北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]医论字第056号   

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：患者SS于9月13日（约11时许）之前是否已处于脑死亡（不可逆脑损害）状态

委托日期：2020年7月17日

受理日期：2020年7月17日

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.SS身份证复印件1份；3.2018年9月11日～9月19日XX医院住院病历复印件1份。

论证日期：2020年7月17日～7月24日

地    点：北京京城明鉴法医学研究院

二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：患者SS于2018年9月11日（约11时许）被他人发现晕倒在地、意识不清，后急送至医院诊治，于2018年9月19日1:48心电图呈直线。现委托我院“有专门知识的人”对上述委托事项进行专业论证、研究。

三、文证摘抄[1]

2018年9月11日～9月19日XX医院住院病历摘：

入院途径：急诊。入院科别：ICU病房。

主诉：发现意识不清伴呕吐约1小时。

现病史：患者同事代诉：缘于入院前1小时，患者同事上厕所时发现患者晕倒在地，意识不清，伴有呕吐，…由同事急呼120来我院。

体格检查：血压242/146mmHg。

一般情况：神志不清，呼之不应，被动查体。

胸廓：呼吸机辅助呼吸。

头颅无畸形：双侧瞳孔不等大，左侧约4.0cm，右侧约2cm，均对光无反射，气管插管固定良好。生理、病理反射消失。

辅助检查：窦性心动过速，ST-T改变。

CT示：左侧基底节区脑出血，破入脑室；环池密度增高，蛛网膜下腔出血。

随机血糖13.8mmol/L。

生化全项：肌酸激酶496U/L，肌酸激酶同工酶37.2U/L。

初步诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室；脑疝，蛛网膜下腔出血，高血压3级极高危。

病情评估：随时可能出现呼吸心跳停止，病情危重，需紧急手术行开颅去骨瓣减压血肿清除术。

诊疗计划：ICU一级护理，告病危。

2018年9月11日13:20：患者于12:50出现血氧饱和度下降，患者双侧瞳孔散大，约7mm，对光反射消失，随即出现口唇发绀，面色青紫，呼吸浅慢，急行气管插管，呼吸机机械通气，心电监护仪显示室早二联律。病情危重预后不良。

2018年9月12日8:49：患者处于昏迷状态，呼之不应。双侧瞳孔不等大，左侧约7mm，右侧约6.0mm，均对光反射消失。生理反射、病理反射均消失。

辅助检查：白细胞数1*10⁹/L、红细胞数1*10¹²/L、血红蛋白浓度1g/l、红细胞压积1%、血小板数1*10⁹/L、中性粒细胞百分比1%。

电解质：均为异常恒代值。

2018年9月13日8:48：昏迷状态，呼之不应。双侧瞳孔不等大，左侧约7mm，右侧约6.0mm，均对光反射消失。生理反射、病理反射均消失。

2018年9月14日8:15：昏迷状态，呼之不应。双侧瞳孔不等大，左侧约7mm，右侧约6.0mm，均对光反射消失。生理反射、病理反射均消失。

2018年9月19日2时00：抢救记录：1：48心电图呈直线。

2018年9月19日出院诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室；脑疝，蛛网膜下腔出血，高血压3级极高危，电解质代谢紊乱，多脏器损害，呼吸循环衰竭。

四、检验过程

（一）技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《脑死亡判断标准与技术规范》、《中国公民逝世后捐献供器官功能评估和维护专家共识》、《潜在脑死亡器官供者的评估和接受》、《最新循证指南：成人脑死亡的判定》、《统一死亡判定法案》（the Uniform Determination ofDeath Act，UDDA）》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

（二）特邀专家

本案特邀请公安部物证鉴定中心原研究院张继宗参与研讨。

（三）阅片所见

暂未提供。

五、分析说明

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

 （一）从脑死亡相关判定标准方面分析

《统一死亡判定法案》规定：“符合下列任何一项的患者即为死亡：

循环和呼吸功能不可逆性终止，或整个大脑包括脑干功能的不可逆性终止。

如果脑损伤发生已有一段时间（通常是数小时），为除外神经系统恢复的可能，通常行一次神经系统查体就足以诊断脑死亡。临床评价（神经系统评价）指标包括：（1）昏迷：疼痛刺激导致的睁眼或是眼球运动消失。疼痛刺激除了产生脊髓反射，不能引出任何的运动反射；（2）脑干反射消失：双侧瞳孔对光反射消失，通常双侧瞳孔呈中等大小或是散大（4～9mm）、固定，角膜反射消失，疼痛刺激不能引起面肌运动。呼吸驱动消失，运用CO2激发来判定呼吸驱动是否存在，通常可记录到PaCO2水平高于正常。当呼吸停止试验不能进行的时候，则可进行辅助检查，EEG脑血管造影、核素扫描、TCD、CTA和MRI。目前尚缺乏足够的证据明确哪种呼吸停止检查手段相对安全，且临床实践中，除非特殊情况如器官捐献时须临床进行脑死亡确证试验，一般情况均势必以抢救患者为先，并不常规行确认试验。

本例患者：（1）9月11日11时55分入院时已处于昏迷状态，至9月13之前始终处于深昏迷（ICU护理记录记载+++）状态；（2）9月11日12:50患者缺氧进行性加重趋势（血氧饱和度下降，唇发绀，面色青紫，呼吸浅慢），随即查体见双侧瞳孔散大（约7mm）并持续至临床死亡，双瞳孔光反射消失，病理、生理反射均消失并持续至临床死亡，提示脑干功能衰竭；（3）9月11日患者在脑干功能（呼吸中枢）明显障碍的情况下，临床急行气管插管，呼吸机机械通气方得以维持呼吸直至临床死亡；（4）本例亦无去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作等大脑存活的直接征象；（5）本例系高血压脑出血、破入脑室并脑疝形成致不可逆性昏迷，病因已知，神经影像学检查能解释昏迷原因。排除了各种原因的可逆性昏迷如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；9月13日之前体核温度＞36℃，收缩压≥100 mm Hg等，基本符合作出脑死亡判断的基础条件。

（二）从临床表现及治疗效果方面分析

1.脑血流一旦停止，10s内可利用氧储备，15s氧储备耗竭出现昏迷，2～4min无氧代谢停止，不再有ATP产生，4～5min ATP耗尽，需能反应停止，4～6min脑组织不可逆损伤。

2.9月12日血液化验结果：白细胞数1*10⁹/L、红细胞数1*10¹²/L、血红蛋白浓度1g/l、红细胞压积1%、血小板数1*10⁹/L、中性粒细胞百分比1%。电解质：均为异常恒代值。仅就上述数值而言，显示为无效值，当患者血循环明显变慢或停滞、血液内各类细胞崩解后可出现上述情形。

3.患者于9月11日入院后意识丧失，持续行机械通气，瞳孔散大固定，生理、病理反射消失，持续使用药物维持血压等。均提示大脑不可逆损害后的临床特点。

综上所述，根据脑死亡判断标准、医学常理及临床实践，结合本例患者发病病因、发病时特点、发病后的临床症状、体征及辅助检查结果分析，患者于9月12日～13日期间，尚无能够表明其全脑功能及呼吸功能存在的客观临床证据，故推断性认为SS于9月13日（约11时许）之前业已存在脑组织不可逆损害（脑死亡）。

六、论证意见

根据脑死亡判断标准、医学常理及临床实践，结合本例患者发病病因、发病时特点、发病后的临床症状、体征及辅助检查结果分析，患者于9月12日～13日期间，尚无能够表明其全脑功能及呼吸功能存在的客观临床证据，故推断性认为SS于9月13日（约11时许）之前业已存在脑组织不可逆损害（脑死亡）。

七、附件

1.部分参考文献

[1]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南.

[2]Guidelines for the diagnosis of brain death. Canadian Neurocritical CareGroup. Can J Neurol Sci. 1999;26(1):64-6.

[3]Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med.2001;344(16).

2.申明

送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。