法 医 学 鉴 定 咨 询 意 见 书

京法[2012]临鉴咨字第042号

一、基本情况

委托人：XX(身份证号：142331196210011914)

委托事项：1、伤残等级；2、后续治疗费用(主要指颅骨修补术)

受理日期：2012年11月22日

鉴定日期：2012年11月22日～11月26日

受理材料：1、离石区公安局凤山派出所询问笔录复印件1份；2、XX身份证复印件1份；3、吕梁市人民医院住院病历(病案号：12010967)复印件1份；4、山西医科大学第一医院XX门诊及耳鼻喉科纯音听力图、声导抗复印件各1份；5、武警北京总队第三医院XX门诊及辅助检查报告单复印件各1份；6、首都医科大学附属北京安定医院CT诊断报告单、中国修订韦氏成人智力量表测验结果分析与报告复印件1份；7、中国人民解放军总医院听力学检查报告单复印件1份；8、武警总医院眩晕病研究所报告单复印件1份。

被鉴定人：XX，男，汉族，住址：山西省吕梁市离石区上水村451号，身份证号：142331196210011914。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据委托人述及送检材料载：被鉴定人XX于2012年5月24日被他人用螺纹钢击打头部等致伤，目前嫌疑人已被刑事拘留。现被鉴定人为明确其损伤后遗留的伤残等级，故委托我处对其伤残及后续治疗费用予以法医学鉴定咨询、论证。

(二)文证摘抄

1、2012年5月24日～2012年7月5日吕梁市人民医院住院病历(病案号：12010967)摘：

主诉：外伤后意识障碍约2小时。

现病史：入院前约2小时患者头部及多处被他人打伤，头皮裂伤出血…。

体格检查：一般情况：痛苦面容，神志朦胧。专科检查：意识朦胧，查体合作差，头右顶部皮肤裂伤未缝合，长约4cm，活动出血，周围肿胀压痛。颈抵抗。右背部局部发红肿胀，范围约6×3cm。双侧Babinski征(+)。

辅助检查：头颅CT示：左颞部混杂密度影，右颞顶颅内板下似梭形高密度影，中线结构居中，右颞颅骨骨质不连续。

初步诊断：左颞脑挫裂伤伴脑内血肿；右颞顶硬膜外血肿；颅底骨折伴脑脊液耳漏(右)；右颞颅骨骨折；右顶头皮裂伤；右背部软组织挫伤。2012年5月26日补充诊断：右颞顶硬膜下血肿。

2012年5月26日手术记录：已施手术：右颞顶开颅硬膜外血肿、硬膜下血肿清除去骨瓣减压手术。

术后诊断：右颞顶硬膜外血肿、右颞顶部硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右颞顶颅骨骨折，颅底骨折伴脑脊液耳漏(右)，右颞顶头皮裂伤。

手术经过：取右颞顶“M”形切开头皮(原头皮裂伤向两侧延伸)，…可见右颞顶骨骨折，骨折线向颅底延伸，骨折缝有渗血。钻孔及用线锯开骨窗大小约8×8cm骨瓣，清除血肿约50g，清除硬膜下血肿约10g。

2012年6月4日双耳电测听示：左耳：500Hz:60dB,1kHz:70dB,2kHz:70dB;右耳：500Hz:85dB,1kHz:90dB,2kHz：75dB。

出院时情况：…诉稍有头痛头晕，双耳听力减退，双耳听力粗测均差，右侧为甚。患者请假到北京武警医院进一步检查，诊断为双耳感音、神经性耳聋。

2、2012年6月13日山西医科大学第一医院门诊病历、辅助检查摘：

外伤后耳聋(双)。左：重度感音神经性耳聋，右：中度感音神经性耳聋。ABR：L：R：97dBnHL未引出反应。40Hz相关电位：L：97dBnHL，R：50dBnHL。双耳电测听示：左耳：500Hz:65dB,1kHz:75dB,2kHz:75dB;右耳：500Hz:50dB,1kHz:45dB,2kHz：60dB。

2012年10月11日耳鼻喉科纯音听力图：左耳：测不到听力;右耳：500Hz:35dB,1kHz:40dB,2kHz：65dB。

3、2012年6月28日武警北京总队第三医院门诊、辅助检查摘：

双耳听力下降1月。声导抗检查报告单：中耳压力：右耳：-175daPa，左耳：-50daPa。

右耳：500Hz:55dB,1kHz:50dB,2kHz:65dB;左耳：500Hz:110dB,1kHz

:100dB,2kHz：105dB。

2012年7月28日内窥镜影像工作站摘：内窥镜示：右侧外耳道可见陈旧性血性分泌物，鼓膜窥不清。

4、2012年7月9日中国人民解放军总医院听力学检查报告单摘：

左耳：500Hz:40dB,1kHz:55dB,2kHz:55dB;右耳：500Hz:50dB,1kHz:

50dB,2kHz：55dB。

5、2012年11月22日武警总医院眩晕病研究所报告单摘：

左耳97dB ALR未引出。ABR：左耳各波均未引出；右耳各波均延后。阈值80dB。

左耳：500Hz:65dB,1kHz:75dB,2kHz:80dB;右耳：500Hz:75dB,1kHz:

75dB,2kHz：85dB。

6、2012年11月22日首都医科大学附属北京安定医院CT诊断报告单、中国修订韦氏成人智力量表测验结果分析与报告摘：

头颅CT片(病历号：0102039027)平扫印象：右顶部脑外伤开颅术后状态，右顶叶轻度脑膨出；右顶叶及左颞叶(颞极)异常密度影，考虑脑挫裂伤局部脑组织软化改变可能；左侧颞叶脑容积轻度缩小，左侧海马萎缩？

中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)测验结果分析与报告：智商43，智力等级：中度障碍。

三、检验过程

1、检验方法

(1)参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、按照《法医学人体伤残检验规范》（SJB－C－1－2003）及《法医学人体损伤检验规范》（SJB－C－2－2003）对被鉴定人进行检验。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院临床专家参与研讨、会诊。

2、体格检查

步入检查室。神清，对答不能切题，查体欠合作。检查见：日常生活用语掌握词汇贫乏，对周围环境辨别能力差，与人交往方式简单；仅能做简单的家务劳动，生活能部分自理。

右颞顶部可见一6.6×8.2cm颅骨缺损区。已告知其行智能测验。颈软。双侧乳突无压痛，双耳廓无畸形，双侧外耳道通畅、干燥。右耳鼓膜略充血，紧张部后方可见一不规则形穿孔，穿孔的前方可见较多血痂附着，鼓室内干燥；左耳鼓膜完整，标志清。四肢肌力及肌张力可，皮肤触痛觉存在，神经生理反射存在，病理征未引出。

3、阅片所见

2012年5月24日XX颅脑CT片示：左颞脑挫裂伤伴脑内血肿；右颞顶硬膜外、下血肿；右颞颅骨骨折；中线结构尚居中。

2012年11月22日XX颅脑CT片示：右颞顶开颅去骨瓣减压术后改变；右顶叶轻度脑膨出。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于损伤及伤后功能障碍

1、钝性物体致颅骨骨折易并发中、内耳或颅脑损伤，其中听力下降是常见的耳并发症。中、重度闭合性颅脑损伤后听力损害多为感音神经性耳聋，听力损失程度多≥60 dB，部分患者听力损失较重或为混合性聋，可伴耳鸣、眩晕、恶心或短暂呕吐等症状；伤后不同时间的听力损失程度不一。

脑外伤合并重度感音性聋的发病机制应与内耳震荡、听骨链损伤、听觉皮层功能区等损伤相关。颞骨位于头颅的两侧，是组成颅腔侧壁和颅底的主要部分。研究发现颞骨骨折常伴发颅底骨折，颞骨内不仅分布着复杂的中耳传音结构与内耳迷路，还走行着第Ⅶ、Ⅷ对脑神经，因此颞骨骨折将不可避免地造成中、内耳结构及脑神经的破坏，其损伤程度与骨折线的走行密切相关。纵行骨折的脑脊液耳漏多见。闭合性颅脑损伤，若发生于头部固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫骨足板相对动度过大，导致迷路震荡、内耳出血，内耳毛细胞、柯替氏器及耳蜗神经受损，产生相应的临床症状和体征。若发生于头部加速或减速运动时，因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、压挤和撕裂伤，临床表现多为高频神经性聋或混合性聋。Tokui认为闭合性脑损伤会引起第八脑神经损害或听神经通路损害，引起听力下降。

被鉴定人XX因被他人持钝性物体(如螺纹钢)击打致重型颅脑损伤（右颞顶硬膜外血肿、右颞顶部硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右颞顶颅骨骨折，颅底骨折伴右脑脊液耳漏，右颞顶头皮裂伤）,临床诊断其双耳听力下降性质为感音、神经性耳聋。经过多家医院行各项主(纯音测听)、客观(ABR、40Hz AERP、鼓室图及声导抗)听力检查均显示其双耳听力下降，并可排除其伪聋。

综合上述理论并结合被鉴定人听力损伤特点分析认为，被鉴定人双耳听力下降系由颅脑损伤和/(或)鼓膜穿孔所致，即被鉴定人双耳听力下降存在损伤基础。

2、重型颅脑损伤常导致神经功能障碍、智力下降、精神障碍，表现为当患者神志由昏迷转模糊、清醒时出现烦躁、易激惹、不安、智力低下等症状，是造成神经、精神残疾的常见原因。外伤性智能障碍表现为记忆力减退，对周围环境、事物不理解、淡漠，或表现为语言障碍、语无伦次、捻衣摸床、言语不避亲疏等。

依据被鉴定人颅脑损伤特点，结合北京安定医院智能测验结果，综合分析认为其智能残疾符合此次颅脑损伤所致。

3、颅底骨折(中颅窝)常出现脑脊液耳漏。被鉴定人颞骨骨折，术中见骨折线延伸至颅底，临床见脑脊液耳漏符合外伤性脑脊液漏(未行修补术)。

4、颅脑损伤临床行开颅术后，颅骨缺损尚未修补。

5、右耳鼓膜紧张部后方可见一不规则形穿孔，穿孔的前方可见较多血痂附着，符合外伤性穿孔的诊断。

（二）伤残评定

被鉴定人XX因被他人持钝性物体(如螺纹钢)击打致重型颅脑损伤（右颞顶硬膜外血肿、右颞顶部硬膜下血肿，左颞脑挫裂伤，右颞顶颅骨骨折，颅底骨折伴右脑脊液耳漏，右颞顶头皮裂伤），临床已行开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术及对症、支持等治疗。目前检查，被鉴定人遗留有右颞顶骨缺损、右颞顶叶局部脑膨出；IQ=43(中度智能减退)；双耳听力下降达（取500Hz、1kHz、2kHz语频纯音气导听阈均值：[PTA<好耳>×4+PTA<差耳>dB]/5=[（65+75+80）/3×4+（75+75+80）/3/5=73.8）73.8dB。

参照《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.2条(颅骨缺损25cm²以上伴脑膨出)、第2.7.16条(双耳听力损失≥71dB)、2.6.1条(中度智能减退)及总则1.5条、1.5.6条、1.5.7条、1.5.9条之规定，并结合1.6条(对多处[种]残疾的评定)，被鉴定人损伤致残疾等级综合评定为六级伤残。

（三）后续治疗费用(主要系指颅骨修补术)

 被鉴定人颅脑损伤后行颅骨去骨瓣减压手术遗有右颞顶部颅骨缺损区，后续将再次行颅骨修补手术以保护脑组织及达到外形美观之效果，参照北京地区三甲医院中等诊疗费用，结合被鉴定人颅骨缺损面积大小，其颅骨修补术费用约需：国产：2.5～4.0万元人民币(如人工水泥、有机玻璃)；进口：8～10万(钛记忆合金～PEEK)。

五、咨询意见

1、被鉴定人XX被他人殴打致颅脑损伤后遗留智能障碍、听力下降及颅骨缺损等后遗症状，综合评定为六级伤残；

2、被鉴定人XX颅脑损伤后行颅骨去骨瓣减压手术遗有右颞顶部颅骨缺损区，后续将再次行颅骨修补手术费用约需：国产：2.5～4.0万元人民币(如人工水泥～有机玻璃)；进口：8～10万元人民币(钛记忆合金～PEEK)。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

二○一二年十一月二十六日 

附件：1、部分参考文献；2、影像学片

1、部分参考文献

王正国.加强交通事故伤的研究,创伤学杂志.

王正国.交通事故伤研究近况,中华创伤杂志.

周树夏，顾晓明,雷德林.等, 颌面部交通伤分析与处理.中华创伤杂志.

陈长才，张是宏，黄柒金.交通事故致严重开放性颅脑损伤的特点及救治,中华创伤杂志.

陈文弦,颞骨骨折和脑脊液耳漏或耳鼻漏.

赵小红，陈晓瑞，张玲莉，等．11例迷路震荡的法医临床学鉴定分析．中国法医学杂志，2004，19(3)：

裘法祖，孟承伟．外科学．北京：人民卫生出版社，1991．253—263．

中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科医院．中国精神疾病分类方案与诊断标准(cc彻一2一南京：东南大学出版社，1995．23—31．

赵峰，章建勋，张育放，等．颅脑外伤性精神障碍27例分析．浙江临床医学，2005，7(2)：164．

刘明．实用颅脑损伤学．第2版．北京：人民军医出版社。2003．6一15．

张浚，钟天安，许亦群，等．住院重型颅脑损伤患者的精神障碍分析．中国心理卫生杂志。2002，16(7)：475．

2、影像学片：