血压病史，基础条件差。解决矛盾的措施和方法：1、急诊全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术；2、术后予以重症监护、积极降压、止血、促醒、营养细胞、护胃化痰。预后：一般。

手术记录：术前诊断：右侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压病3级。手术名称：右侧颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。

手术医师：X，助手医生：XXXX、XXXXX。

术中发现情况：右侧颞顶叶脑内血肿，量约70ml，广泛蛛网膜下腔出血。

手术经过：…铣刀取骨瓣大小约6×7cm，见脑压高，用明胶海绵骨瓣四周(字迹不清)硬脑膜冠状剪开，见广泛性蛛网膜下腔出血，血肿位于右颞叶与顶叶处皮层下，清除血肿，血肿量约70ml，呈血凝块和液体状，用明胶海绵止血纱布止血。此时外侧裂池处硬膜下有血性液体渗出，同时有脑膨胀，遂探查裂清除血肿处，未见有血肿形成，遂扩大原骨窗，吸除部分(字迹不清)，见外侧裂池处硬膜下有血性液体渗出，用明胶海绵止血，吸除血肿液体后脑膨胀有所减轻。遂用人工脑膜置于脑表面，右侧硬膜下置一F4引流管，右侧硬膜外置一负压引流管，头皮逐层缝合，术中出血约1200ml，输红细胞悬液6u，血浆1000ml。医师签名：X/沈刚。

2011年12月8日星期四05:40：抢救记录：参加人员：X主任医师、徐福林副主任医师、XXXXX主治医师、XXXX主治医师、贺子建主治医师、沈刚住院医师。

2011年12月8日09:00(第1日)危重患者主任医师查房录：患者目前气管插管呼吸机辅助呼吸通气中，昏迷状态，多巴胺升压维持。查体：…双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

2011年12月8日13:02输血后病程录：…查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u+血浆400ml纠正贫血。

2011年12月9日09:00(第2日)：危重患者主任医师查房录：解决矛盾的措施和方法：1、重症监护；2、积极降颅压(甘露醇+速尿+人血白蛋白)、止血、促醒…。

2011年12月9日10:37：气管切开置管手术记录：为进一步通畅气道，纠正缺氧利于吸痰，即刻在重症病房床旁局麻下行气管切开置管术。

2011年12月10日09:00：X主任医师查房：患者今术后第二天，目前呼吸机辅助通气中，昏迷状态。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许罗音。2011年12月9日CT平扫检查诊断：…蛛网膜下腔出血。两肺下叶少许炎症可能；部分肺组织膨胀不全表现。右肺上叶少许条索灶。

处理：继续目前促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持(鼻饲)等治疗。

2011年12月13日09:08：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，…中度贫血。

2011年12月13日10:00：X主任医师查房：查体：…双肺呼吸音粗，可闻及少许罗音及哮鸣音。今X主任医师查房，建议予以喘定解痉平喘，…根据肺部感染听诊及血象考虑肺部炎症仍较严重，今予加用可乐必妥联合罗氏芬抗感染。

2011年12月15日09:58：XXXXX主治医师查房：昨日有发热，最高可达39.5℃。2011年12月13日CT平扫检查诊断：蛛网膜下腔出血。右侧颞额顶叶散在出血灶，双侧侧脑室内积血。

今XXXXX主治医师查房，继续目前抗感染，解痉平喘…。进一步查痰培养+药敏，中段尿培养+药敏。

2011年12月16日10:00：X主任医师查房：根据痰培养提示“鲍曼不动杆菌”，改用亚胺培南联合可乐必妥抗炎。

2011年12月19日10:00：XXXXX主治医师查房：查体：右侧额颞顶部骨窗张力稍高。

2011年12月16日CT平扫检查诊断：右侧额颞顶叶散在出血灶，双侧侧脑室内积血，蛛网膜下腔出血。医师签名：XXXXX/沈刚。

2011年12月21日10:00：X主任医师查房：查体：右侧额颞顶部骨窗张力稍高。

2011年12月20日CT平扫检查诊断：右侧额颞顶叶散在出血灶，双侧侧脑室内积血，蛛网膜下腔出血。两侧胸膜略增厚。医师签名：X/沈刚。

2011年12月28日、2012年1月2日：XXXXX主治医师查房： 2011年12月30日CT：两肺下叶炎症，右肺下叶实变，两侧少量胸腔积液。

2012年1月4日10:00：X主任医师查房：患者自动睁眼。目前发热考虑系蛛网膜下腔出血吸收、肺部炎症等情况引起。

2012年1月5日10:00：瑞金医院会诊：考虑霉菌感染不除外，必要时予以腰穿除外颅内感染可能。

2012年1月8日10:54：腰穿术记录：今下午行腰穿术，…见深红色液体流出，后流出黄色浑浊液体，测压力为10cmHg，引流出约30ml黄色浑浊脑脊液，分别送检查CSP常规+生化、细菌培养检查明确诊断。术者沈刚。

2012年1月10日9:09：XXXXX主治医师查房：…目前腰池持续引流中，昨24小时引流量约200ml，黄色。

2012年1月11日10:00：X主任医师查房：目前腰池持续引流中。查体：考虑目前患者颅内感染+肺部感染明确。

2012年1月12日10:00：XXXXX主治医师查房：根据脑脊液检查，颅内感染明确。

2012年1月18日10:00：X主任医师查房：腰池持续引流中，色暗红。

2012年1月21日9:00：XXXXX主治医师查房：患者今晨体温正常，腰池持续引流中，色淡红。

2012年1月31日16:00：泌尿科会诊记录：患者导尿管中见少许血性液体。建议更换导尿管。

2012年2月9日8:30：X主任医师查房：经高压氧科会诊后可行高压氧治疗。

2012年2月25日10:00：X主任医师查房:2012年2月23日MR：脑室内少量积血可能。2012年2月24日CT：右肺下叶节段性膨胀不全。处理：继续目前患肢康复锻炼+高压氧治疗。

2012年3月4日8:00：XXXXX主治医师查房：患者无发热，自主进食流质，无呛咳。处理：目前病情平稳，无发热，予以出院。

出院小结：出院带药及建议：术后半年后来我院行颅骨修缺损修补术。

院内感染发病调查表：无院内感染。

临时医嘱单：自2011年12月8日5:30起至2012年3月4日9:31止临时医嘱单，除了12月19日13:49、12月27日8:13～8:17、12月29日10:26、1月5日13:57、1月8日16:20、1月9日10:51～15:45、1月17日14:12医嘱(周翔)；12月26日8:17、1月12日9:41、2月25日14:47～15:31医嘱（沈刚）；12月30日9:13～18:27、1月3日15:46、1月7日19:21、1月11日11:51～11:54、1月12日9:20、医嘱(贺子建)、1月9日15:45、1月10日13:13、1月11日8:15～8:19、1月14日10:09医嘱(贾丕丰)、2012年2月29日14:26医嘱（张懿鸣）之外，其余均为X主任医师下达的临时医嘱。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京天坛医院、北京协和医院神经外科专业临床专家参与研讨、会诊。

2、阅片所见

2011年12月8日头颅CT平扫片(片号：PN100569289)示：右颞顶脑内血肿，未破入脑室，侧裂池后脚受压，中线结构左偏，蛛网膜下腔出血。

2011年12月16日头颅CT平扫片(片号：PN100569862)示：右颞顶叶开颅术后改变，颞顶叶脑组织软化灶形成，脑内出血，蛛网膜下腔出血。

2012年7月1日头颅CT平扫片(片号：2012070100990009)示：右颞顶颅骨修补术后，颞顶叶脑组织广泛软化灶形成。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于医方诊疗过程的评价

1、关于诊断

医方根据患者临床表现、现病史、既往史结合物理查体及辅助检查，其入院诊断明确，符合诊疗常规。

2、关于治疗

(1)关于急救

①依据“脑血管意外”急诊常规，该类患者应保持安静、绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜过多搬动，以免加重出血。

②0:00时的门急诊(急救)病历中未见记载被鉴定人当时的血压情况，直至0:25测量血压为187/117mmHg。一般，舒张压100～110mmHg时可赞不用降压药。另外，如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并疑似颅内压升高的证据，要考虑颅内压监测，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg。患者入院时血压为187/117mmHg，医方未行适当降压及颅内压监测措施，不排除其增加了由于过高血压使得破裂的小动脉继续出血或再出血和血肿扩大的风险。

③高血压脑出血治疗原则包括控制脑水肿，降低颅内压，可选择甘露醇、甘油果糖。但是对于颅内活动性出血患者禁用甘露醇，宜选用甘油果糖，本例患者系高血压脑出血，急诊时血压较高，不排除硬化的破裂的细小动脉存在活动性出血可能，因此，此时降颅压选用甘露醇的合理性有待商榷。不论选择哪一类脱水剂，均需注意观察排尿量和出入水量。对此，未见医方有详细记载。

(2)治疗方案拟定

1、关于肺部感染

脑出血治疗原则除了控制血压；控制脑水肿、降低颅内压；控制体温；防治癫痫及手术，还包括一般治疗如维持生命体征；维持水、电解质平衡；保持大便通畅；预防和及时治疗泌尿系和呼吸道感染。主治医师XXXX和主任医师X共同发表文章中也指出：术后常规予以重症监护，脱水降颅压治疗，抗感染治疗等，监测并维持内环境平衡与稳定。

患者入院时，医方听诊肺呼吸音粗，初步诊断为肺部感染，但在诊疗计划、注意事项及转归中均未提及肺部抗感染治疗的措施，直至2011年12月13日查体闻及肺部罗音及哮鸣音方才予以对症治疗。因此，不排除因肺部感染控制不及时加速和/或加重“12月16日痰培养出鲍曼不动杆菌”、“12月30日CT示肺叶实变”、“1月5日提示霉菌感染”及“2012年1月11日考虑颅内感染”的不良后果，进而延长和/或加重了患者的病程/预后，对此，医方存在医疗过失行为。

2、关于手术

①颅内出血手术适应证：大脑半球血肿30ml以上、小脑血肿10ml以上者，在患者家属的要求和同意下，可作神经外科手术治疗。手术禁忌证：GCS≤4分者，不宜行外科手术治疗。本例患者入院后专科查体GCS=4分，医方当日行开颅清除血肿及取骨瓣减压手术，违反了医疗常规之规定，其医疗行为存在明显过失。

②若患者无上述手术禁忌证且具有手术适应证，则合理的手术方案选择：

Ⅰ.XXXX医师于2010年在中华脑血管病杂志上发表《小骨窗血肿清除术与微创血肿穿刺术治疗血压脑出血的疗效比较》文章：早期通常采用大骨瓣开颅手术，清除血肿，去除骨瓣，但因开颅手术创伤较大，术后并发症多，易发生肺部感染、应激性溃疡、再出血等，死残率较高。随着微创神经外科的发展，微创(钻孔)血肿穿刺引流术和小骨窗血肿清除术被越来越多的神经科医生采用，取得满意效果。

Ⅱ.北京协和医院神经外科专家赵继宗报告2464例研究结果，小骨窗入路手术及微创血肿引流术治疗高血压脑出血的手术病死率与致残率及远期预后良好率均优于传统开颅组。小骨窗法清除血肿快，止血满意，同样能达到迅速减压目的。

Ⅲ.行小骨窗开颅血肿清除术的体会：a.手术切口选择部位距离血肿最近，近平行于侧裂切口，避免骚扰侧裂血管，经血肿最近的皮层入血肿腔，对脑组织的损伤最小。b.手术伤口最小，操作快，缩短了暴露脑组织时间，术后脑组织膨出范围小，无需颅骨修补。c.血肿清除时，吸引器采取控制多变小压力，小棉片敷在残腔脑组织轻柔暴露血肿，起到脑压板作用。尽量清除血肿，无需强调彻底清除，达到减压目的即可，特别强调不要清除与血肿壁粘连紧密的凝血块，以免再出血及止血时的副损伤。d.直视下清除血肿、止血，避免盲目性反复止血，辅以神外显微镜，扩大视野，光照充足，找到责任血管，轻柔操作止血彻底，敷用明胶海绵止血，减少了术后脑梗死、脑水肿发生的风险。e.术毕血肿腔常规留置引流管。

综合上述经治医师的研究理论及业界权威专家观点并结合本例患者病情特点认为，不排除该例患者选择行小骨窗开颅血肿清除术的手术方案更为适宜。

传统标准大骨窗开颅术：X和XXXX医师共同发表的文章中指出：标准大骨瓣手术方法：切口起至颧弓上耳屏前1 cm，向上向后延伸6～8 cm，绕过顶结节至中线旁开1 cm，终于额部发际内。骨瓣距矢状窦2～3cm，骨窗大小约1O～12 cm×12～14 cm。本例患者经术中扩大骨窗后面积达23cm×13cm(近300cm²)，其面积远超过标准骨瓣大小，因此认为:因手术致颅骨缺损面积过大，出血量过多(失血量1200ml-病历中亦明确提及出血量过多、中度贫血)脑组织暴露面积过大、时间过长等因素与患者术后持续发热、颅内感染(腰池引流等证明)及病程延长和/或病情恢复不佳的后果之间存在一定因果关系。

3、关于术后治疗

①关于术后对患者病情监测

X医师于2009年《高血压脑出血术后脑灌注压与预后的关系研究》中：ICP监测目前已经成为神经外科术后重症监护的常规监护手段。尤其在治疗重型颅脑外伤病人方面被大量研究文献证实安全、有效。显然，高血压脑出血术后病人同样病情严重且变化较快，同样需要实时监测及时预判颅内病情变化。由于高血压脑出血病人大多有原发性高血压，故而在术后监护过程中有必要监测CPP，而不是单纯监测ICP。高血压脑出血发病后即形成脑内血肿，必然导致ICP增高。同时血肿大多会累及蛛网膜下腔，继发脑血管痉挛，造成脑血管自动调节功能紊乱。由于上述原因最终导致CPP下降，脑血流量减少。理论上适宜的CPP阈值是指在该范围时既能使毛细血管内静水压维持在较低水平的同时，又能保证满足脑代谢所需的足够血流量。当出现脑内血肿、ICP增高等病理变化时，CPP如太低会导致脑血流量不足，神经元细胞缺血损伤。而当CPP过高时则会因过度灌注造成神经元充血水肿。作者有理由相信通过人为调节CPP至60～80 mmHg范围后可改善预后。

依照X医师的理论，本例患者同样有必要行ICP及CPP监测，这样对于患者病情变化的观察、及时采取针对性诊疗措施、改善预后有着积极作用。就现有送检资料未见有相关详细监测数据记载。

②术后并发症的防治

Ⅰ.开颅术后颅内压升高常因二氧化碳潴留(如肺部感染致呼吸功能差)、术后颅内出血、发热等原因所致。本例患者入院时、入院后肺部炎症未得到及时有效的控制，伴发热等均可导致术后颅内压升高(12月19日病历记载骨窗张力高；脑脊液压力10cmHg，应换算为cmH₂O)，如术后病历记载脑膨出。最好应采取颅内压监测(如硬脑膜下压力监测、Camino装置测定脑组织压及脑室内监测)。

Ⅱ.权威专家江基尧教授认为迟发性颅内血肿是大骨瓣减压手术的重要并发症。大骨瓣减压手术可以迅速有效降低颅内压力，但填塞效应的消失可使已闭塞的破裂小血管再出血；同时脑组织向减压侧移位可致对侧桥静脉移位撕裂、硬脑膜与颅骨内板分离致脑膜血管破裂，以上是形成迟发型颅内血肿的主要原因。开颅术后血肿形成原因还包括术中止血不彻底，术中治学方法不当(过分依赖止血药。生物胶)、术中过度牵拉脑组织损伤静脉致脑静脉回流受阻等。本例患者于术后2011年12月CT检查提示双侧脑室内出血(术前患者出血并未破入脑室)，不排除与医方在预防该并发症方面方面措施不得力相关。

Ⅲ.开颅术后因病人意识不清、长期卧床、后组脑神经麻痹等常并发肺炎，术前患有肺炎者，更容易使得肺炎加重；肺炎影响气体交换，造成缺氧，继而加重脑水肿。医方对于本例患者肺炎治疗时机掌握不严之过失行为。

 Ⅳ.对长期昏迷或卧床者，护理人员要协助翻身叩背，及时吸出口腔、鼻腔及呼吸道分泌物，给予雾化吸人，以利于排痰。配合抗生素合理应用和低流量吸氧，纠正酸、碱中毒。

③关于术后康复治疗

早期将患肢置于功能位，急性期过后及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复。患者术后于2012年2月9日经会诊拟行高压氧治疗，其康复时机掌握欠佳。

4、患者的知情同意权

①根据《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》有关条款规定：输血需要与患者或近亲属签署风险告知及知情同意书，本例患者输血多次，就现有材料未见风险告知记载。

②依据《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实时施手术，特殊检查，特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲家属说明，并取得其书面同意。

本例而言，医师在术中变换术式如扩大骨窗的医疗行为应在术中或术后尽快告知患者近亲属并予以合理解释。患者术后进入ICU病房并行气管切开手术以及之后的腰池穿刺引流等特殊治疗方式均需相应的告知患者家属并取得其书面同意。

    5、关于X主任医疗行为

①经仔细核对主治、住院医师查房录，X主任医师查房病程录与临时医嘱、长期医嘱的时间、内容以及医师签名(详见上述病历摘抄)，存在医师未查房却下达了医嘱及查房医师与下达医嘱医师不相符合的现象，该医疗行为明显不符合医疗操作习惯及诊疗常规，其具体原因尚需进一步调查、取证。

②手术记录有X主任医师的签名，而麻醉记录记载的手术医师并没有X主任医师，其前后矛盾，确认X主任医师是否参加手术以及查房，尚需结合其它证据佐证。

6、病历书写不规范如门诊与出院诊断符合情况；入院日期前后矛盾(住院病案首页与入院记录)等。

（二）关于患者自身病情特点

1、我国出血性脑卒中占所有卒中患者的2l％～48％，死亡率和致残率居各类卒中之首，发病后1个月死亡率达30％～50％，致残率高达30％以上。出血体积和入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、早期意识能否恢复等被视为判断预后的独立因素。

2、高血压基础上脑实质内自发性出血起病急，进展快，单纯内科保守治疗的死亡率可高达40%以上。

总之，本例患者系高血脑出血，出血量大、病情进展快，入院时GCS评分低，提示其病情危重。

综上所述，上海市XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失行为；其医疗过失与被鉴定人损害后果(主要是病程延长和/或预后欠佳)之间存在一定因果关系；医疗过失参与度建议拟60%为宜。

五、咨询意见

1、上海市XX医院对被鉴定人XXX的诊疗行为存在医疗过失行为；

2、其医疗过失与被鉴定人损害后果(主要是病程延长和/或预后欠佳)之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度建议拟60%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

二○一二年十一月八日 

附件：1、部分参考文献；2、附表；3、影像学片

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-神经外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-外科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]张金辉.《影像学诊断常规》，(军事医学科学院).

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2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

3、影像学片：