北京京城明鉴法医学研究院
专家论证意见书
京法[2020]残论字第068号
一、基本情况
委 托 人：XX
论证事项：损伤程度
委托日期：2020年9月24日
受理日期：2020年9月24日
送检材料：1.专家论证协议书原件1份；2.XX年X月X日A司法鉴定中心损伤程度鉴定书复印件1份；3.XX年X月XX日B司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件1份。
论证日期：2020年9月24日～9月30日
二、检案摘要
2019年12月14日，李某在XX市XX道交口处因交通事故受伤，后经司法鉴定为重伤二级。现委托人委托我院对其损伤程度进行专家论证、研究。
三、文证摘抄
（一）XX年X月X日A司法鉴定中心李某损伤程度鉴定书摘：
审阅李某在X医院的诊断证明书,摘录如下：1.全身多发骨折，左髌骨骨折、左胫骨骨折、骶骨骨折；2.全身多处软组织损伤；3.左侧顶部颅皮软组织肿胀；4.左膝前交叉韧带损伤（Ⅲ度）；5.左膝外侧副韧带损伤；6.左膝内侧半月板后角（Ⅱ-Ⅲ度）损伤；7.左膝关节滑膜炎伴积液。
查体：神清语利，查体合作，拄拐并需人搀扶跛行步入检查室。左膝胫前有6.5cm×1.5cm手术瘢痕。左腿肌肉明显萎缩，双下肢周径（髌上10cm）：左侧38cm，右侧41cm。左膝内旋屈曲，伸直受限，致双下肢不等长，触痛阳性，左膝应力试验（+），抽屉试验（±）。双下肢肌力正常。膝关节活动度：左侧 屈曲40°，伸展-10°。
阅片：阅送检左膝MRI片（编号：201767 检查日期：2014-8-6）示：前交叉韧带Ⅲ度损伤，腓侧副韧带、内侧半月板后角 Ⅱ-Ⅲ度损伤，左髌骨、胫骨骨折。阅送检左膝MRI片（编号：201767 检查日期：2014-9-19）示：左膝关节韧带固定术后，左膝外侧胫骨平台骨折、塌陷。
鉴定意见：李某的损伤为重伤二级。
(二)XX年X月X日B司法鉴定中心司法鉴定意见书（摘：
1.X医院被鉴定人李某的住院病历记载：
主诉：车祸致全身多处疼痛、肿胀伴活动受限5小时。
现病史：患者5小时前不慎被车撞倒，即感头部、臀部、左膝关节及左小腿疼痛，疼痛尚可忍受，不能平卧，无昏迷，有头晕头痛，...急诊以“全身多发性骨折”收入我院。
专科检查：脊柱无畸形，骶尾部皮肤无破溃，广泛性压痛，周围压痛、叩击痛明显，无明显放射痛，左膝关节及左小腿上段略肿胀，未见明显淤血，局部压痛明显，左下肢纵向叩击痛（+），浮髌试验（+），左小腿近端压痛明显，主动活动受限，被动活动时疼痛加重，...。
诊疗经过： Z影像学意见：前交叉韧带（Ⅲ度）损伤，腓侧副韧带、内侧半月板后角（Ⅱ-Ⅲ度）损伤；左膝关节滑膜炎伴积液，软组织损伤，腘窝囊状...于XX年X月X日在神经阻滞麻醉下行左膝前交叉韧带重建术+内侧半月板缝合术，手术经过顺利，...。
手术记录：...前交叉韧带受损严重，重度松弛，可见膝关节腔内滑膜增生严重。刨刀清理周围滑膜皱襞，用Fast-FIX垂直褥式缝合内侧半月板后角损伤处...。
2.鉴定意见：被鉴定人李某的损伤程度构成重伤二级。
四、检验过程
（一）技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）、《法庭科学人体损伤检验照相规范》（GA、/T 1197-2014）《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-201
4）及《临床诊疗指南》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
（二）特邀专家
本案特邀请公安部物证鉴定中心原研究员张继宗参与研讨。
（三）阅片所见
暂未提供。
（四）监控视频
视频内容显示：XX年X月X日，李某拎着包下电梯及离开电梯的过程，其中，（1）未见扶拐；（2）行走步态未见明显跛行异常；（3）行走速度较快。
五、分析说明
根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：
（一）关于对“A鉴定”的评价
1.《司法鉴定文书格式规范》（司法部）规定：“鉴定过程”，应当客观、详实、有条理地描述鉴定活动，依常规，鉴定文书须附被鉴定人膝关节活动度测量原始图，方能客观反映鉴定过程。“A鉴定”未见附件附图。
2.送检病历记载，伤者李某左胫骨骨折，“A鉴定”阅MRI片认为其胫骨平台存在塌陷骨折，“B鉴定”亦未描述为平台塌陷骨折。对此，建议进一步阅片核实。因该损伤一定程度上决定了膝关节活动程度是否均具有相应的损伤病理基础。
3.《人体损伤程度鉴定标准》附录C.6规定：由于本标准对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，测量关节活动度要求测量“被动”活动度，“A鉴定”未见测量方式有关记载。
4.“标准”要求须同时测量健侧和患侧关节活动度进行对比，“A鉴定”并未记载健侧（右侧）膝关节活动度。
（二）关于对“B鉴定”的评价
1.因关节活动度测量存在主观因素，鉴定人须通过各种措施“去伪存真”。而伤者本人对于自身病情（关节活动）最为敏感，故其“自述”内容往往存在夸大病情的情形，至少不会“淡化”病情。
本例，B鉴定文书记载伤者自述仅为“感觉麻木、走路不稳”，最为关键的活动功能并未主诉，某种意义上提示其活动功能恢复尚可。
2.监控视频显示李某行走毋须扶拐，2020年重新鉴定查体时，查体记录显示“拄拐入检查室”，不符合病情康复变化一般规律。
3.《司法鉴定文书格式规范》（司法部）规定：“鉴定过程”需要详细记录检测所使用的仪器设备，本例测量关节活动度必须使用量角仪，测量后照相固定并附件附图。
“B鉴定”鉴定过程中未见“量角仪”设备记录及附件附图（测量关节活动度图片），因此，查体中关节活动度数的客观性、科学性存疑。
总之，因关节活动度测量存在主观性，而活动度恰恰系确定伤情的唯一依据，因此，鉴定人需要设法甄别，尤其是刑事案件，要求临界状态时采用“就低不就高”的审慎原则。实践中，重点抓住关节功能障碍的程度是否与“损伤病理基础”基本对应、吻合，此为前提。
单纯骨性损伤导致活动功能障碍的主要原因：关节周围肌肉僵硬；关节腔内炎性渗出致纤维粘连；关节面明显不平整、骨赘等形成卡顿；关节间隙变窄或消失甚至骨性融合；假关节形成。本例伤者左膝关节确证的（手术过程中肉眼直视所见）主要原发损伤包括：内侧半月板后角水平撕裂、交叉韧带松弛；髌骨骨折、胫骨骨折。首先，手术所见胫骨骨折并未描述为平台骨折或塌陷，可能仅为线性骨折，骨折线累及平台；其次，半月板撕裂已行手术缝合，韧带松弛已行重建术，经康复锻炼一般恢复尚可；再次，两次鉴定阅片意见均未见可导致左膝关节活动功能严重障碍的损伤病理基础，如肌肉纤维化（亦可通过肌电图测试证实）、肌腱钙化；膝关节间隙变窄、关节组成骨骨赘形成、明显骨质疏松；膝关节腔内纤维粘连等改变。
综上所述，送检“A鉴定”、“B鉴定”所载伤者李某左膝关节活动功能障碍达50%以上，构成重伤二级的鉴定意见存疑。
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