法 医 学 咨 询 意 见 书
京法[2012]医鉴咨字第012号
一、基本情况
委 托 人：X
咨询事项：1、青岛XX骨科医院在对X的诊疗过程中是否存在医疗过错；2、若存在医疗过错，其过错与X的损害后果之间是否存在因果关系；3、明确参与度；4、残疾等级评定(参照北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准》)。
受理日期：2012年4月26日
咨询材料：1、青岛XX骨科医院门诊、住院病历复印件各1份；2、四O一医院CT诊断报告单复印件1份；3、山东省青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊病历复印件1份；4、青岛市医学会医疗事故技术鉴定书(青岛医鉴[2006]071号)、山东省医学会医疗事故技术鉴定书(鲁医鉴[2007]18号)复印件各1份；5、影像学片13张。
咨询日期：2012年4月26日
咨询地点：北京京城明鉴医学科技有限公司
咨 询 人：X
二、检案摘要
(一)案情摘要
据送检材料载：患者X主因“腰腿疼20年，加重2年”于2004年2月9日就诊于青岛XX骨科医院，入院诊断为L4/5椎间盘突出症、冠心病，2月12日患者在硬膜外麻醉下行后路椎间盘镜下L4/5左侧椎板间隙开窗，侧隐窝扩大，髓核组织摘除术，2月24日出院。2004年9月7日患者于四O一医院拍摄腰椎CT示：L3/4椎间盘术后所见，该间隙明显变窄，基本消失；L4/5小关节内聚，椎体后缘增生，以上三种因素导致L4/5椎管及左侧侧隐窝狭窄。2004年9月16日患者因“左下肢放射痛7个月”再次就诊于青岛XX骨科医院， 9月17日患者在硬膜外麻醉下行后路椎间盘镜下L4/5左侧椎板间开窗、侧隐窝扩大，突出椎间盘摘除术，9月29日出院。2006年4月4日患者因“腰椎间盘手术后2年，左髋部疼痛不适6个月”又一次入住青岛XX骨科医院，4月17日CT示：L3/4左侧椎版部分缺如（术后改变)；L4/5、L5/S1椎间盘积气，诊断为腰背肌筋膜炎；腰椎开放术后；冠心病，入院后给予对症支持等治疗。2006年7月6日患者因“心前区不适”转入青岛大学附属医院进一步诊治。后因患方对青岛XX骨科医院的诊治过程存有异议，申请并已行两次医疗事故技术鉴定，目前患者仍对青岛XX骨科医院存有异议，遂委托我中心进行上述委托事项的咨询。
(二)文证摘抄
(1)2004年2月9日青岛XX骨科医院门诊病历摘：
腰痛5年以上，左下肢放射痛4月，伴间歇性跛行。查：…向左小腿后外侧放射，腰部活动受限。CT示：L4/5、L5/S1椎间盘后膨，关节突肥大、增生，黄韧带肥厚。诊断：腰椎退变：腰椎间盘突出；腰椎管狭窄。处理：收入院手术治疗。
2004年2月9日四O一医院CT诊断报告单(CT号：54612)摘：印象：腰椎退行性变；L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴椎管狭窄，L4/5间盘水平左侧侧隐窝狭窄。
2004年2月9日放射学科X线诊断书：因其住院号、检查日期、报告日期、性别、年龄等多处见明显修改痕迹，故作为瑕疵病历不予摘录。
(2)2004年2月9日～2月24日住院病历(病历号：500462)摘：
入院记录：年龄：61岁。主诉：腰腿痛20年，加重2年。现病史：…曾在外院行牵引、理疗等保守治疗，效果差，…今来我院门诊检查，诊断为“腰椎间盘突出症”而收入院。
骨科查体：腰椎活动受限，曲度变浅。L4/5/S1间隙及椎旁压痛伴右下肢放射痛。右胫腓神经挤压试验(+),屈颈试验(+)，右直腿抬高实验70度(+)，右下肢较左侧变细，仰卧挺腹实验(+)。CT示L4/5椎间盘突出。初步诊断：腰椎间盘突出症(L4/5)；冠心病。
青岛XX骨科医院出院记录：入院诊断：腰椎间盘突出症(L4/5)；腰椎管狭窄。
住院情况：…在硬膜外麻醉下行“椎板开窗，侧隐窝扩大，髓核摘除术”。
(3) 2004年9月16日～9月29日青岛XX骨科医院住院病历(住院号：500707)摘：
入院记录：年龄：62岁，主诉：右下肢放射痛7个月。现病史：7个月前患者出现无明显诱因的右下肢放射痛，…在外院无任何处理。既往史：…2004年2月曾在本院行L3/4突出间盘组织摘除术。体格检查：骨科查体：腰椎生理弯曲变浅，L5/S1棘间及棘旁有压痛，叩击痛，伴右下肢放射痛。压腹实验(+),仰卧挺腹实验(+)，右下肢直腿抬高实验40度(+),左下肢80度(-)。
2004年9月7日海军101(?骨伤医院)腰椎CT示：腰3/4椎间盘术后所见，该椎间隙明显狭窄，基本消失；L4/5小关节内聚，椎体后缘增生，以上三种因素导致L4/5椎管及左侧侧隐窝狭窄。
初步诊断：腰椎管狭窄(L4/5骨性狭窄)；冠心病；腰椎间盘手术术后。
2004年9月14日青岛骨伤医院CT诊断报告(片号：002018982)：征象描述：腰椎3左侧椎板缺如，腰椎4椎体后上缘见局限性骨质缺如；腰椎4-5、腰5骶1椎间盘内可见气体样低密度区，腰椎4椎体下缘骨质增生，骨赘形成，左侧椎间孔变小。
2004年9月15日脊柱科：骨伤医院MRI示：L4/5、S1椎间盘变性，腰椎体后缘骨质增生，继发性椎间孔变小。
2004年9月17日手术记录：手术前诊断：腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄(L4/5，左后方)。手术名称：后路椎间盘镜下L4/5左侧椎板间开窗，侧隐窝扩大，突出椎间盘摘除。手术者：李行浩。手术经过：…镜下行L4/5左侧椎板间开窗，见小关节增生内聚，左侧侧隐窝与神经根管骨性狭窄，左侧神经根充血、水肿，呈紫色，…探及椎间隙极度变窄，其后方偏左有一脊状骨性隆起，…骨性隆起压迫L5神经根，张力很高。此时用L形打骨器将中央部位的骨性隆起打击进入减压，…L5左侧神经根松弛，由紫色转变为暗红色，减压彻底。
2004年9月29日出院记录：出院诊断：腰椎管狭窄症(L5、S1)；冠心病；腰椎间盘术后。
(4)2005年3月16日～4月26日青岛XX骨科医院出院记录(住院号：500707)摘：
入院情况：查体：腰部无畸形，切口愈合良好，腰部活动轻度受限。入院诊断：腰椎间盘突出症术后；腰骶部肌筋膜炎。出院医嘱：继续康复治疗。
(5)2005年4月12日青岛市海慈医疗集团医学影像中心影像学检查报告单：图像所见：L4/5、L5/S1椎间隙变窄，横轴位可见左侧小关节结构紊乱，未见明显突出征象，脊髓内未见异常信号。
(6)2005年7月11日门诊：Imp：腰椎间盘突出症术后遗症。
(7)2005年7月12日青岛XX骨科医院CT检查报告单：诊断意见：腰椎术后改变，椎板缺如；L3/4椎板膨出，侧隐窝狭窄；L4/5椎间盘积气。
(8)2005年8月23日青岛XX骨科医院门诊：出院诊断：左侧骶髂关节紊乱症。
(9)2006年2月14日～3月14日青岛XX骨科医院出院记录(住院号：1602498)摘：
出院诊断：腰背部筋膜炎…。
(10)2006年3月16日青岛大学医学院附属医院影像学检查报告单(门诊号：00007988)摘：印象：腰椎退行性变；L4/5椎间隙明显狭窄，相邻缘侵蚀及硬化，考虑间盘感染可能。
(11)2006年4月4日～7月6日青岛XX骨科医院出院记录(住院号：1602478)摘：
入院情况：腰椎间盘麻醉术后2年，左腰疼痛不适6个月。
入院诊断：腰背肌筋膜炎；腰椎开放术后；冠心病。
(12)2006年4月18日骨伤科摘：
第二次手术后出现大便异常，有时出现小便失控。Imp：腰椎间盘突出症术后；腰椎管狭窄症；腰4滑脱(退变性)。
(13)2006年9月26日青岛市医学会医疗事故技术鉴定书(青岛医鉴[2006]071号)摘：
分析意见：…因手术定位错误，导致二次手术。结论：医方承担完全责任。
(14)2007年3月30日山东省医学会医疗事故技术鉴定书(鲁医鉴[2007]18号)
分析意见：第一次手术前有L4/5左侧隐窝狭窄及相关临床表现，有手术指征；第一次手术因定位错误导致再次手术；且再次手术时未尽到注意义务，医院应承担完全责任。结论：本例属于三级戊等医疗事故。
(15)2007年7月25日骨伤科门诊摘：PE：腰肌僵硬。Rx：必要时手术治疗。
(16)2007年11月25日、11月30日青岛市市立医院门诊病历：
腰部活动受限。必要手术治疗。
(17)2008年12月7日青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊病历(个人编号：92856904)摘：
诊断：L4/5压缩性骨折；必要时手术治疗；理疗随诊。
三、检验过程
1、检验方法
(1)参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，全面分析，综合审定。
(2)本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京三甲医院脊柱外科临床医学专家参与本案的研讨。
2、阅片所见
(1)2004年2月9日（海军四O一医院）腰椎CT片(片号：54612)示：腰椎退行性改变；L4/5、L5/S1间盘变性，L4/5间盘膨出，硬膜囊受压；L4/5间盘椎管狭窄、侧隐窝略窄；L3/4间盘未见明显膨出。
(2)2004年2月11日（青岛华清医院）脊髓造影X线片(片号：无)示：椎体序列可，L4/5、L5/S1间盘水平硬膜囊受压，其内未见明显异常密度影。
(3)2004年9月14日(青岛骨伤科)腰椎CT片(片号：002018982)示：L3左侧椎板缺如，L4后上缘见局限性骨质缺如，L4椎体下缘骨质增生，继发性左侧椎间孔变小；L4/5、L5/S1间盘变性。
(4)2005年4月12日(青岛市海慈医疗集团)腰椎MRI片(片号：05141)示：L4/5、L5/S1椎间隙变窄，尤以L4/5为著；左侧小关节突结构紊乱；相应间盘水平硬膜囊受压，脊髓内未见明显异常信号。
(5)2005年7月12日(青岛XX骨科医院)腰椎间盘CT扫描片(片号：01224)示：L3左侧椎板缺如，L3/4椎间盘膨出，左侧侧隐窝狭窄；L4椎体后上缘局限性骨质缺如，左侧椎板部分缺如，L4/5间盘积气。
(6)2006年3月14日(青岛大学医学院)腰椎DR片(片号：1107510)示：L4/5椎间隙明显变窄，相邻缘侵蚀及硬化，考虑间盘感染可能。
(7)2006年4月17日(青岛XX骨科医院)腰椎MRI片(片号：02220)示：L3左侧椎板缺如，L3/4椎间盘膨出；L4椎体后上缘局限性骨质缺如，左侧椎板部分缺如，L4/5间盘积气。
(8)2008年12月8日(青岛大学医学院附属医院)腰椎CT及三维成像片(片号：1107510)示：腰椎曲度变直，L4/5椎间隙消失，相对边缘骨质硬化、骨性融合，椎体前缘唇样变；L4椎体后缘见局限性骨质缺损，伴周边硬化，左侧椎板部分缺如；L3椎体后缘见局限性骨质缺损，L3左侧椎板缺如。
(9)2011年3月17日(青医集团商业医院)腰椎正侧位DR片(片号：42431)示：L4/5椎间隙明显变窄，L4/5椎体退行性改变。
四、分析说明
根据案情、病历资料，结合专家意见，现分析如下：
1、关于诊断
1.1关于腰椎间盘突出症的诊断
(1)参照《临床医疗护理常规-外科诊疗常规》，腰椎间盘突出症诊断标准：发病年龄多见于青壮年患者，下肢伴有放射性疼痛；临床表现有神经根压迫症状(下肢放射痛、麻木，直腿抬高实验多为阳性)；感觉、肌力、功能障碍；腱反射改变。X线片：间隙变化，侧弯；CTM突出物高度＞椎管矢状径的1/3；选择性神经根造影；肌电图(大P波或纤颤电位)。
(2)理论上，椎间盘病变包括椎间盘变性；椎间盘膨出；椎间盘突出；椎间盘凸起；椎间盘脱出；椎间盘髓核游离。由于椎间盘凸起和脱出及髓核游离在影像学上较难区别，因此临床实践中诊断的椎间盘“突出”为椎间盘凸起、脱出和髓核游离的总称。但是椎间盘膨出明确定义为椎间盘组织向周围广泛膨出，并超过了相应的椎体边缘，但尚未达到“突出”程度。
对脊柱患者均应作全面的神经系统检查，这对于避免漏诊，误诊尤为重要，合理选用辅助检查，对临床表现含糊、定位困难或出现腰椎间盘突出症难以解释的症状和体征患者，应行椎管造影、MRI检查，了解全椎管的情况。
患者入院时，骨科专科查体结果基本符合上述临床表现。但辅助检查如术前外院CT片(2月9日)并未见患者有明显“间盘突出”征象，仅显示存在L4/5间盘膨出;其余辅助检查如肌电图缺如或亦未见报告明显阳性表现；2月11日青岛华清医院于摄片也未见L4/5间盘突出症； 2月14日术后(因手术错误定位于L3/4间盘，故即便是术后影像学片，也不影响对于L4/5间盘是否突出的判别)，9月14日(青岛骨伤科)、4月12日(青岛市海慈医疗集团)、7月12日(青岛XX骨科医院)、2006年3月14日(青岛大学医学院)所摄影像学片均未见描述L4/5间盘突出并作出影像诊断。故此，认为医方入院诊断L4/5间盘突出的依据不足。
1.2 关于椎管狭窄、侧隐窝狭窄的诊断
(1)参照《临床医疗护理常规-外科诊疗常规》关于腰椎管狭窄诊断标准：中老年患者，起病缓慢，常有慢性腰痛史；临床表现：神经源性跛行，下腰痛，神经根压迫症状(下肢放射痛、麻木，直腿抬高实验多为阴性，Kemp征可阳性)；马尾压迫症状(鞍区麻木，大小便障碍)；X线检查：横径＜18mm，矢状径＜13mm，椎体后缘、关节突、椎弓根或椎板肥大增生，椎间盘突出，黄韧带肥厚；椎管造影：硬膜囊受压，蛛网膜下腔腹侧部分完全或者部分梗阻(中央型椎管型)，侧隐窝及神经根管狭窄时可见神经根显影变短，压迹或不显影；MRI：脊髓受压或椎间盘突出压迫脊髓。
(2)侧隐窝矢状径CT片上，一般认为正常应大于5mm，小于3mm为狭窄。
参照上述理论，结合术前CT片，患者具有L4/5椎管狭窄的影像学特点及相应的临床表现，诊断为L4/5椎管狭窄不违反诊疗常规。
经测量患者术前于海军四O一医院所摄CT片L4/5侧隐窝矢状径，认为侧隐窝略有狭窄，尚不明显。
2、关于治疗
2.1关于首次手术治疗
(1)对于腰椎间盘膨出是否应该采取治疗以及采取保守抑或是手术措施，学界存有争议。
腰椎间盘突出症治疗原则：经非手术治疗（如卧床休息，消炎止疼）无效或效果不佳者，可考虑手术治疗如椎板扩大开窗减压，髓核摘除术；腰间盘镜下髓核摘除术等。
椎管狭窄包括中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄。其治疗原则是经非手术治疗如卧床休息，消炎止痛，能量合剂治疗效果不佳者可考虑手术治疗，比如适用于诊断明确的单侧隐窝狭窄的椎板间扩大开窗术；适用于单侧隐窝狭窄、神经管狭窄及关节突肥大的单椎板减压；适用于中央椎管狭窄的全椎板减压等。
因现有资料尚未明确患者患有L4/5间盘突出症等(仅为L4/5间盘膨出)，医方于2004年2月12日为患者首次“拟行”“L4/5椎板开窗，侧隐窝扩大，髓核摘除术”的手术方案缺乏依据，对此，医方存在医疗过错。
(2)术中“间盘目的间隙”准确定位是手术成功的重要环节,如何准确定位，有效方法及预防措施：(1)仔细阅读分析CT及X线片，并进行对照；有无腰椎变异（本例尚无腰椎变异）；(2)参照两髂嵴最高点连线中点常常为第4腰椎棘突，低于此线的第一个间隙L4-5间隙(双侧髂骨嵴最高点连线与腰椎水平的关系及体表定位临床应用很普遍，但是存在差异。有的学者报道髂嵴连线经过第3、4腰椎间隙，有认为经腰3、4棘突间隙，还有记载经过腰4椎体棘突，说明双侧髂嵴最高点连线过腰椎水平部位并非恒定，要考虑到个体差异，男女骨盆结构差别)；(3)术中暴露棘突、椎板后用巾钳夹住显露的棘突，用力向患者头的方向牵拉，观察椎板间隙有无活动，动和不动之间为L5-Sl间隙；(4)术中透视摄片定位(侯XX研究报告：利用经皮穿刺切吸治疗腰椎椎间盘突出症术前应在X线透视下，确定病变椎间隙，并于该椎间隙向患侧旁开6-10cm (此距离利于穿刺，避开横突)，用龙胆紫作出标记) 参照腰椎平片，通过骨性标志的仔细触摸和术中细针穿刺定位；(5)美蓝注射定位，术前将美蓝lml注入L4-5棘突间隙，采用此法可确保定位不会发生错误。(6)术前常规摄腰椎x线正侧位、过伸过屈位片，判断术中探查的椎间盘大小与CT、MRI检查结果是否一致，以验证定位的准确性，如手术中探查椎间盘突出大小与患者症状和体征及术前CT、MRI检查结果不相符，就要考虑定位错误，采用C臂机即刻定位，探查另外间隙椎间盘突出情况，避免部位错误，盲目手术；(7)手术时不要使皮肤有相对滑移；(8)局麻手术或浅硬膜外麻醉时，患者清醒，神经根的痛觉未完全消失，触压病变间隙时可诱发出原有症状，减压完毕后患者有轻松感，可资判断。
本例患者术后影像学片证实L3/4椎板缺如(术前不存在缺如)，L4椎体后上缘部分骨质缺损等，均提示手术椎间盘定位错误，对此，医方违反手术操作规程，存在未履行相应的注意义务的医疗过错。
2.2关于首次手术治疗后遗症状
因初次手术椎间盘定位错误且未行积极的纠正措施，误将无手术适应证的L3/4椎体手术，即施行了“L3/4椎板开窗，侧隐窝扩大，髓核摘除术”，术后影像学片显示：L3左侧椎板缺如，L4后上缘见局限性骨质缺如等，致患者下腰部手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)。FBSS广义上泛指再行腰椎椎板切除或椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状；狭义上仅指腰椎多次手术术后症状没有任何改善。
(1)脊柱不稳：椎间盘手术时后部结构全部或部分破坏，导致腰椎不稳，这是导致患者腰痛及腰椎滑脱的重要原因，而长期腰椎不稳则可为腰椎间盘突出症的易发因素。本例患者L3/4术后，脊柱稳定性受到影响，腰椎生理弯曲变浅,脊柱生物应力作用的改变等势必对原有病变的L4/5间盘膨出、神经根管及侧隐窝狭窄有促发和加重的作用；亦不排除因此而导致的二次手术所见的L4/5小关节增生内聚。
(2)医源性椎管狭窄：医源性腰椎管狭窄症见于半椎板切除术，尤其是全椎板切除术后，椎管内形成较多的瘢痕组织，压迫束带或瘢痕组织互相连接形成新的瘢痕附于椎管内壁，可压迫硬膜囊,引起医源性腰椎管狭窄症。
2.3关于再次手术
(1)2004年9月14日青岛骨伤医院CT腰L4椎体下缘骨质增生，骨赘形成，左侧椎间孔变小;9月15日骨伤医院MRI示：L4/5、S1椎间盘变性，腰椎体后缘骨质增生，继发性椎间孔变小;9月17日手术前诊断：腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄(L4/5，左后方)。并行后路椎间盘镜下L4/5左侧椎板间开窗，侧隐窝扩大，突出椎间盘摘除术。术中见小关节增生内聚，左侧侧隐窝与神经根管骨性狭窄。
依据术前影像学报告，以及手术经过(未详细描述L4/5突出或切吸情况)，医方术前诊断为L4/5间盘突出，缺乏依据。
(2)腰椎管狭窄临床表现为间歇性跛行、腰腿痛，影响患者工作和生活，其治疗有保守和手术治疗两种，若因病情较复杂，保守治疗效果较差，则手术是其主要治疗方法。
手术目的在于解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。椎弓根内固定及后外侧植骨融合技术能很好地解决术后腰椎稳定性下降，其特点有操作空间大，操作简单、安全，能有效扩大中央椎管和神经根管，减压充分，不易损伤神经。该术式在椎管加压后侧棘突植骨使植骨块不易移位、脱落。可提高植骨融合率，术后不需行石膏外固定，有效维持椎体高度。椎弓根螺钉内固定系统具有固定节段少、稳定性高(三柱固定)、对脊柱活动度影响少等优点。有利于椎间植骨的稳定与融合，有利于恢复腰椎的正常排序。
2004年9月17日通过“后路椎间盘镜下L4/5左侧椎板间开窗，侧隐窝扩大，突出椎间盘摘除”解除了L4/5左侧侧隐窝与神经根管压迫血管和神经的问题，但是术后效果仍较差，不排除其存在最佳治疗方案选择欠妥的过错。
3.关于残疾等级
依据患者腰椎愈合情况(L3/4椎板缺如，L4椎体部分骨质缺损,L4、5椎间盘部分骨性融合；腰椎序列直；继发性椎管狭窄等)，结合其目前腰部活动度及脊髓/神经根受压后遗症状及尿失禁等，参照《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》(北京司法鉴定业协会-2009)标准第2.5.31条、2.5.28条及附则3.2.28条之规定，已构成五级伤残；相当于大部分丧失劳动能力。
五、咨询意见
1、青岛XX骨科医院在对X的诊疗过程中存在医疗过错；
2、其过错与X的损害后果之间存在直接因果关系；
3、参与度建议拟100%为宜；
4、目前患者X的腰部病变已构成五级伤残(相当于大部分丧失劳动能力)。
咨询法医：王鹏 法医学博士(主检法医师)
张继宗 原公安部物证鉴定中心(研究员)
李生兴 硕士研究生（法医师）
北京京城明鉴医学科技有限公司
二○一二年六月三日
附件：1、部分参考文献；2、图例；3、实图
[1]贾连顺，程黎明,再论腰间盘突出症诊断治疗中的误区［M］，中国脊柱脊髓杂志，2000,10:5（7）.
[2]蔡钦林.有关腰间盘突出与腰椎管狭窄的诊断与治疗［M］.中华骨科杂志，1996，2(2)75.
[3]Fandino J，Botarta C，Vfladfich A，et al Reopcmfion after lumbardi scurgery：restdts in 130㈣Acta Neurochir(Wierl)，1993，122：102-104
[4]靳安民,张辉,刘成龙,等.815倒腰椎问盘突出痔的手术治疗,第一军医大学学报,2002．22：351—353.
[5]张佐伦,十锡欣,刘立成,等脊柱外科手术并发疵第l版济南：山东科技出版社，1997 66—67.
[6]Yong Hing K，Willis WH The threedoint complex In：Weinstein JN，Wiesel SW，eds The lumbar spine 1st ed Philadeptna：Vu33 Soundem Company 1990 80—87.
[7]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,实用骨科学.第1版．北京：人民军医出版社, 1 992.12,1141—1732．
[8]昊阶平,袭法祖.黄家驷外科学(下册)．第1版．北京，人民卫生出版社，1986．2179～2139．
[9]车洪福，李广峰，等．自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及临床应习． 中华放射学杂志，1992 26(6)：367。
[10]孙钢，李洪福，李广峰，等．自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及临床应用，中华放射学杂志，l992，26(6) 367.
[11]杨克勤.骨科手册,上海：上海科技出版社．1983,67．
[12]戚仁锌,主编．诊断学．北京：人民卫生出版社．第三版，1992：484．
[13]王洪伟,欧阳甲,盛伟斌等.多间隙腰椎间盘突出症漏诊误诊原因分析及对策.中国矫形外科杂志,2001,8(11):1069-1071.
[14]蒋化龙.误诊为腰椎间盘突出症的病例分析:附34 例报告.中国矫形外科杂志.1999,6(12):885-888.
[15]黄仕荣,石印玉,詹红生等.神经根性症状的多变性与腰椎间盘突出症的定位诊断.中国骨伤.2007,20(10):684-686.
[16]陈学明，钟国荣，陈三立等,下腰椎手术失败综合征28例报告: 颈腰痛杂志，2773，27（2）：22.
[17]董天华，唐天驷，朱国梁.腰椎间盘突出症再手术病例分析.中华骨科杂志，1986，6∶441.
[18]张伯勋，卢世壁，朱盛修，等.腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析.中华骨科杂志,1981，1(2)∶83.
[19]郑文忠，尤瑞金，黄春福，等．小椎板拉钩在腰髓核摘除术中的应用,颈腰痛杂志。2007。28(4)：352．
2、图例
