{本文系京城明鉴真实案例，转载请注明来源}
一、案情摘要 2019年11月12日SS被他人殴打致伤，2020年2月6日A鉴定中心鉴定书认为SS右膝部损伤构成轻伤一级。现委托人对上述鉴定及SS的伤情存有异议，故委托我院对其进行法医学分析、论证。依据《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）(中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《法医学人体损伤检验规范》(SJB-C-2-2003)及《人体损伤程度鉴定标准（适用指南）》（司法部司法鉴定管理局），并参照《司法鉴定程序通则》（司法部）相关规定，进行检验、审查。 （一）SS被殴打后五日内（首诊：11月12日～11月16日）的临床资料中，尚无确切证据证明其存在右膝半月板撕裂（Ⅲ°损伤）及外侧副韧带“断裂”的伤情。1、本例患者伤后仅有部分膝部临床症状（如肿痛、活动功能受限），主要临床体征并无体现。半月板损伤症状：常伴有疼痛、肿胀及功能障碍，有的患者膝关节不能伸直，部分病人可发生膝关节松动或者膝软，病人走平路或下楼梯时，膝关节出现“弹拨”发作，亦可出现关节交锁、走路不稳及滑落感。体征：肿胀、压痛，少量积液时可见液波，且有广泛压痛。麦氏试验（+）、研磨试验（+）、侧方挤压试验（+）、被动过伸过屈试验（+）、重力试验阳性（摘：胥少汀《实用骨科学》）。本例患者伤后首次就诊时病历并未记载上述半月板损伤的典型体征，而在11月26日就诊于D医院时就出现了麦氏征、应力试验阳性的改变。2、本例伤者影像学（MRI）客观所见显示其右侧半月板Ⅱ°损伤，Ⅱ°损伤符合自身退行性改变，而非法医鉴定标准中所指的半月板损伤。关于半月板损伤首先明确以下概念：“半月板损伤”包括半月板自身退行性改变（Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤均系自身退变）及半月板撕裂/破裂（Ⅲ°损伤）。法医司法鉴定标准所指的半月板损伤系指半月板急性破裂，也即，Ⅲ°损伤/撕裂，并不包括Ⅰ°、Ⅱ°损伤。Ⅰ°损伤、Ⅱ°损伤在MRI T2WI分别可见半月板内点片状、类圆形高信号影及水平或斜形条状高信号影，但均未达到关节面缘，Ⅱ°损伤可以达到关节囊缘。Ⅲ°损伤MRI影像特点为：在T2WI半月板内可见高信号影达关节面缘。本例伤者伤后次日（11月13日）MRI影像所见为“膝外侧半月板前后角、体部见线状高信号影，部分与关节囊相连”，并未达到关节面，显然，该影像学特点符合半月板Ⅱ°损伤（自身退行性改变），而非Ⅲ°损伤。3、2019年11月13日膝关节MRI示诸韧带走形及信号未见异常，显然证明右侧副韧带完全正常，因为，假如此时患者右侧副韧带确有马尾样撕裂时，一般情况MRI不可能漏诊，对此，建议重新复查原始MRI片。（二）患者出院一周后（11月22日）再次就诊医院时，即使出现了半月板Ⅲ°损伤和外侧副韧带撕裂的伤情，因完全不能排除出院后“二次损伤”的可能，故，不宜将其（11月30日手术所见的半月板、侧副韧带损伤）作为评定伤情的依据。患者11月12日受伤并就诊于B医院，11月16日出院，11月22日就诊于C医院，也即，患者11月16日出院后至11月22日期间并未连续住院诊治或者观察，出院一周时间内完全不能排除右膝关节二次损伤的可能性。也即，11月24日MRI所示右膝半月板撕裂、外侧副韧带损伤及11月30日手术所见的半月板混合撕裂、外侧副韧带马尾样撕裂的损害后果与11月12日的损伤之间难以建立确切的因果关系。（三）假使11月30日手术所见患者右膝半月板混合撕裂、侧副韧带马尾样撕裂与11月12日损伤之间存在因果关系，在评定损伤程度时，尚需常规行伤病因果关系分析。1、本例患者右膝半月板确实存在退行性改变，理由如下：（1）首先，半月板体部无血管，从关节液吸取营养，半月板无血管区随着年龄增长而扩大，40以上即开始发生退变，成人半月板体部撕裂不能修复。如本例年龄大于40岁。其次，半月板囊肿的实质为半月板内的囊性改变，好发于男性青壮男（如本例），其形成原因之一为年龄增长发生的退行性改变致局部坏死和黏液样退变，系自身改变。囊肿的存在损害了半月板的活动性，增加了半月板撕裂的机会，可在轻微外力作用下发生破裂。本例患者MRI显示多发结节状囊性信号影，符合半月板多发囊肿改变，可因自身退行性改变所致。 再次，半月板囊肿主要症状为关节疼痛、肿胀，若囊肿进入半月板并伴有撕裂时，可行手术切除。本例患者损伤后的临床表现亦可用多发半月板囊肿合理解释。 （2）如上所述，本例患者右膝半月板存在Ⅱ°退行性改变。11月13日MRI显示右膝外侧半月板前后角、体部见线状高信号影，部分与关节囊相连，符合Ⅱ°退行性改变。12月2日D医院行右膝X线示诸关节面增生硬化，髁间嵴变尖，髌骨近股骨面骨质增生。均显示患者右膝关节诸骨均存在明显退行性改变，提示其与右侧半月板Ⅱ°退行性改变相一致。 综上认为，患者右侧半月板客观上存在较为明显的自身退行性改变。2、根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3条“伤病关系处理原则”之规定，损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。 损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。本例患者“损伤”部位存在自身病变（较为明显的退行性改变），即便其存在外力所致的半月板Ⅲ°撕裂，在伤情鉴定时，应结合案情（主要系指右膝关节所受外力大小），依据“医学科学原理”对于患者损害后果（半月板混合撕裂）的形成做伤病关系分析，并依据上述“伤病关系理论”载明于鉴定书。 3、11月30日手术记录所见右侧副韧带马尾样撕裂不宜援引“侧副韧带断裂”之标准予以评定，因为“撕裂”并不等同于“断裂”，二者存在本质区别。综上所述，患者SS右膝损伤五日内（11月12日-11月16日）尚无确切证据表明其存在右侧半月板Ⅲ°撕裂及右侧副韧带断裂的损害后果；出院一周后再次就诊所见的右侧半月板混合撕裂及右侧副韧带马尾样撕裂与11月12日受伤之间难以建立确切的因果关系；假使11月30日手术所见患者右侧半月板混合撕裂、右侧副韧带马尾样撕裂与11月12日被殴打之间存在因果关系（且需直接因果关系方可），在伤情评定前，应行伤病关系分析后作出“宜”或者“不宜”行损伤程度评定的结论。故此认为，送检的A鉴定中心鉴定书所记载的右膝部损伤构成“轻伤一级”的鉴定意见缺乏客观、科学性。 |
