法 医 学 文 证 审 查 咨 询 意 见 书

京法[2012]医鉴咨字第014号

一、基本情况

委 托 人：X

咨询事项：1、XX中心医院病历(病案号：000123165)是否完整、真实；2、XX中心医院对钱莉及XXX的诊疗行为是否存在医疗过错。

受理日期：2012年6月9日 

咨询材料：1、中华人民共和国浙江省XX正信公证处公证书([2011]浙金正证民字第2756号)病历卷宗保全原件1份；2、XX中心医院住院病案(病案号：0000123165、0000140309、0000288883)复印件各1份；3、2012年5月10日、2012年5月15日B超报告单复印件各1份；4、2008年8月28日上海市儿童医院脑瘫确诊病历复印件1份；5、复旦大学附属上海市红房子医院妇产科专家咨询意见复印件1份；6、XX中心医院病人每日费用清单、XX中心医院住院病人费用清单、浙江省医疗机构住院收费收据复印件各1份。

咨询日期：2012年6月9日～6月20日 

咨 询 人：X

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载：患者钱莉于因停经39周，阴道流液5小时于2005年11月1日就诊于XX中心医院，当晚娩出一男活婴，2005年11月5日出院。2008年8月28日上海市儿童医院确诊钱莉之子XXX为脑瘫。后因患方对XX中心医院的诊治过程及所提供的病历资料存有异议，遂委托我中心就上述委托事项进行审查、咨询。

(二)文证摘抄

(1)2005年11月1日～11月5日XX中心医院住院病案(病案号：0000123165)摘：

住院病案首页：门(急)诊诊断：孕2产0孕39周胎膜早破。入院后确诊日期：2005年11月4日。

出院诊断：主要诊断：孕2产1孕39周，平产+活婴。手术名称：未手术。入院3日内确诊。

住院费用：手术费：660。

产科住院病历（一）：

主诉：停经39周，阴道流液5小时。现病史：…孕期定期产检，未发现异常。…今晨5时许，因出现阴道流液伴下腹胀，步入我院就诊。 

产前记录：11月1日11:40：宫缩：无，破膜：清，宫口：0.5。

14:00：宫缩：不规律。

19:30：胎心：140，宫口：开全。V=0+2。

产时记录：破膜：11月1日6时0分，羊水：清，宫缩开始：11月1日16时0分，第一产程：3时30分，娩出胎位ROA，自然分娩。

宫口开全：11月1日19时30分，第二产程：1时43分。

胎儿娩出：11月1日21时13分，第三产程：0时7分。总产程：5时20分。

产时用药：催产素1.0单位。APgar评分：1分钟10分，处理：吸粘液，5分钟10分。

诊断：孕2产1，平产+活婴。

11月1日～11月5日：新生儿肤色：红润，呼吸：平稳，哭声：佳。母乳喂养：吸吮：好，含接：好。

出院小结：入院诊断：孕2产0孕39周LOA待产，胎膜早破。

出院诊断：孕2产0孕39周平产+活婴。

产科住院病历（二）：

产科检查：骨盆测量：髂前上棘间径25cm，髂棘见径：28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm，宫底高35cm。胎心：152次/分。

辅助检查：暂缺。

主要病情(主诉+症状+体征)停经39周，自觉阴道流液伴血性分泌物5小时余。Imp：…孕期定期产检无异常发现。

预产期：11月9日。孕期用药史：无。过敏史：未发现。胎心：142次/分。阴道流血：无。

护理记录：2005年11月1日23：00：…于19:30宫口开全，21:13在会阴侧切下娩出男婴。

NST实验：开始时间：12:32:08。宫缩次数：0，胎动（每小时）28次，每分钟：高变异0.57，胎心率基线（bpm）126，加速：15秒＞10bpm：4，15秒＞15bpm:2。

2005年11月1日彩色多普勒超声显像报告单：胎儿双顶径：8.8cm，胎心率：152次/分，股骨长径：6.8cm，最大羊水深度1.60╋2.83.1胎盘成熟度：3级。胎盘位于：（后壁）。

临时医嘱：开始日期时间：11月1日：11:20：医嘱内容：B超。执行时间：无。

产科谈话记录：经入院检查，目前虽属正常分娩，但在分娩过程中仍可以出现以下意外：在必要时做引导手术助产时，不论头吸或产钳均有发生新生儿颅内出血可能。…要求自然分娩。2005年11月1日。

(2)XX中心医院超声诊断报告单：超声号：20051101038，机器型号：HDI5000，姓名：无，性别：女，年龄29岁，科室：产科，床号：J08，住院号：123115，申请医师：/，检查部位：产科常规。临床诊断：G1P0孕40周+W。

超声所见：子宫增大，宫腔内探及一个胎儿回声，呈头位，双顶径9.1cm，胎心率143次/分，股骨长7.5cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级-级，羊水量(右上5.2cm，右下3.9cm，左下3.8cm，左上5.4cm)。超声提示：（此报告仅供临床参考）宫内孕足月，头位，单胎，胎心率良好。医生姓名：洪杰，检查日期：2005/11/01。

XX中心医院超声诊断报告单：姓名：郭红蕾，其余文字内容及电脑生成的超声图像与上述提供的超声诊断报告单所载内容完全一样(见附件图1)。

XX中心医院胎儿彩色多普勒超声显像报告单：超声所见：双顶径、胎盘位置与厚度、股骨长度、胎盘成熟度、胎心、羊水、超声提醒等内容以及多普勒超声图像均有详细记载。

金华中心医院彩色多普勒超声显像报告单：姓名：厉宜南，检查号：2012067941，设备型号：ATL HDI-5000，临床诊断：复查，检查部位：肝胆胰脾。检查所见：肝…、胆…、胰…、脾…。超声提示（共临床参考）。附图见附件3。

(3)上海交通大学附属儿童医院脑电图脑电地形图报告单(脑电图号：081630)：诊断意见：异常脑电图、脑电地形图。

(4)上海市儿童医院影像科CT检查报告单：影像诊断：脑发育不良，随访。

三、检验过程

检验方法

(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。

(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及首都医科大学附属北京朝阳医院产科专家参与本案的研讨。

四、分析说明

根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：

1、关于XX中心医院病历是否完整、真实 

关于超声报告单

(1)依据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著)、《医疗护理技术操作常规》(第四版)（中国人民解放军总后勤部卫生部）以及《影像学诊断常规》(军事医学科学院)相关内容之规定：产科B超检查所见要详细记录，必要时录像、拍照、打印机记录。记录单和底片、波拉片、照片，由超声诊断室按病案号或超声号归档保存。超声诊断结果，一般应于当天发出，报告内容要详细、具体、准确，防止漏字。记录方式包括绘图记录以补充文字记录的不足，打印记录（用热敏记录纸打印图像）对彩色血流图像用彩色负片记录。结合对比“厉宜南(检查号：2012067941)彩色多普勒超声显像报告单”及郭红蕾同一天的 “超声诊断报告单”分析，目前送检的钱莉彩色多普勒超声显像报告单无检查号、无设备型号、无超声图像等关键性、代表患者唯一性的信息；常规内容记录不完整等。故此，无论从病历书写形式上及诊疗常规实体内容方面分析，该病历(报告单)存在内容不完整及明显不符合诊疗规范之处；且无充分证据证明其系钱莉之病历，即从病理角度，该报告单不具有排他性和唯一性的特点。

(2)病历中临时医嘱记载：开始日期时间：11月1日：11:20：医嘱内容：B超。执行时间：无。从医嘱书写规定分析，11月1日医师下达行B超检查的医嘱，但并未执行，也就是尚无证据证明医方是否为钱莉做了B超检查，也即是说，前面提供的 “超声诊断报告单”、“彩色多普勒超声显像报告单” 系钱莉的检查结果亦无依据。

2、XX中心医院对钱莉及XXX的诊疗行为是否存在医疗过错

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是导致新生儿死亡或幸存儿永久性神经发育障碍、智能落后的重要原因之一，其发生率与分娩时的产科、儿科处理质量密切相关。

(1)患者主诉：数小时前阴道流液伴血性粘液步行就诊，此类患者入院后，须卧床休息，对此，病历未见记载。

(2)医方在对钱莉入院诊断、血、尿肝功能及凝血功能等常规检查及产后对症、支持治疗方面未见明显违反诊疗常规之处。

(3)依据诊疗常规，后期妊娠B超观察内容与中期妊娠相同，包括胎头位置及双顶径大小，胎头内中线结构(强回声带)的位置，侧脑室等颅内结构是否清晰，颅内有无回声区，叩击孕妇腹部时胎头脑中线回声有无飘动。胎儿头臀径，胎儿脊柱、胸腹及四肢。胎盘位置有无异常，胎盘回声分布情况，胎盘下缘位置，胎盘与子宫壁之间有否回声区，羊水无回声区厚径等。就送检的2005年11月1日B超观察内容存在明显不完善之处。

(4)依据NST(无应激试验)判定标准：(1)反应型，胎心基线率120～160次／min，20min内胎动>4次，胎心率加速>15次／min，持续时间>15s，细变异振幅>6次／min，或NST评分>6分。产妇入院当日的行该项实验，其结果尚佳，提示出生前胎儿胎盘储备功能尚好，生产后，胎儿出现缺血缺氧性脑病的损害后果，不排除与分娩过程有关。 

(5)11月1日6时0分患者破膜后(胎膜早破可导致胎儿宫内缺氧并成为新生儿缺血缺氧性脑病的病因之一)，即应听胎心，记录流出的羊水量及性状，医方仅记录羊水性状，对胎心检测不力，对此，医方存在过错。

第一产程中对胎儿监护应做到至少1小时听胎心1次，注意宫缩前后的变化；正常产妇入室后4小时测一次血压，同时描记产程图，从正式临产宫口开大2cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线，将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。送检病历记载的上述规定内容不完善，产程图描计不规范(如开始描记时间、宫口开全与时间对应关系)等，提示其对胎儿及孕妇监测不利，因此，不能排除期间胎儿是否已经存在宫内缺氧表现。

(6)初产妇宫口开全，应送产床上观察。在产床上待产应有专人守护，使用催产素患者及在第二产程中，每15分钟听胎心一次或连续监测胎心，使用催产素者还需观察宫缩，并做记录；第二产程中应监测羊水性状，注意产妇的主诉，从医方的产前纪录、护理记录等病历分析，无相应的记载，提示医方在此过程中存在疏于观察、护理的医疗过错行为。

(7)第二产程，是指宫口全至胎儿娩出的时间。第二产程延长是指自宫口开全至胎儿娩出时间初产妇超过2 h。进入第二产程，胎头受盆底肌肉和宫缩的挤压加大，宫缩加强，胎心变化快，容易发生胎儿乏氧，出现胎儿宫内窘迫;易导致酸中毒。胎位异常、宫缩乏力、脐带异常、产道异常是第二产程延长的主要原因。第二产程是分娩过程中最重要也是最危险的一个环节，多项研究报道第二产程延长后母儿患病率明显上升，因此，积极处理和预防第二产程延长的原因有助于改善母婴预后，能降低手术助产率及剖宫产率。本例患者胎儿胎位正，脐带及产道未见明显异常，宫缩情况未见病历详细记载，其第二产程时间为1时43分，虽未超出规定的初产妇第二产程时间，但也不能完全排除其存在宫内乏氧的可能。

 (8)在“产时记录”中记载使用催产素1.0单位，但并未见医嘱曾有指令，每日费用清单也无“催产素”收费项目，且也未描述患者当时处于何种情况下使用催产素及其目的。对此，医方的处置过程不符合诊疗常规。

(9)医方病历书写明显不规范如住院病案首页“是否手术：无”，“手术费用600元”等。

总之，分娩过程中应严密观察产程进展，加强对胎心的动态监测，及时了解羊水性状，以便及早发现胎儿宫内窘迫。正确处理产程，采用适当有效的助产方式，而对出生后缺血缺氧性脑病后遗症患儿可实施早期护理干预以降低其病死率和后遗症发生率。

综上所述，XX中心医院病历(病案号：000123165)内容不完整；其中“彩色多普勒超声显像报告单”认定系患者钱莉的检查结果缺乏依据；XX中心医院对钱莉及XXX的诊疗行为存在医疗过错。

五、咨询意见

1、XX中心医院病历(病案号：000123165)内容不完整；其中“彩色多普勒超声显像报告单”认定系患者钱莉的检查结果缺乏依据；

2、XX中心医院对钱莉及XXX的诊疗行为存在医疗过错。

咨询法医：王  鹏  法医学博士(主检法医师)

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

刘洪田  副主任医师

李生兴  硕士研究生（法医师）

     北京京城明鉴医学科技有限公司

二○一二年六月二十日  

附件：1、部分参考文献；2、附注 

1、部分参考文献：
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规,（第四版），人民军医出版社。

[2]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册，人民卫生出版社。

[3]北京市卫生局.临床医疗护理常规，中国协和医科大学出版社。

[4]张金辉.《影像学诊断常规》，(军事医学科学院)。

[5] 乐杰．妇产科学EM3．6版．北京：人民出版社，2004：72．

[6]俞燕燕．第二产程时间与分娩结局的关系[J]．中国妇幼保健，2010，25(3)：2352—2353．

[7]田耕，钟惠敏，许梅艳．第二产程延长的病因探讨及对母儿的影响EJ3．实用医学杂志，2008，22(11)：156．

[8]郑修霞．妇产科护理学[M]．4版．北京：人民卫生出版社，2007：45-49．

[9]黄彦清，叶桂香，程小燕，等．对产妇第二产程服务需求的调查及护理对策．中华护理杂志，2006，41(5)：427—429．

[10]张家骧，魏克伦，薛新东．新生儿急救[M]．北京：人民卫生出版社，2000：704．

[11]龙秀红，胡艳宁，李桂凤，等．长强穴按摩在第二产程应用中的效果评价[J]．中国实用护理杂志，2010，26(7B)：15—16．

[12]李祥铬.从新生儿窒息看临床处理．实用妇产科杂志，1987．3(1)：44．

[13]蔡汉中.产程图的临床应用．实用妇产科杂志，1987，3(2)：78．

[14]程湘.第二产程延长与新生儿窒息.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(1)：39．

[15] 张靖臂、刘冬梅.妇产科合理用药,北京：中国医药科技出版社，2009．1

[16]何卫权,整体护理和弹性工作制在分娩室的试行效果[J]，中华护理杂志，1999，34(8)：464.

[17]中华医学会儿科学会新生儿学组新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度,中国实用儿科杂志 2000(06).

[18]魏月琴;唐淑芬;王荣芬早期家庭护理干预对缺氧缺血性脑病新生儿智能发育的影响,中国全科医学2004(05).

[19]郭敏;梁少强;原丽丽系统干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响 1999(01).

[20]陈自励新生儿窒息的现代概念和诊断治疗进展(上篇,中国实用儿科杂志 2000(05).

[21]郑桂英;李守柔脐带因素致胎儿宫内窘迫的监测,实用妇产科杂志 2000(05).

[22]钟玲;杨锡蒂产钳助产术与胎头吸引助产术的评估,中国实用妇科与产科杂志 2002(05).

[23]韩玉昆;许植之;虞人杰新生儿缺氧缺血性脑病 2000.

[24]陈广斌.陈华萍.叶中绿.陆羡新生儿缺血缺氧性脑病危险因素的logistic回归分析,中国优生与遗传杂志2006(5).

[25]刘仰兵.赵永振新生儿缺氧缺血性脑病的防治进展,临床误诊误治 2005(11).

2、附注

关于病历，建议行文书司法鉴定。