北京京城明鉴法医学研究院

专家论证意见书

京法[2020]伤论字第057号   

一、基本情况

委 托 人：XX

委托事项：1.X线片同一认定；2.L1椎体是否为压缩骨折及新鲜陈旧

性判断；3.成伤机制（直接外力作用如打击腰背部、间接外力作用如跌坐）；4.损伤程度。

委托日期：2020年7月5日

受理日期：2020年7月10日

论证材料：1.专家论证协议书原件1份；2.2016年4月17日～5月3日、5月19日～6月5日XX医院住院病历复印件1份；3.2019年5月20日～5月27日XX司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书复印件1份；4.XX身份证复印件1份。

论证日期：2020年7月10日～7月15日

地    点：北京京城明鉴法医学研究院

二、检案摘要

据委托人称及送检材料载：2016年SS与他人发生纠纷后，临床诊断存在损伤，经司法鉴定认为该损伤构成轻伤二级。委托人对上述委托事项存有异议，故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。

三、文证摘抄[1]

1.2016年4月17日～5月3日、5月19日～6月5日XX医院住院病历摘：

2016年4月17日～5月3日：

主诉：打伤致一过性昏迷伴全身多处疼痛2小时。

补充及专科情况：...后枕部肿胀，有压痛，胸廓挤压痛阳性，腰椎压痛及叩击痛阳性，腰背部因疼痛活动受限。

辅助检查：2016.4.17CT示：右侧后顶部软组织肿胀，腰1椎体压缩性骨折，颈、腰椎退行性改变，右侧多发肋骨双边影、两侧胸膜增厚。

入院诊断：腰1骨折，脑震荡，头皮血肿。

2016年4月21日手术记录：手术名称：腰1骨折后路切开复位植骨融合内固定术。

5月19日～6月5日：

治疗经过：...抗骨质疏松，促进骨愈合。

2.2019年5月20日～5月27日XX司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书摘：

检验所见：被鉴定人腰1椎体为新鲜压缩性骨折明确。

鉴定意见：SS损伤构成轻伤二级。

四、检验过程

（一）技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指

南-骨科分册》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《法医损伤学》、《创伤学》及《局部解剖学》等相关规定，并结合法医学司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

（二）特邀专家

本案特向北京地区三甲医院相关专家讨论。

（三）阅片所见

1.暂未提供影像学片。

2.提示参考：MRI片对于椎体新鲜（急性）、陈旧骨折具有特异性提示价值，创伤性胸腰椎压缩性骨折椎体形态一般呈“楔形变”或“双凹变扁”，伴椎板塌陷及椎体后上、下角突起；急性期椎体中部常见横带状骨折线，周围伴大片骨髓水肿,T1WI序列呈低信号、脂肪抑制T2WI或STIR呈不均匀高信号，部分合并双侧椎弓根挫伤、骨髓水肿及椎旁周围软组织肿胀、椎管内血肿。增强扫描急性期椎体骨髓水肿呈较明显均匀强化，椎管内血肿未见强化；陈旧性或慢性骨折椎体无明确强化征象。具体情况需结合MRI影像学片。

五、分析说明

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

根据脊柱解剖特点、患者腰部损伤特点及腰椎骨折的生物力学特点，综合分析认为，患者L1椎体压缩骨折符合间接外力作用（如摔倒时臀部着地）所形成，不支持其系直接外力作用如踢踹形成，理由：

   （一）从脊柱（腰椎）解剖特点方面分析

脊柱一般解剖:正常脊柱由7个颈椎、12个胸椎及5个腰椎组成。腰椎椎体的后部包括椎弓、横突、椎板和棘突。有正常的前弓、前纵韧带和后纵韧带为椎体的后部提供稳定性。若系钝性直接暴力作用于腰部，首先伤及部位为棘突或侧方腰大肌及韧带等，难以直接触及椎体（L1）。

首先，本例专科查体未见腰背部局部青紫、皮肤擦挫伤等直接受力征象，椎体附件如棘突无骨折，椎旁韧带如棘上韧带、棘间韧带、黄韧带亦未见撕裂等损伤改变。其次，4月18日影像学片示棘突、横突正常，椎旁软组织密度均匀，提示该部位并未遭受较大直接外力作用。以上均不支持腰部（L1处）遭受较大（并足以导致椎体骨折）的直接外力作用。

   （二）从椎体骨折的生物力学角度分析

法医、临床实践及研究表明：创伤性椎体骨折多由间接外力引起，发生机制为高处跌落时臀部或足着地，冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折，自下而上冲击性外伤多形成椎体变扁（非楔形变）的损害特点。屈曲压缩型骨折亦较为常见，系指脊柱在外力作用下过度前屈，前柱承受压应力，后柱承受张应力，中柱为支点，多发生于T11～L1“楔形”压缩性骨折，上终板易受累。少数由直接外力引起,如房子倒塌压伤、汽车压撞或火器伤。

本例伤者L1椎体呈“双凹变扁”（非楔形变）的特点，支持其系间接外力作用如“跌坐时臀部着地”脊柱遭受自下而上冲击性外力作用所致。

   （三）从伤情鉴定常规思路方面分析

1.伤病关系分析

2001年美国国立卫生院定义骨质疏松为以骨强度（骨骼抗骨折能力）降低致机体罹患骨折危险增加为特征的骨骼疾病，在确有骨质疏松的基础上遭受一定的外力作用发生的骨折，此类骨折的基础病因为骨质疏松。骨质疏松的病因包括绝经后女性、年龄增大等。

本例患者颈、胸、腰椎多节段椎体呈唇样骨质增生，腰椎间信号减低（脱水）、间盘盘膨突等，表明脊柱（腰椎）存在退行性改变，提示骨量减少，骨强度降低，不排除存在骨质疏松可能。对此，可行骨密度检查明确骨质疏松程度及骨量丢失情况，若骨质疏松较为严重，则在“损伤程度”鉴定时须行伤病关系的分析与判断。对于此类案件鉴定，应详细了解并掌握受伤过程，暴力作用的部位、方向等，了解暴力作用部位有无软组织损伤及损伤程度。一般遵循的原则为：（1）如确有证据表明损伤当时遭受暴力足够强大，以致作用于正常人体上亦可造成骨折，且暴力作用部位局部软组织损伤明显，相应附件伴随损伤（骨折），即使患者存在骨质疏松，也可判定外伤与骨折之间存在直接因果关系。此时可直接援引标准相应条款进行伤情鉴定；（2）如现有材料证明患者存在明显骨质疏松，且遭受的暴力（直接或间接）作用较轻、局部软组织损伤不甚明显时，则可判定外力作用与骨折之间存在间接（如临界型因果关系、诱因）因果关系（非直接因果关系），此时，不可直接援引标准鉴定。临界型因果关系（相当作用）需要降级评定（如轻伤降级为轻微伤）；若系诱因，则仅作因果关系分析，不宜评定损伤程度。因此，建议其进一步核实受力情况和腰椎骨质情况。

2.关于L1椎体压缩性骨折新鲜、陈旧性判定。

MRI具有高的软组织分辨能力和多平面、多参数、多序列成像能力，对骨髓、皮下组织、椎间盘、鞘囊、脊髓、硬膜内或硬膜外神经、韧带、小关节和椎旁结构的损伤、病理异常改变比普通CT显示的更加清晰。脂肪抑制技术（短翻转恢复序列和脂肪饱和的T1、T2序列）可提供正常和病变骨髓最佳对比。

单纯创伤性椎骨骨折MRI特点：急性/亚急性骨折椎体通常呈不同程度变扁或楔形，并可见骨皮质边缘断裂、成角或翘起，椎体内于各序列带状低信号骨折线影，椎体伴不完全或完全骨髓水肿异常信号（通常在受累椎体的骨髓内可见T1加权图像呈低信号、T2加权图像呈高信号（用FS序列序列最佳）；还可伴有以下征象：骨折椎体变形伴滑脱，被压缩的椎体后上或下角外突，导致椎管狭窄或脊髓受压；甚至爆裂性骨折碎片向后突入椎管；硬膜外血肿形成，常伴受累椎体附件骨髓或椎间韧带之间挫伤、骨髓水肿，脂肪抑制T2加权图像上呈均匀高信号。

慢性愈合骨折或陈旧性骨折MRI椎体形态与急性椎体骨折大致相仿，但椎体通常呈正常或接近正常的信号，且各序列未见明确骨髓水肿征象，偶尔与脊柱不稳或轴向负荷异常导致椎体骨髓的持续异常信号。增强扫描上述骨折椎体一般未见明确异常强化灶。

骨质疏松性骨折MRI特点：急性或亚急性椎体骨折形态改变与创伤性椎体大致相仿，部分椎体上下呈双凹改变，周围椎体内多发局限性脂肪沉积或黄骨髓化，T1加权序列及T2加权序列呈信号，脂肪抑制呈低信号，增强扫描骨折椎体与单纯创伤性椎体强化方式相仿。

目前尚未提供影像学片，在条件允许获得影像学片时，可参考上述内容进一步对比、分析。

综上所述，本例伤者L1椎体压缩性骨折成伤机制符合间接外力作用

（如跌坐时臀部着地）所致；因目前未提供相关实物影像学片，故影像学片同一认定以及椎体新鲜、陈旧骨折性质难以分析；损伤程度（轻伤）是否可观，取决于前述骨折新鲜、陈旧及是否需行伤病关系分析诸种因素。

六、论证意见

本例伤者L1椎体压缩性骨折成伤机制符合间接外力作用（如

跌坐时臀部着地）所致；因目前未提供相关实物影像学片，故影像学片同一认定以及椎体新鲜、陈旧骨折性质难以分析损伤程度（轻伤）是否可观，取决于前述骨折新鲜、陈旧及是否需行伤病关系分析诸种因素。

七、附件

1.部分参考文献

[1]聂翔,李金高.磁共振弥散成像在肿瘤中进展的应用[J].实用癌症杂志,2009.

[2] 卢于.脊柱及椎旁肿瘤误诊6例分析[J].实用癌症杂志,2009,24(6):661.

[3] 刘利.低场MRI在鉴别脊柱转移瘤与骨质疏松压缩骨折中的作用[J].实用医学影像杂志,2010,11(2):105-108.

[4] 刘利.低场MR1在鉴别脊柱转移瘤与骨质疏松压缩骨折中的作用[J].实用医学影像杂志,2010,11(2):105 -108.

[5] 周宙,刘志兰，苏丹，等.磁共振表观扩散系数定量测量对脊柱良恶性压缩骨折的鉴别诊断[J].中国临床医学影像杂志，2008,19(5) :346-349.

[6] 刘佩佩，王嵩.磁共振弥散加权成像在椎体良恶性病变鉴别诊断中的应用[J].上海医学影像,2011,20(1):12-14.

[7] 马新发，葛颖，关春爽，等.常规MRI鉴别诊断椎体转移瘤与良性压缩骨折[J].中国医学影像技术,2009,25(5):866 - 869.

[8]曾旭，董国礼,高才良，等.椎体压缩骨折的MRI征象在鉴别良恶性病因诊断中价值[J].中国CT和MRI杂志,2011,9(2) ：55-57,71.

[9]王晓宇，毕郑钢.老年胸腰椎缩压缩性骨折的治疗进展[J].中国年学杂志,2013.

2.申明

送检材料的合法性、真实性由委托人负责；本论证意见仅针对送检材料有效；因送检材料不完整、不客观而造成目前分析、判断的偏差或错误，由委托人负责；本论证意见属于学术研究、专业技术咨询范围，仅供委托人或相关单位参考使用。