一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2019年12月20日SS被他人殴打致伤，之后经临床诊断为右侧多发肋骨骨折等。现委托人认为右侧肋骨骨折系被殴打所致，故委托我院对其进行法医学论证。
二、检验方法
依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/ZJD0103006-2014）及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。
三、案例分析
根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：
（一）肋骨解剖特点及骨折机制
肋骨为长条形,属于扁骨,无骨髓腔,由肋骨及肋软骨构成。肋骨骨折多系由直接暴力作用所致，其骨折机制为：当肋骨受力后超过肋骨的弹性限度时便发生骨折，肋骨骨折机制多系肋骨完全变形所致。拳击或钝性外力作用如摔跌时胸廓与地面接触可以导致肋骨骨折，以“4～8肋”发生骨折的机会最多,主因“4～8肋”受胸骨及脊柱的固定后对力的缓冲作用小，在外力作用时易发生屈曲变形并超出弹性限度致骨折。假肋、浮肋（9～12）骨折多发生在老年骨质疏松基础上。
本例患者时年90岁，若在遭受钝性外力如拳击或摔跌时（结合彩色照片显示的体表皮肤损伤部位特点），可致上述好发部位及其他部位多发骨折。
（二）肋骨骨折的影像学特点及临床漏诊的原因分析
1、新鲜肋骨骨折的影像学特点：直接征象：X线片见骨折线清晰，骨折断端锐利者为新鲜骨折；间接征象：胸壁软组织肿胀，或积液、积血，或伴有胸膜下小血肿或积液等。肋骨骨折愈合可以分为三个阶段：血肿机化期、骨痂形成期及骨痂塑形期。早期在呼吸运动下历经局部血肿机化、破骨细胞清除坏死骨组织，血肿机化后，骨折端部位骨膜反应为膜成骨痂，随着骨痂中钙盐的逐步沉积，骨密度增高时，易在影像片上逐步显现。实践中，存在轻微肋骨骨折如肋骨裂纹骨折在损伤当时的影像学片上可以显现不明显的情形，随着时间推移，骨痂生长后影像学显现明显。
老年人由于骨质疏松，骨皮质菲薄，局部骨折线可以不明显；前肋大部分由于骨松质组成，骨皮质菲薄，且含有机质较多，受力变形后常常不易观察到骨折线，或者仅表现为骨皮质局部扭曲，由于部分肋骨骨折没有明显的骨皮质中断，在早期不能作出肋骨骨折的诊断，随着骨折愈合过程中骨痂形成和塑形，才能在CT影像片辨别，从而诊断为肋骨骨折。此为肋骨有别于其他骨骼骨折后的发展、演变特点。
送检资料中未提供12月20日受伤当日胸部影像学片及报告单，若当时确有摄片，且部分肋骨骨折系裂纹等“骨皮质欠连续性质”的轻微骨折时，可在影像学片上难以发现，但并不代表没有骨折。
2、肋骨骨折漏诊的原因：在临床治疗中，主要是针对肋骨骨折的并发症进行治疗，对肋骨骨折的数量关注度不够。骨折比较隐匿或者摄片时组织重叠的原因，常规平片易遗漏骨折；对于以骨皮质扭曲（变形、凹陷）的影像改变作出可疑骨折后没再进行复查；胸部常规CT扫描机骨重建采取5mm层厚，当骨折线的走形方向与CT轴位近似平行时或由于CT的局部容积效应均易遗漏细微骨折，层厚大于1mm以上的CPR、MPR亦易漏诊。
本例患者，入院时诊断左颞硬膜下血肿，头晕、头痛，可以掩盖其他部位较轻的痛觉；加之，患者当时言语混乱，有精神症状及高龄对于痛觉反应迟钝，均可导致其当时没有主诉胸部疼痛不适。
（三）根据委托人提供的监控视频、患者就诊经过及彩色照片、影像学片等资料，结合以上关于肋骨成伤机制、好发部位的分析认为，2020年1月27日及之后补充诊断的右第7～10肋骨骨折等可由36天前（2019年12月20日）胸部外力后所形成，理由：
1、患者被殴打之前（2019年10月11日）胸片未见其肋骨骨折，且肋膈角锐利（不支持既往患有胸腔积液等）。
2、12月20日被他人殴打后数小时，因症状无好转“急诊”入院，医师查体时显示出胸廓损伤的重要体征如“胸部拒触”。因患者入院时出现精神症状、头部疼痛“掩盖”等因素可无早期胸痛的主诉。医师也可因以上“二、2”原因导致漏诊，直至1月27日摄片后作出诊断。
3、肋骨骨折愈合在影像学片上显示一定的规律。骨折愈合过程是先形成肉芽组织（2~3d），再由成骨细胞在肉芽组织中产生纤维性骨架直至骨性骨痂，依靠骨痂使骨折断端逐步连接并固定。肉芽组织及早期纤维性骨架在X线不显影，只有后期纤维性骨架及骨性骨痂可在X线显影。临床愈合期一般需要4~8周，此时骨折依然可见。此后，骨痂范围扩大，生长于骨折断端和骨髓腔内，使骨折连接结实，而成为骨性愈合，骨折线逐步消失，这个过程一般需要8~12周。一般来说，如影像学片显示骨折线已经模糊，骨折处有密度较淡的纤维性骨痂影像时，骨折已经发生2周以上（摘：《临床法医学》全国高等院校教材）。本例患者骨折线可见骨折线模糊、骨痂形成。
参照骨痂评分分值（Y）与骨折时间（X）的方程Y=1.284lnX+0.300，及骨折线评分分值（Y）与骨折时间（X）的方程Y=1.158lnX+0.185）计算，本例骨痂评分均值为2.30分，代入Y=1.284lnX+0.300【x=e^(2.0/1.284)】=4.75周。骨折线评分均值为1.92，Y=1.158 lnX+0.185【x=e^(1.735/1.158)】=4.47周，由此可见，10月4日及相邻日期诊断的陈旧性肋骨骨折，其陈旧时间约为4周多，结合患者年龄（较参照计算公式年龄范围大）因素，认为其符合12月20日肋骨骨折后发展的结果。
综上，2020年1月27日及之后补充诊断的右第7～10肋骨骨折等可由2019年12月20日被殴打后所形成。 |
