医 疗 纠 纷 听 证 会

患 方 陈 述 意 见

尊敬的鉴定组及各位专家好：

一、简要病情

患者顾伟利于2007年7月1日以“停经36⁺⁴W，阴道流液2.5小时”为主诉就诊于XX市第一人民医院，入院诊断为G1PO孕36⁺⁴W LOA先兆早产；胎膜早破。2007年7月2日在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩一2800g女活婴。

入院时，产科病史记录载：步态稳、自动体位。余无明显异常。术后第2天(7月4日)病历载：双下肢发木、肌力下降。7月6日诊断为截瘫待查。经对症、支持等治疗后，于2008年11月14日以“上下肢运动、感觉功能障碍伴二便功能障碍1年4个月”为主诉就诊于北京博爱医院进行康复治疗。直至2012年3月12日第4次就诊于该院，9月17日出院，出院诊断我脊髓蛛网膜炎；马尾损伤(圆锥马尾神经损伤)；胸部脊髓功能损伤(胸11不全脊髓损伤)，出院时情况为双下肢运动感觉功能障碍，下肢残余肌力弱等。

        二、XX市第一人民医院在对患者顾伟利诊疗过程中存在过失行为及依据：

1、关于患者病情特点

(1)术前检查无左下肢及二便失禁等病史；(2)术后短时间内(第2天)出现上述病症；(3)经审查现有剖宫产“手术记录”尚未发现明显违反诊疗常规之过失行为；(4)结合发病特点及XX市第一人民医院、北京博爱医院的诊治情况(主客观检查+治疗后恢复情况)临床诊断为脊髓蛛网膜炎，圆锥马尾神经损伤；T11不全脊髓损伤；分析其原因系麻醉操作过失行为所致。

2、关于手术麻醉

(1)依据《中华医学会麻醉指南》相关规定，大多数产科手术属急症性质，麻醉科医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。①麻醉前的病史采集和体格检查要点：包括孕妇保健和麻醉史、相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查情况、基础血压的测量以及椎管内麻醉前及置管后背部的体格检查。②对拟行椎管内麻醉或镇痛的产妇，建议常规做血小板检查。③建议术前检查的生化检查项目包括：血、尿常规、出凝血时间等，血型交叉检查也是必要的。本例患者麻前评估欠充分；且未见有麻醉前、麻醉后访视记录(单独记录或者另立单页)。

(3)医方选择穿刺点为L2-L3 间隙符合常规，麻醉药一般选择1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少约1/3。孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，一方面进针不当可直接刺伤血管导致少量出血后血肿压迫脊髓致缺血缺氧坏死；另一方面，血管怒张其表面积增加，对于麻醉药物因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。

据麻醉记录中“麻醉期间用药理由用量及用法”载：2%利多卡因0.4ml，1%罗哌卡因150mg。

依据《中华医学会产科麻醉指南》相关规定：常规为0.075～0.125%罗哌卡因和1～2μg/ml芬太尼混合液，以0.1％罗哌卡因和1μg/ml 芬太尼混合液最为常用，对母婴安全可靠。本例使用1%的罗哌卡因150mg，其浓度及用量缺乏依据，浓度及用量均高于常规浓度；而罗哌卡因浓度变化可致机体运动－感觉神经阻滞明显分离，本例较高浓度及用量，不排除其产生麻醉药物的神经毒性直接作用于脊髓致其产生脊髓损害的不良后果(脊髓蛛网膜炎)。

(4)硬膜外麻醉药物剂量在规定范围之内，需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面。因此，应该警惕局麻药中毒等不良反应，并积极预防。首先注药前应回抽，然后给试验剂量并观察产妇的反应。其次应选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。

(5)本例患者术后确诊为脊髓圆锥和马尾神经损伤，脊髓蛛网膜炎。脊髓蛛网膜炎( spinal arachnoiditis) 是在某种致病因素, 如各种脊髓、脊膜手术, 硬膜外麻醉等作用下产生的脊髓的蛛网膜组织的非特异性炎症, 以蛛网膜增厚、粘连和囊肿形成为主要病理特征。脊髓将变性萎缩, 脊髓形态不规则, 与硬膜囊壁粘连, 脊髓扭曲变形，势必形成不可逆损害。如此将会给患者带来长期、痛苦的后遗症状。上述不良后果不排除与以下某一种或多种因素之间存在因果关系：①穿刺点过多，硬膜外麻醉时药物穿过硬脊膜分别渗入或漏入蛛网膜下腔；②腰穿时药物直接进入蛛网膜下腔，药物刺激蛛网膜，引起蛛网膜血管通透性增加，蛋白渗出，为无菌性炎症，蛛网膜及神经根粘连，粘连进展，引起脊锈扭曲、变性;③置管位置可能不正确，管口在椎间孔；④药物浓度偏差所致；⑤缺血性脊髓损害，如麻醉期间长时间血压过低造成脊髓供血障碍；⑥感染：由于用具消毒／无菌操作不严格造成感染；⑦硬膜外麻醉过程中对脊髓的直接损伤。

(6)下肢出现神经功能障碍的症状后，早发现、早诊断、早处理是改善预后的关键，如腰穿观察脑脊液情况。如有临床症状，则早期积极使用甲强龙冲击疗法、速尿、CTP、维生素Bl及B12、金纳多等治疗方案，往往能取的较好效果。医方对于患者术后对症、支持等治疗方面存在欠缺。

(7)强调一点：麻醉知情同意书所列举的并发症或可能发生的意外，包括死亡等，并不因为列举出且有患者签字就一定是医方免责的条款，其免责与不免责判定的关键在于分析其诊疗过程是否违反了诊疗常规，即诊疗行为是否存在过失。

(8)因麻醉记录内容过于简单，不能全面、详尽的反应麻醉整个过程，故予附注参照判定：硬膜外阻滞注意事项：①穿刺部位附近有软组织感染者禁用；②硬膜外阻滞技术必须谨慎无误，如果穿破硬脊膜有脑脊液流出，除有丰富经验者可更换穿刺间隙另行穿刺外，一般应放弃硬膜外阻滞；③若发现硬膜外腔出血，首先停止操作观察；待出血停止后方能注药，否则应更换穿刺间隙或改用其他麻醉；④施行单次硬膜外麻醉阻滞时，左手应妥善固定针头，以免穿刺针退出硬膜外腔或向前穿破硬脊膜。连续硬膜外阻滞所用导管质量要好，软硬适度，以防折断或穿破硬脊膜。放入深度以3cm为宜，然后注入局麻药3～5ml观察导管是否穿破硬膜，若无穿破则妥善固定。导管超过针头斜面后不要再从针内退出，以免导管被针头斜面切断遗留在硬膜外腔内；⑤术后较长时间知觉与运动障碍，疑为硬膜外血肿时，应及早进行椎管探查。

综上所述，医方对患者顾伟利的诊疗过程中存在医疗过失行为，其过失行为与患者的损害后果(如脊髓圆锥、马尾神经损伤致双下肢瘫及二便失禁)之间存在直接因果关系，参与度建议拟75%为宜。

2012-11-23

北京京城明鉴医学科技

论证人：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

附表：

医疗过失参与度等级对应表（供参考）