法 医 鉴 定 论 证 意 见 书

 京法[2013]医鉴论字第02号

一、基本情况

委托人：上海市海达律师事务所 

委托事项：1、复旦大学附属XXX医院对被鉴定人XX的诊疗行为是否存在医疗过失；2若存在医疗过失行为，则其过失与被鉴定人损害后果之间是否存在因果关系；3、明确过失参与度。

受理日期：2013年1月6日

受理材料：1、上海市海达律师事务所委托函原件1份；2、复旦大学附属XXX医院XX门急诊病史录（卡号：05918952）复印件1份；3、上海市松江区中心医院门急诊病史记录册（0097609）复印件1份；4、上海交通大学医学院病理学教研室尸检报告单（尸检号：A904）复印件1份；5、上海市虹口区医学会医疗损害鉴定意见书（沪虹医损鉴[2012]006号）复印件1份；6、民事起诉状复印件1份。

委托日期：2013年1月6日～1月20日 

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：2011年3月6日凌晨5时许患者突感胸闷、气促及左上肢麻木等，急诊于松江区中心医院。上午10时许转入复旦大学附属XXX医院（以下简称“XXX医院”），经神经内科、内科、五官科、呼吸科及传染科、精神科、外科等诊治后，由于患者病情变化经抢救无效于2011年3月7日9:30死亡。2011年3月9日行尸体解剖认为死亡原因为急性呼吸窘迫综合征致呼吸循环衰竭死亡。现被鉴定人家属认为XXX医院对XX的诊疗过程存有过失行为，故委托我处对XXX医院的诊疗行为予以文证审查、论证。

 (二)文证摘抄

1、2011年3月6日上海市松江区中心医院门急诊病史记录册（0097609） 摘：

5:42(急诊内科)：现病史及既往史：左侧胸痛伴胸闷1天，无咳嗽、无发热，伴左肩放散。

查体：神清，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率68次/分，律齐，BP132/76mmHg。

诊断：胸痛待查，上感。

处理：WBC：11.7×109/L，中性粒细胞：77.1%。心电图：窦不齐。

7：00：左上肢肌力Ⅴ级，反射活动正常。普外科会诊：左肩及左上肢酸麻半天。PE：神清，颈椎无畸形，活动可，左肩无压痛，活动可。肌力减退。头颅CT（-）。

9:45：患者仍有左上肢麻，饮水时口舌麻，PE:神志清，呼吸、心肺（-），双下肢不肿。右侧额纹浅，右侧鼻唇沟浅。伸舌居中，悬雍垂偏左，口角左歪，两侧感觉对称，双上肢上抬可，左上肢肌力Ⅴ-级。BP：125/85mmHg，HR：80次/分。诊断：脑梗（后循环可能）。请神经内科会诊。左上肢痛21小时伴吞咽困难。PE：神清，表情紧张，咽反射正常，悬雍垂居中，软腭上抬有力，双侧额纹对称，两上肢针刺感觉减退。双侧病理征未引出。双下肢针刺觉无异常。

Imp：吞咽困难，查因；脑血管病可能。建议转上级医院。

头颅CT、胸部CT未见异常。

检验报告单摘：白细胞：11.7×109/L，中性粒细胞77.1%，淋巴细胞18.2%（参考值：20-40%），中性粒细胞9.0×109/L（参考值：2-7.7×109/L）。

2、2011年3月6日XX门急诊病历摘：

10:59神内：讲话颤抖1天。PE：神靡，口齿含混，伸舌居中，颈软，四肢活动好，双侧巴氏征（-）。

RX:血常规、电解质、血酮、肝肾功能、血氨、血淀粉酶、心肌酶谱、D-二聚体。

11:14内科会诊：患者昨下午起觉左上臂不适麻木感，后觉口唇麻木，觉言语困难。

PE:神清，不能言语，可书写交流。BP：100/60mmHg，HR80/分，律齐。两肺呼吸音清，未见明显啰音。

RX:随诊，ECG，血气分析。建议五官科、骨科会诊。

五官科会诊：血糖7.8mmol/L。PE:强迫体位，不能坐下，无明显喘鸣，未见明显吸气性呼吸困难，会厌未见明显皮下气肿。建议内科就诊。

进行抢救，心电监护，SpO2监护，呼吸科会诊。

14:50呼吸科会诊：PE：端坐位，呼吸急促，两肺呼吸音粗，未及明显的哮鸣音及湿罗音；未有明显的吸气性呼吸困难。心率130bpm，律尚齐，未及病理性杂音，双下肢浮肿（-）。

RX:面罩低流量吸氧；舒喘定；随访。联系精神科会诊。

17:05：心电监护示：SpO299%，BP：160/80mmHg，HR100bpm。双肺呼吸音清。

17:10：患者仍诉透不过气，较烦躁，心电监护示：SpO299%电话请示神经内科，嘱予安定5mg iv st。

17:30：患者烦躁症状好转，心电监护示SpO299%。RX:丹参多酚酸，KCL1g，（18:00执行）安定5mg，iv st。

17:55：患者诉2月前被狗咬过，未注射狂犬病疫苗。请传染科会诊。

目前暂无狂犬病症状。继续观察。

18:10：患者烦躁症状较前好转，SpO299%，双肺呼吸音清，HR88bpm，律齐，腹软，无压痛。

RX:暂停心电监护，面罩吸氧。

18:15神内科：患者坐位，言语少，无四肢无力、麻木或头痛等主诉。

RX:我科继续观察。

18:30：家属诉患者父亲有“精神病史”。

18:45传染科：患者无恐风、怕水、无发热，无角弓反张表现。

19:07：患者可少量进水，因患者一直诉腹部有气透不过来，故请外科会诊。
    19:10外科会诊：PE:神清，对答切题。腹部CT未见明显异常。目前无急腹症表现，建议抗感染、支持、补液治疗。

19:30：按外科会诊意见进行抗感染，支持治疗。

19:40：患者呕吐两口咖啡样物。查呕吐物OR。

神内科：患者仍有烦躁。氟哌啶醇5mg。

11：00pm：接班看病人，端坐位，仍在呕吐，以粘液样物质为主。查体：HR120bpm，BP120/93mmHg，SpO298%，两肺呼吸音清，未闻及啰音。再用氟哌啶醇5mg，胃复安10mg。

11：10pm：见呕吐物少量咖啡色物质。

3月7日1:00am：患者用药后仍有恶心、呕吐，较前无好转，并尿于床上，对答可，神志可。

2:25am：精神科会诊：呼吸急促，恶心、呕吐，口中吐出少量粘液。癔症可能。

RX:氯丙嗪50mg im st。

2:35am：氯丙嗪50mg im st。

3:00am：患者恶心、呕吐及烦躁较前明显好转。

7:45am：PE：神尚清，嗜睡。SpO299%，两肺呼吸音粗，未闻及啰音。RX:续观。

8:11am：患者突发呼吸、心跳停止。PE:神不清，双瞳孔d=2mm，对光反应无。RX:心三联，呼二联，呼叫麻醉科插管，胸外按压，CPR。

8:15am：麻醉科到场，8:18：插管成功，患者仍无自主呼吸。

8:34am：心电监护示：逸搏率。RX:阿托品。

9:30am：EKG示直线，宣布临床死亡。

2011年3月6日喉部CT扫描示：喉部组织间隙积气，皮下气肿，请结合临床，随访或增强。

检验医学科：2011年3月6日11:37：肌钙蛋白T﹤0.01（0.013-0.025n

g/ml肌红蛋白23.62（28-72ng/ml）。二氧化碳结合力19.6（参考值：22-

-28mmol/L），血清磷0.68（0.8-1.6mmol/L）。白蛋白52（35-50g/L）。PH7.56(7.35-7.45),碳酸氢根浓度19.7（21-28mmol/L），总二氧化碳2.9（4.65-5.98），氧分压22.98（10.64-13.30），氧饱和度99.7（95-98）。血糖：7.8（3.9-5.8）。白细胞：11.57（4.5-11），中性粒细胞86%（45-70%），淋巴细胞11.2%（20-45%），单核细胞2.8%（3-8%），嗜酸性粒细胞0（0.5-5%），中性粒细胞绝对值9.95（2-7）。D-二聚体﹤0.05,（0.06-0.25）。

    用药、处置情况：3月6日：10:59：水溶性维生素、环磷腺苷。11:14：甲强龙、喘定。14:50：面罩低流量吸氧、舒喘灵。17:10：安定。17:30：丹参多酚酸、氯化钾、安定。18:10：暂停心电监护，面罩吸氧。19:30：头孢替安、奥美拉唑、乐凡命、脂肪乳剂。19:40：氟哌啶醇。11:00pm：氟哌啶醇，胃复安。3月7日：2:25am：氯丙嗪50mg。2:35：氯丙嗪50mg。

3、2011年3月9日上海交通大学医学院病理学教研室尸检报告单（尸检号：A904）摘：

镜检：肺：肺泡壁毛细血管扩张充血，腔内可见水肿液及透明膜形成，散在炎细胞浸润，部分肺组织内可见出血。支气管腔内可见水肿液和红细胞。支气管壁下散在炎性细胞（中性粒细胞和淋巴细胞）浸润。

脑：水肿，血管及神经细胞周隙增宽，可见部分神经元变性坏死，噬神经现象、胶质细胞增生及血管套等表现。

4、2012年12月14日上海市虹口区医学会医疗损害鉴定意见书（沪虹医损鉴[2012]006号）摘：

分析说明：由于患者临床表现与典型的ARDS不符合，且在治疗过程中已使用甲强龙、头孢替安等相关药物治疗。医方在与家属就病情危重程度上的沟通存在不足。

三、检验过程

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)及《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)，《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京协和医院相关临床专家参与会诊、研讨。

四、分析说明

根据案情、送检病历资料，结合专家意见，现分析如下：

（一）关于对医方诊疗过程的评价

1、轻度感染时，白细胞计数可正常，但是白细胞分类升高；中度感染时白细胞计数大于10×109。急性传染性疾病早期嗜酸性粒细胞减低。

患者在松江区中心医院、XXX医院（检验报告11：37回报）实验室检查显示白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞绝对值持续升高，嗜酸性粒细胞为0，提示患者存在急性、中度感染。此时应积极选用经验性抗菌药物，抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体，如大环内酯类、青霉素及头孢菌素或并行抗病毒治疗；同时予维持水电解质和酸碱平衡及心、肺功能支持治疗；必要时行痰培养或咽试纸检验已明确感染何种病原体。XXX医院仅于17时许方使用一次头孢类药物抗感染，其存在延误治疗及相关辅助检查（如经抗感染治疗后视其效果决定是否有必要行痰培养、咽试纸）欠缺的过失行为。

2、19:40病历记载患者呕吐两口咖啡样物，查呕吐物OR。11：10pm：呕吐少量咖啡色物质，但始终未见化验回报结果，根据患者病情发展情况分析，不排除其当时已经发生ALI（急性肺细胞损害），此时，应进一步对肺功能进行检查，医方对此重视不够。

3、通过患者主诉及现病史等情况分析，患者并无明确丢钾的病因如摄入不足、胃肠道流失等，且入院当天即3月6日11:37查血清钾为3.9mmol/L在正常值范围内，也即尚无充分证据证明患者存在低钾血症的临床诊断，而医方于当日16:00予静滴氯化钾1g，无明显用药适应证。况且，即使患者存在轻度缺钾，依据医疗常规，应首选口服补钾，而不是直接选择静脉补钾。

医方亦未明确记载补钾的浓度（以含钾20~40mmol/L为宜）、速度（静脉补钾以≤20~40mmol/L/h）及注意事项（必须检查肾功能和尿量，>30ml为安全），其存在不足。而在临床实践中，补钾不当可直接导致心肌生物电活动受到抑制，出现各种致死性心律失常。 

4、3月6日17:30病历记载：NS500ml+丹参多酚酸0.2g+氯化钾1g静滴，病历中因未明确标注这三种药物的用法，如强调丹参多酚酸不能与其他药物混合滴注等。故此不能排除执行护士将丹参多酚酸与氯化钾混合滴注的可能，而违反了丹参多酚酸的用药禁忌，故此医方亦存在医疗过失行为。

5、呼吸性碱中毒原因是过度换气。典型表现为呼吸频数；可有口唇、四肢麻木、眩晕、意识不清；可有胸闷、胸痛；口干；气胀。根据病历记载患者的病情，其基本具备上述临床表现。

2011年3月6日11:37检验报告单记载：二氧化碳结合力19.6（参考值：22-28mmol/L），PH7.56（危象值）(7.35-7.45),碳酸氢根浓度19.7（21-28mmol/L），总二氧化碳2.9（4.65-5.98）。

依据上述检验结果结合患者临床表现，提示其业已存在酸碱平衡失调，并临近于失代偿性呼吸性碱中毒阶段（机体一旦发生呼吸性碱中毒，自身将通过缓冲对系统、细胞内外离子交换、肾脏代偿等机制使血HCO 一代偿性下降，其中肾脏减少HCO一重吸收，增加尿液排HCO 一）。而上述表现却未引起医师高度注意，视为“正常现象”而忽略。因医方未判明患者存在呼吸性碱中毒，故在治疗方面未采用积极有效的治疗方案如纸袋罩于口鼻外，使患者回吸呼出的二氧化碳；采用短暂强迫闭气法，含5%CO2的氧气吸入法；应用乙醇唑胺甚至气管插管进行辅助呼吸，以减慢呼吸速率和减少潮气量等多种行之有效的方法。而是继续为患者面罩吸氧（14:50病历记载：面罩低流量吸氧；且之后检验报告显示血氧分压及血氧饱和度持续高于参考值范围），使得呼吸性碱中毒不能及时得以改善，其结果势必导致体内电解质如钾、钠离子代谢紊乱，进而诱发心律失常、心跳骤停等严重后果。对此，医方存在医疗过失行为。

上述医方存在的医疗过失行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系。

二、关于知情同意告知及履行注意义务

1、病历及重症监护记录显示：3月6日19:40～11:00pm期间近3个小时无任何患者病情的监护记载，对于此类危重患者来说，医方存在病情观察不仔细/监护不力的医疗过失行为。

2、患者病情危急时，未履行相应的“病危”告知义务，存在医疗过失行为。

三、关于死者病因探析

1、本例患者虽然已经尸检，并认为其死因为ARDS(尸检所示的肺部改变确实符合ARDS)致呼吸循环衰竭死亡，但尚未明确引起ARDS的病因（问题的核心），究其病因系自身原因还是自身原因和/或医源性原因未予详细阐释。

ALI/ARDS的病因复杂，有数十种原因可导致，包括感染性和非感染性。感染性包括细菌性和病毒性，患者临床检验报告显示其存在感染，尸检报告显示脑神经细胞存在噬神经现象、血管套特征，提示自身存在病毒感染，但目前尚无足够证据证明ARDS的发生系由自身病毒感染直接导致。因此，不能排除ARDS系由病毒感染之外的“非感染因素”如医源性因素引起，也就是上述所分析的因医方“误诊”、“误治”等过失行为引起。

2、非器质性呼吸困难，是指患者有突出的呼吸困难主诉，但经系统检查找不出器质性病理改变的一种疾患，国际上称之为“医学无法解释的呼吸困难。诊断标准为：(1)身心症状：① 呼吸困难，窒息感；② 焦虑；③心悸、心搏强烈感或心动过速；④胸闷、气短或气堵；⑤头晕或晕倒；⑥感觉口周及指趾端麻木；⑦双手鹰爪样抽搐；⑧胸痛或胸部不适；⑨ 恐惧失控或发狂；⑩震颤或颤抖。有上述10项中4项或以上即可诊断。(2)心电图、胸片等检查除外急性心血管病、低血糖病等。(3)动脉血气分析示有二氧化碳血症及呼吸性碱中毒并无低氧血症者。(4)详细询问病史及查体，可除外多种急性及慢性以呼吸困难为主的器质性疾病。(5)经镇静、抗焦虑及心理治疗迅速缓解者。结合本例患者病情特点，认为其符合上述“非器质性呼吸困难”的诊断标准。本例患者在烦躁时，医方多次使用镇静类药物后，患者明显见效，某种程度上印证了上述诊断。 

    综上所述，不排除引起ARDS的病因即患者死亡的根本原因为：在患者自身较轻微的病毒感染及非器质性呼吸困难病变（癔症可疑）基础上，由于医方的延误诊断、错误诊断及不恰当的治疗方案，促发了ARDS的不可逆进展及心脏骤停，终致患者MOF的结局。

五、咨询意见

1、XXX医院对被鉴定人XX的诊疗存在医疗过失行为；

2、医疗过失行为与被鉴定人XX的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；

3、医疗过失参与度理论系数值建议拟75%为宜。

论证人： 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士 

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学 

二○一三年一月二十日  

附件：1、部分参考文献；2、附表 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社.

[2]中华医学会.临床诊疗指南-心血管外科学分册，人民卫生出版社.

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规-呼吸科诊疗常规，中国协和医科大学出版社.

[4]中华医学会.临床诊疗指南-病理学分册，人民卫生出版社.

[5]中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册，人民卫生出版社.

[6]中华医学会.临床诊疗指南-精神病学分册，人民卫生出版社.

[7]吴健民.实用医学检验参考值和异常结果分析，人民卫生出版社，2006.

[8]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).

[9]中华医学会.临床技术操作规范-重症医学分册,人民军医出版社，2009.

[10]赖荣德.危重急症识别与处理，科学技术出版社.2009

[11]钱桂生.现代临床血气分析，人民军医出版社，2002.

[12]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程，2006.

2、附表:

医疗过失参与度等级对应表（供参考）

划分等级	理论系数值（％）	责任程度	赔偿参考范围（％）
A B C D E F	0 10 25 50 75 100	无 很少部分 少部分 部分 大部分 全部	0 1～20 20～40 40～60 60～99 100