因委托人对伤者损伤的成因存有异议，故委托我院对其进行专家论证、分析。

二、技术规范

参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》及《临床诊疗指南》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《损伤与疾病》及《人体损伤程度鉴定标准释义》（公安部刑事侦查局）等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。

三、分析说明

根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：

2020年2月22日病历记载：患者双侧顶部头皮血肿，双侧放射冠腔隙性梗塞灶、脑萎缩、脑实质变性；左侧胸壁软组织挫伤并少量积气、左侧多发肋骨骨折（3～8）伴左侧气液胸及肺部压缩。

（一）脑内改变符合自身疾病特点

根据送检的2018年、2019年检验报告、MRI等资料显示，患者既往有高血压病史、高甘油三酯及脑萎缩、腔隙性脑梗塞病史。本次（2020年2月22日）颅脑CT检查所见的双侧放射冠腔隙性梗塞灶、脑萎缩、脑实质变性等，未见有新鲜（急性）改变，符合自身疾病特点，不支持系外伤性脑梗。

（二）患者损伤特点及成伤机制分析

1.首先，病历所载“双侧顶部头皮血肿，左侧胸壁软组织挫伤并少量积气、左侧多发肋骨骨折（3～8）伴左侧气液胸及肺部压缩”均应符合外力作用所致。其次，仅就照片所示左眼外观特点推断，其形成的原因多见于钝性外力作用（如拳击）、颅底骨折（如单侧中颅窝骨折特有的熊猫眼征）所致。若系后者（颅底骨折）原因所致，则患者一般存在较严重的闭合性颅脑损伤神经症状和体征，送检病历查体及影像学片（CT）并不支持其存在该情形；若系前者（如拳击），首先，病历常规亦应有记录（不排除提供资料不充分），其次，如此程度的眼睑损伤，常可伴有眶内侧壁骨折，对此，请委托人进一步调取相关病历资料予以佐证或排除。

2.若经补充资料显示或证实左眼为外伤所致，则该外伤形成机制不支持系摔跌形成，理由：（1）摔跌类似于特殊高坠，常具备高坠的几个特点：①外轻内重；②复合、多发；③一次形成；④集中一侧。本例，肋骨多发骨折在左侧，而眼部损伤为右眼，并非集中一侧；无外轻内重的特点；虽多发损伤，但一次难以形成，如，双顶头皮下血肿、右眼睑损伤、左肋骨折，损伤位于身体两侧（类交叉性分布）。（2）显而易见，若系摔跌于较为平坦地面且面部着地时，因眼睑组织松软且明显低于眼眶而几乎不会受到地面的接触性反作用力；假使摔倒时面部着地且恰巧地面有突出物与右眼接触，可致右眼损伤，但势必伴有眶壁骨折及明显突出于面部的鼻部、颧部皮肤软组织的擦挫伤、骨折等，本例并未描述。

3.双顶部头皮血肿符合钝性外力作用，但不支持其系摔跌时头部着地的致伤方式，不能排除系钝性物体击打形成的可能，理由：（1）显然，根据颅骨解剖结构，顶骨位于额骨、双侧颞骨及枕骨以上，人体摔倒于平地时，常规姿势均不可能导致顶骨受力致双侧顶骨头皮下血肿，而枕顶部、额顶部或颞顶部均有可能，但本例并不属于该种情形，除非特殊姿势如“倒栽葱”式的姿势；（2）若摔倒于地面前，与相对竖立状物体如墙壁等接触可能致顶部损伤，但若系该种情形时，因头部与物体撞击致向下摔倒的作用力大大缓冲，难以导致单侧多发肋骨骨折；且头皮往往会遗留擦挫伤，本例未见描述；（3）此类特殊接触性损伤常可致颈椎损伤，本例未见描述。

4.关于肋骨多发骨折的分析：（1）未提供影像学片，故肋骨骨折部位（如前肋、后肋）不详；（2）对于老年人，因骨质疏松存在，一次摔跌确系可致多发肋骨骨折，但导致本例多发肋骨骨折并气胸、肺压缩及皮下气肿（考虑肋骨骨折，断端明显移位并伤及胸膜）往往需较大的胸廓暴力作用，或者摔跌需有一定高度方可形成，对此，需结合现场为宜；（3）类似于双顶部头皮下血肿，钝性外力作用一次或多次（如拳击、脚踹）同样可致单侧肋骨多发骨折并出现上述并发症的损害后果。

总之，颅内脑组织改变（如双侧放射冠腔隙性梗塞灶、脑萎缩、脑实质变性）符合自身疾病特点，不支持系外伤性脑梗；双顶部头皮下血肿符合钝性外力作用所致，不支持该外伤方式系摔跌形成；左侧多发肋骨骨折符合钝性外力作用所致，摔跌和钝性物体击打均可形成，若系摔跌导致，则不支持其系地面站立位摔倒（应具有一定高度）的致伤方式。综合顶部损伤、肋骨骨折及眼部改变（尚待证实）分析认为，常规姿势一次摔跌较难形成。